紅細胞分布寬度與急診PCI的急性冠脈綜合征患者病變程度及預(yù)后的關(guān)系

張利峰 王獻忠 朱國英 申子路 楊淑英

臨床研究

紅細胞分布寬度與急診PCI的急性冠脈綜合征患者病變程度及預(yù)后的關(guān)系

張利峰 王獻忠 朱國英 申子路 楊淑英

目的 探討紅細胞分布寬度（RDW）增高與急性冠脈綜合征（ACS）患者病變程度和行急診PCI術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系，以及與心血管疾病發(fā)展的相關(guān)機制。方法 收集臨床診斷為ACS入院并行急診PCI的患者資料106例，根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果，采用Gensini評分對每位患者冠脈病變程度進行定量分析，分別比較各亞組間RDW水平，探討RDW與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性。隨訪所有患者至發(fā)生心血管不良事件止（MACE）。將患者分成MACE組和無MACE組，并進行單因素分析，得出有統(tǒng)計學意義的危險因子進行多因素回歸分析。根據(jù)入院24 h首次紅細胞分布寬度中位數(shù)檢測結(jié)果，將患者分為低RDW和高RDW組，并觀察其隨訪期內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生有無差別。結(jié)果 分析顯示，RDW與Gensini評分呈正相關(guān)，是早期預(yù)測冠心病病變程度的預(yù)測因子。與低RDW組相比，高RDW組患者年齡較大（66.97歲比58.90歲）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）減低（337.70 g/L比345.02 g/L）、LVEF偏低（0.44比0.57）、WBC明顯增加（11.23×10E9/L比9.60×10E9/L）、hs-CRP明顯升高（9.94 mg/L比6.65 mg/L）。高RDW組隨訪期間心力衰竭（25比2）、再次心梗（5比1）、心源性死亡（2比0）、MACE總數(shù)（35比5）均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 RDW與急性冠脈綜合征患者冠脈病變嚴重程度密切相關(guān)。RDW值對急診PCI的ACS患者預(yù)后有預(yù)測價值。高水平RDW值的ACS患者行急診PCI主要心血管不良事件發(fā)生率高，預(yù)后較差。炎癥反應(yīng)是高RDW水平的ACS患者行急診PCI預(yù)后不良的可能機制。

紅細胞分布寬度； Gensini評分； 預(yù)后； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 炎癥

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴重類型。許多研究表明[1]，免疫與炎癥在ACS的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。炎癥細胞導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊纖維基質(zhì)降解，使細胞凋亡，同時分泌細胞因子，抑制平滑肌細胞增殖和膠原產(chǎn)生，導(dǎo)致斑塊破裂，脂質(zhì)核心釋放，引發(fā)急性心血管事件，而在這一過程中常伴隨著C-反應(yīng)蛋白等炎性標記物表達升高。細胞分布寬度（RDW）是反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，是用紅細胞直方圖分布的寬度與其高度的比值來衡量紅細胞體積離散程度的指標，屬于全血成分計數(shù)的一個組成部分。近年來RDW在心血管疾病中的應(yīng)用日益得到重視，多項國內(nèi)外研究表明其為影響冠心病發(fā)生及預(yù)后的獨立危險因素或預(yù)測因子。

雖然RDW已被多項研究證實與心血管疾病不良預(yù)后相關(guān)，但RDW增高對冠心病冠脈病變程度是否有影響，尚不明確。本研究以106例行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）檢查的患者為研究對象，以Gensini評分[2]作為冠脈病變嚴重程度的定量指標，回顧性分析RDW水平與冠狀動脈病變程度的關(guān)系。2007年北美Charm研究[3]（坎地沙坦治療心力衰竭減少發(fā)病率和死亡率的評價）結(jié)果顯示，RDW增大與心血管事件的發(fā)生率和死亡率存在明顯的正相關(guān)，認為高RDW可能是心血管事件的預(yù)測因素之一。但目前國內(nèi)尚沒有關(guān)于RDW與行急診PCI的ACS患者預(yù)后關(guān)系的報道。本研究旨在探討兩者之間的關(guān)系，且通過分析RDW與C-反應(yīng)蛋白等炎性標記物之間的相關(guān)性，討論RDW影響其預(yù)后的可能機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年3月至2012年7月入住邯鄲市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科且臨床確診為急性冠狀動脈綜合征（ACS）并于導(dǎo)管室行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者106例（男性60例、女性46例），其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）61例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）31例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）14例。

