探討新時期醫(yī)院病案管理的方法與改進

鐘菊珍　袁虹　郭玉花等

[摘要]目的 探討新時期醫(yī)院病案管理的方法與改進，為臨床研究提供參考。方法 選取2013年1月～2015年12月期間我院收回的60 974份的病案，對其實施標準化操作規(guī)程，比較實施前后病案回收率、病案歸檔率、病案完好率、病案事故發(fā)生率的差異性。結(jié)果 標準化操作規(guī)程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率為87.3%，病案完好率為89.7%，事故發(fā)生率為2.1%。標準化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100.0%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；標準化操作規(guī)程在病案實施后理論考核合格率、技術(shù)考核合格率、日?？冃Э己撕细衤示黠@高于標準化操作規(guī)程管理前，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實施前300例患者和醫(yī)務(wù)人員的總滿意度為65.00%，實施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對病案實施標準化操作規(guī)程后，能夠顯著提高病案的回收率、歸檔率、完好率，明顯減低病案事故發(fā)生率，提高了患者和醫(yī)務(wù)人員的總滿意度，值得在病案管理中實施。

[關(guān)鍵詞]新時期醫(yī)院；病案；病案事故發(fā)生率

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-189-04

病案是記錄患者的詳細信息，如疾病的發(fā)生、治療過程以及診斷等，其不僅反映醫(yī)療水平和管理水平，同時也是臨床科研與教學(xué)的重要資源，更是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。在當前醫(yī)院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，該工作可以對醫(yī)院的工作質(zhì)量進行評估，同時可以為相關(guān)部門提供重要依據(jù)。隨著病案數(shù)量的快速增長以及由于病案質(zhì)量管理要求越來越高，病案遺失、缺損的發(fā)生率都要降為零，否側(cè)造成不良事故的發(fā)生，嚴重影響了患者疾病的治療，威脅到患者疾病的預(yù)后。因此，加強病案的管理，具有重要的臨床意義。本文的目的是探討標準化操作規(guī)程在管理病案中的影響，為臨床研究提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年12月期間我院收回的60 974份的病案。其中來自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，內(nèi)科8373份，婦產(chǎn)科4826份，兒科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔頜面外科48份。對我院15名標準化操作規(guī)程管理者進行職能考核合格率調(diào)查，其中男3名，女12名，年齡26～55歲。并對300例患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度進行調(diào)查，其中男186例，女114例，年齡22～68歲，患者220例，醫(yī)務(wù)人員80例。

1.2方法

1.2.1加大病案管理的重視力度 首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加大重視力度，并將其提到議事日程，與此同時，加大宣傳力度，讓病案管理人員認識其重要性，質(zhì)控人員制定病案書寫的規(guī)范模板張貼各個科室，加深認識。近年來，病案管理工作被納入到管理人員的晉升條件之一，因此，管理人員要深知病案管理的重要性，并給予真正的支持，這樣一來，病案質(zhì)量會得到明顯的提高，從而提高病案管理水平。

1.2.2建立完善的病案管理體系 要想滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展需求，與時俱進，建立完善的病案管理體系是勢在必行的。因此，我院要根據(jù)自身的發(fā)展需要以及實際情況制定科學(xué)有效的病案管理體系，同時讓各個科室明確其工作職責(zé)，并進行統(tǒng)一規(guī)劃，資源共享讓其步入發(fā)展軌道，更好為醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理服務(wù)。此外，在實施管理體系過程中，需加大監(jiān)督力度，并定期檢查，同時建立評價制度。除此之外，對出院病案進行嚴格規(guī)定，對遲交者給予處罰。選擇定期舉辦病案書寫競賽等方式挑選優(yōu)秀病案，這樣一來，不僅提高工作積極性，同時病歷的質(zhì)量也會得到明顯的提高，進而提高整體管理水平。