1.2 入選標準和排除標準

1.2.1 ACS的診斷標準 臨床確診為急性心肌梗死（AMI）[4]：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清學標志物的動態(tài)變化，心肌壞死的血清心肌標記物肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶作為診斷標準至少應(yīng)是正常上限值2倍。上述3項中至少具有2項。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）[5]：①臨床表現(xiàn)為靜息型心絞痛，新近（＜1個月）發(fā)生的初步型心絞痛，惡化性勞力型心絞痛，變異型心絞痛也屬于UA的一種；②心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV或上抬≥0.1 mV和（或）T波倒置≥0.2 mV。

急診PCI：嚴格按照2010年美國心臟學院/美國心臟病協(xié)會PCI指南對存在急診PCI指征的ACS患者施行急診PCI。

1.2.2 排除標準 有下列情況之一者則不能進入該研究：⑴不滿足上述條件者；⑵臨床資料不足者；⑶慢性阻塞性肺疾病者；⑷嚴重肝腎功能不全及血液透析者；⑸惡性腫瘤、化療、放療者；⑹器官移植者；⑺胃腸出血，既往有貧血病史及近1個月有輸血者；⑻近1個月有嚴重感染者；⑼入院前3個月內(nèi)做大手術(shù)者；⑽有慢性心力衰竭病史者；⑾陳舊性心肌梗死者；⑿急性感染性疾病和感染性心內(nèi)膜炎；⒀自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 患者臨床資料的記錄

1.3.1.1 一般情況及相關(guān)病史的詢問 患者的一般情況包括性別、年齡、心率、血壓等；相關(guān)病史包括高血壓、2型糖尿病、腦卒中、高脂血癥、吸煙等。

1.3.1.2 高血壓 采用美國 JNC-Ⅶ指南標準[6]，定義為連續(xù)3次在靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或有明確高血壓史。

1.3.1.3 2型糖尿病 采用美國糖尿病協(xié)會標準[7]，定義為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明確2型糖尿病病史。

1.3.1.4 高脂血癥 高脂血癥定義[8]為總膽固醇（TC）＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白（LDL）＞3.37 mmol/L或高密度脂蛋白（HDL）＜1.04 mmol/L或甘油三酯（TG）＞1.7 mmol/L，或有高脂血癥史正在接受調(diào)脂藥物治療。

1.3.1.5 吸煙 吸煙定義為每天吸煙1支以上，且持續(xù)吸煙1年以上。

1.3.2 觀察指標

1.3.2.1 實驗室指標 患者入院后第二天晨起采集空腹血標本，采用日本產(chǎn)Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀測定血常規(guī)中各指標，包括血細胞分析（RDW、WBC、HB等）、生化全套（肝腎功能、hs-CRP）、血脂分析（TC、TG、HDL-C、LDL-C）等常規(guī)檢測指標，并送至我院檢驗中心統(tǒng)一應(yīng)用標準方法測量。

1.3.2.2 輔助檢查資料 ①心電圖：患者入院后即行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時可加做18導(dǎo)聯(lián)，并由此粗略判斷ACS的具體類型。②左心室射血分數(shù)（LVEF）：入院24 h內(nèi)由超聲心動圖室工作3年以上的醫(yī)生進行檢查，EF值測定應(yīng)用M型法與單平面法相結(jié)合，并根據(jù)患者情況必要時復(fù)查。

1.3.2.3 Gensini評分 根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果（受累血管、血管病變數(shù)、冠狀動脈閉塞病變數(shù)目及冠脈彌漫病變數(shù)目）進行Gensini評分。所入選患者Gensini評分四分法，分為 4組（Ⅰ組評分為0～20分，Ⅱ組為20～44分，Ⅲ組為44～80分，Ⅳ組為＞80分）。見表1。

表1 Gensini評分方法

1.3.2.4 預(yù)后指標 主要心臟不良事件（MACE）：心源性死亡、再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭。通過門診預(yù)約、病歷記錄或電話對每位患者進行隨訪，隨訪至2013年7月31日或至發(fā)生MACE為止。

1.3.2.5 病例分組 根據(jù)RDW值中位數(shù)12.9%進行分組，RDW≥12.9%為高RDW組，RDW＜12.9%為低RDW組；根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生MACE分為兩組，MACE組（40例），無MACE組（66例）。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。涉及計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，相關(guān)分析采用兩因素Spearson相關(guān)分析。RDW與冠狀動脈病變程度評分相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，對有統(tǒng)計學意義的相關(guān)系數(shù)應(yīng)用多因素線性回歸篩選影響RDW的因子，應(yīng)用Logistic回歸分析評價預(yù)測終點事件的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RDW水平與冠狀動脈病變狹窄程度的關(guān)系Gensini評分Ⅰ～Ⅳ組RDW水平分別為（25.69± 14.59）%、（29.43±15.83）%、（31.38±16.02）%、（35.09± 16.54）%，呈明顯上升趨勢，通過單因素方差分析比較，差異有統(tǒng)計學意義，見圖1。直線相關(guān)分析顯示，RDW與Gensini評分呈正相關(guān)，隨著RDW水平的升高，Gensini評分呈增高趨勢，相關(guān)系數(shù)為0.207（P＜0.01）。

圖1 Gensini評分各組RDW比較

2.2 RDW＜12.9%和RDW≥12.9%兩組臨床基本資料及主要實驗室指標比較 對兩組患者的臨床基本資料及主要實驗室指標進行比較，結(jié)果顯示，與低RDW組相比，高RDW組患者年齡較大、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）減低、LVEF偏低、WBC明顯增加、hs-CRP明顯升高，見表2、3。

2.3 RDW＜12.9%和RDW≥12.9%兩組患者MACE發(fā)生情況比較 與低RDW組相比，高RDW組隨訪期間心力衰竭（25比2）、再次心梗（5比1）、心源性死亡（2比0）、MACE總數(shù)（35比5）均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義。但再發(fā)心絞痛（3比2，P＞0.05）發(fā)生情況兩組比較未見統(tǒng)計學差異。見表4。

2.4 入選患者隨訪期間發(fā)生MACE的單因素及多因素Logistic回歸分析 將性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等因子作為入選變量，以有無發(fā)生MACE為因變量，首先進行單因素分析，將單因素分析后有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，再進行多因素Logistic回歸分析，所得有統(tǒng)計學意義的結(jié)果可以作為預(yù)測患者發(fā)生MACE的獨立危險因素。其中年齡、MCHC、LVEF、hs-CRP、RDW、WBC可作為預(yù)測發(fā)生MACE的獨立危險因素。見表5、6。

3 討論

自Ross[9]提出“AS是一種炎癥性疾病”后，越來越多的研究提示AS是一個血管受損傷后的炎癥反應(yīng)過程，AS的炎癥學說被普遍接受。冠狀動脈造影作為冠心病診斷的“金標準”，可以更加準確地評估冠脈病變程度，為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供了可靠依據(jù)。血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）也可準確地了解斑塊的性質(zhì)，對冠狀動脈病變進行綜合評估。但血管造影和血管內(nèi)超聲均為有創(chuàng)性檢查，且費用較高，不利于在基層廣泛開展。

表2 兩組患者臨床基本資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者臨床基本資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） 高血壓 糖尿病 腦卒中 高脂血癥 吸煙 心率（次/min）RDW≥12.9% 73 61（80.29） 64±13 62（62.5） 15（16.83） 24（11.54） 15（7.21） 67（51.44） 79±17 RDW<12.9% 33 50（89.29） 60±12 42（54.76） 11（24.40） 9（5.36） 14（8.33） 61（60.12） 78±17 P值 0.065 <0.05 0.158 0.091 0.055 0.833 0.115 0.501