1.2.3提高病案管理人員整體素質(zhì) 醫(yī)院病案管理除了配備先進的設(shè)施，優(yōu)秀人才也是必不可少的。長期以來，由于病案管理部分工作人員是從護理等專業(yè)崗位來的，有部分工作人員是從大學(xué)校門出來工作時間短，實際工作經(jīng)驗不夠，就當前醫(yī)院的發(fā)展而言，病案管理人員必須具備專業(yè)知識以及管理知識，并定期參加我院組織的學(xué)術(shù)講座以及培訓(xùn)，并將所學(xué)內(nèi)容詳細記錄，加深認識。其次，利用業(yè)余時間與相關(guān)人士進行交流與探討，主動學(xué)習(xí)，這樣一來，不僅提高專業(yè)知識，業(yè)務(wù)能力也會得到明顯的提高。此外，病案管理人員要加強基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)和書寫質(zhì)量，并按照其要求進行規(guī)范書寫，這樣一來，不僅提高語言表達能力，病案利用率也會得到明顯的提高。最后，建立一支專業(yè)團隊，培養(yǎng)其綜合素質(zhì)，如：醫(yī)學(xué)知識、管理知識、法律知識以及計算機知識等，其后進行定期培訓(xùn)和進修，豐富專業(yè)知識，為病案管理奠定良好基礎(chǔ)。

1.2.4利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù) 首先，醫(yī)院加大設(shè)備儀器的投資，同時引進領(lǐng)先的管理手段，利用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，改善傳統(tǒng)的病案管理工作，并在此基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新。除此之外，建立病案信息檢索、采集以及儲存等系統(tǒng)，這樣一來，不僅提供了便利，同時使人力和物力的成本大大減少，進而促進醫(yī)院的未來發(fā)展。

1.2.5標準化操作規(guī)程 對60 974份的病案進行標準化操作規(guī)程管理。具體內(nèi)容如下：（1）正確輸入病案首頁：病案資料的首頁內(nèi)容由人工管理向網(wǎng)絡(luò)化管理轉(zhuǎn)變，準確記錄患者的患病狀況、醫(yī)療費用等基本信息；（2）病案的檢索：建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜索病例信息的有效性、準確性；（3）及時對出院診斷疾病進行國際疾病分類：病案編碼人員及時錄入患者相應(yīng)的病案號，能夠方便地提取患者的基本信息。

1.3觀察指標

分析60 974份的病案在實施標準化操作規(guī)程前后的病案回收率、病案歸檔率、病案完好率以及病案事故發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術(shù)考核、理論考核以及日?？冃Э己?，每項100分，60分及以上為合格，比較實施前后的指標的差異性。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗或Flash確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1標準化操作規(guī)程在病案實施前后的管理效果比較

標準化操作規(guī)程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發(fā)生率為2.1%，標準化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100.0%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2標準化操作規(guī)程管理前后管理者職能考核合格率比較

標準化操作規(guī)程在病案實施后理論考核合格率、技術(shù)考核合格率、日?？冃Э己撕细衤示黠@高于標準化操作規(guī)程管理前，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3標準化管理前后患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度比較

實施前300例患者和醫(yī)務(wù)人員的總滿意度為65.00%，實施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