表3 兩組患者主要實驗室指標比較（±s）

表3 兩組患者主要實驗室指標比較（±s）

注：RBC：紅細胞總數(shù)；Hb：血紅蛋白；Hct：紅細胞壓積；MCV：平均紅細胞容積；MCH：平均紅細胞血紅蛋白量；MCHC：平均紅細胞血紅蛋白濃度；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；LVEF：射血分數(shù)；WBC：白細胞總數(shù)；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白

組別 RBC（×10E12/L） Hb（g/L） Hct MCV（fl） MCH（pg） MCHC（g/L） 血肌酐（μmol/L）RDW≥12.9% 4.42±0.49 135.20±16.07 0.40±00.048 90.51±4.72 33.26±26.88 338.53±13.50 88.25±21.40 RDW<12.9% 4.44±0.52 137.92±16.71 0.400±0.051 89.84±5.24 31.07±1.57 346.70±14.10 88.44±38.18 P值 0.616 0.111 0.987 0.203 0.294 <0.01 0.015組別 TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L） LVEF（%） WBC（×10E9/L） hs-CRP（mg/L）RDW≥12.9% 4.56±1.24 1.50±0.98 1.13±0.28 2.89±1.06 0.49±0.13 11.06±3.26 8.56±5.23 RDW<12.9% 4.30±0.83 1.58±1.08 2.89±1.06 2.84±0.73 0.55±0.12 9.21±2.59 7.15±5.04 P值 0.056 0.477 0.053 0.579 <0.01 <0.01 <0.01

表4 兩組患者MACE發(fā)生情況的比較［例數(shù)及百分率（%）］

表5 發(fā)生MACE的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表5 發(fā)生MACE的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：MCHC平均紅細胞血紅蛋白濃度；LVEF射血分數(shù)；WBC白細胞總數(shù)；hs-CRP高敏C反應(yīng)蛋白；RDW紅細胞分布寬度

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） 高血壓 糖尿病 高脂血癥 吸煙有MACE組 40 120（82.19） 66.97±11.34 96（65.75） 32（21.92） 6（4.11） 71（48.63）無MACE組 66 197（85.65） 58.90±11.85 126（54.78） 44（19.13） 23（10.00） 137（59.57）P值 0.451 <0.01 0.050 0.621 0.059 0.050組別 飲酒 MCHC（g/L） WBC（×10E9/L） LVEF（%） hs-CRP（mg/L） 血肌酐（μmol/L） RDW（%）有MACE組 22（15.07） 337.70±13.16 11.23±3.45 0.44±0.13 9.94±5.01 97.85±53.25 13.46±0.78無MACE組 39（16.96） 345.02±14.37 9.60±2.67 0.57±0.11 6.65±4.89 82.30±55.22 12.65±0.71 P值0.734 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表6 發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

Gensini評分是評判冠脈病變嚴重程度的定量指標[10]，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，不同血管病變部位和狹窄程度分別乘以相應(yīng)權(quán)重系數(shù)，每例患者的總評分為所有病變評分的總和。因此，Gensini評分不僅對血管狹窄程度進行定量，也能間接反映病變血管供應(yīng)心肌區(qū)域的功能。本研究發(fā)現(xiàn)，RDW與冠心病Gensini評分密切相關(guān)。隨著冠脈病變的加重，RDW逐漸增高，Gensini評分Ⅰ～Ⅳ組RDW水平分別為（25.69±14.59）%、（29.43±15.83）%、（31.38± 16.02）%和（35.09±16.54）%，呈明顯上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義。兩者相關(guān)性分析顯示，RDW與Gensini評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.207（P<0.01），可能是早期預(yù)測冠心病病變程度的預(yù)測因子。