病案作為醫(yī)院的重要信息資源，其管理是一項系統(tǒng)、復(fù)雜的綜合性工作。加強病案的正確管理，對于提高醫(yī)院管理水平，實現(xiàn)遠程醫(yī)療、挖掘病案資料的應(yīng)用價值、適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)有著極其重要的作用和意義。傳統(tǒng)醫(yī)院病案管理存在的問題：（1）病案管理重視程度還不夠：就當前醫(yī)院管理現(xiàn)狀來看，缺乏對病案管理的深刻認識，甚至有些管理者不能認識到該工作的重要性，然而，這一現(xiàn)象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是數(shù)字化管理，造成工作時經(jīng)常死機。當前的病案庫房空間有限，還是傳統(tǒng)的鐵架放病歷，在一定程度上對病歷的長期保管設(shè)施老化存有著不利的影響，進而阻礙其發(fā)展。除此之外，多數(shù)醫(yī)院管理者缺乏對病案的重視，不能充分的開發(fā)病案所提供的信息，使其不能得到充分的發(fā)揮，利用率較低。（2）病案管理制度不夠完善：就當前醫(yī)院病案管理制度而言，缺乏完善的制度體系，統(tǒng)一管理模式也尚未建立，在一定程度上為病案管理人員增加了難度。與此同時，病案管理人員不能明確其職責(zé)，最終不能調(diào)動工作人員的積極性。除此之外，病案管理仍使用傳統(tǒng)的管理模式，得不到創(chuàng)新，加之未建立科學(xué)有效的管理模式，使其不能滿足新形勢下醫(yī)院的發(fā)展需求。（3）缺乏病案意識：就目前的醫(yī)務(wù)工作人員來說，病案書寫不規(guī)范、質(zhì)量較差，書寫內(nèi)容不詳細，不具有真實性，就電子病歷而言，粘貼現(xiàn)象較為普遍。然而，當患者出院后，住院醫(yī)師不能及時做好出院記錄，不能及時的將病案進行歸檔。此外，病案保密工作不嚴謹，由于病案記錄患者的詳細信息和隱私，一旦沒有妥善保管，信息將外泄出去，在一定程度上對患者有著不利的影響。（4）管理工作人員水平有待提高：就目前醫(yī)院的現(xiàn)狀而言，病案管理人員要繼續(xù)教育，每周要進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和英語水平，部分管理人員缺乏專業(yè)知識，在一定程度上嚴重影響業(yè)務(wù)水平的提高。近年來，醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，病案管理工作量逐漸增加，與此同時對管理人員的要求也越來越高。為了提高醫(yī)療工作效率、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，對病案實施標準化程序管理是十分必要的。對60 794份病例實施了我院獨特的標準化操作規(guī)程，即將電子信息技術(shù)運用于病案的管理中。在傳統(tǒng)的病案管理中，往往都是采用手工錄入、編目、打表的，這不僅降低了工作效率，還不能保證信息的準確度，經(jīng)常會出現(xiàn)遺漏、錯誤、模糊等現(xiàn)象。對病案的首頁信息通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輸入電腦，可避免這些現(xiàn)象的發(fā)生。建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜素病例信息的有效性、準確性。本研究中結(jié)果顯示標準化操作規(guī)程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，事故發(fā)生率為2.1%。標準化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；標準化操作規(guī)程在病案實施后理論考核合格率、技術(shù)考核合格率、日常績效考核合格率均明顯高于標準化操作規(guī)程管理前，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實施前300例患者和醫(yī)務(wù)人員的總滿意度為65.00%，實施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。通過對我院病案實施標準化操作規(guī)程，較傳統(tǒng)病案管理顯著提高了病案的回收率、歸檔率、完好率，明顯減低了病案事故發(fā)生率。

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療管理水平的不斷提高，使病案管理進入現(xiàn)代化信息時代。因此，病案管理應(yīng)趨于多元化發(fā)展，如：特殊病歷以及教學(xué)病歷需分類規(guī)劃，并將其進行分類保存。其次，實行開發(fā)式管理，更新服務(wù)理念。最后，建立專業(yè)化隊伍，改變傳統(tǒng)管理模式，并培養(yǎng)出病案管理的專業(yè)人士，為醫(yī)院未來發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。眾所周知，病案是臨床科研以及教學(xué)的重要資源，同時也是臨床疾病治療和護理的重要依據(jù)。因此，為了滿足新形勢下醫(yī)院發(fā)展需求，創(chuàng)新病案管理是勢在必行的，與此同時，建立專業(yè)化團隊也是尤為重要的。所以，提高病案管理水平和管理人員的整體素質(zhì)，對提高病案質(zhì)量有著重要的意義。

綜上所述，對病案實施標準化操作規(guī)程后，能夠顯著提高病案的回收率、歸檔率、完好率，明顯減低病案事故發(fā)生率，值得在病案管理中推廣應(yīng)用。