紅細胞分布寬度是血常規(guī)中的一個常見指標。2007年北美的研究[3]提出RDW是機體炎癥水平的標志物，RDW增大與冠心病及非冠心病患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率呈正相關(guān)，認為高RDW可能是心血管事件的預(yù)測因子[11-14]。本研究中對RDW＜12.9%和RDW≥12.9%組MACE發(fā)生情況進行比較，結(jié)果顯示，與低RDW組相比，高RDW組隨訪期間心力衰竭（25比2）、再次心梗（5比1）、心源性死亡（2比0）、MACE總數(shù)（35比5）均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義。因此我們認為，RDW值對行急診PCI的ACS患者的預(yù)后有預(yù)測價值，高水平RDW值的ACS患者行急診PCI主要心血管不良事件發(fā)生率高，預(yù)后較差。

本研究發(fā)現(xiàn)，RDW與hs-CRP、WBC等炎癥指標呈直線正相關(guān)，且經(jīng)多因素線性回歸分析控制了其他因素后，hs-CRP、WBC與RDW呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學意義，因此RDW是行急診PCI的ACS患者發(fā)生MACE的危險因子。如上所述，在臨床中，我們有望將RDW值作為對行急診PCI的ACS患者進行危險分層和評估預(yù)后的指標之一。此外，RDW檢測是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的檢驗指標之一，作為患者入院的常規(guī)檢查項目，技術(shù)上比較成熟，且不增加額外費用，易于在各級醫(yī)院開展，為疾病的診斷及治療提供更準確的判斷，有利于更好地、有重點地觀察高?；颊撸哂辛己玫膽?yīng)用前景。

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The relationship between red blood cell distribution width and ACS extent of lesions and prognosis in patients undergoing emergency PCI

ZHANG Li-feng＊，WANG Xian-zhong，ZHU Guo-ying，et al.＊The Cardiology of the First Hospital of Handan in Hebei Province，Handan 056000，China

Objective To discussion the relationship between the increased of RDW（red blood cell distribution width）with the severity of the patient and the emergency line ACS patients after PCI prognosis，and to investigate the possible mechanisms of cardiovascular disease and the increased of RDW.Methods106 cases that clinical diagnosis of ACS patients admitted to hospital and underwent emergency PCI were enrolled.According to the results of coronary angiography and quantitative Gensini score of coronary lesion of each patient，the different subgroups levels of RDW and the relationship between RDW and the degree of the coronary artery lesions were compared.Adverse cardiovascular events were followed and divided patients into MACE and MACE group.The risk factors were analyzed by multiple factors regression analysis.The patients were divided into low RDW and high RDW group according to the median hospital 24 hours of red blood cell distribution width，and the occurrence of cardiovascular adverse events were observed during follow-up period.ResultsRDW was positively correlated with Gensini score，it was an early predictor of coronary lesions；the results show that compared with low RDW group，the most older patients was in high RDW group（66.97 vs 58.90），the average red blood cell hemoglobin concentration（MCHC）reduced（337.70 vs 345.02），LVEF was low（0.44 vs 0.57），but the WBC and the hs-CRP increased significantly（11.23 vs 9.60），（9.94 vs 6.65）.The heart failure（25 vs 2），reinfarction（5 vs 1），cardiac death（2 vs 0），the total number of MACE（35 vs 5），which in high RDW group，were significantly increased. The difference was statistically significant.ConclusionRDW closely associated with acute coronary syndromecoronary disease severity.The RDW values of emergency PCI value can be used to predict the prognosis of patients with ACS.High levels of RDW values in ACS patients underwent emergency PCI has high incidence of major adverse cardiovascular events and poor prognosis.The inflammatory response is possible mechanisms of poor prognosis in ACS patients underwent emergency PCI with high levels of RDW.

Red blood cell distribution width； Gensini score； The prognosis； PCI； Inflammation

056000 河北省邯鄲市，邯鄲市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（張利峰、王獻忠、朱國英、申子路）；永年縣中醫(yī)院內(nèi)科（楊淑英）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.021

R543.3

A

1672-5301（2016）01-0078-05

2015-07-23）