肝移植受者的失眠狀況及其影響因素分析

林曉鴻，臧運金，王　璐，張　靜，尚雅彬，劉紅霞

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肝移植受者的失眠狀況及其影響因素分析

林曉鴻，臧運金，王璐，張靜，尚雅彬，劉紅霞

[目的]探索肝移植受者術后失眠狀況及其影響因素。[方法]使用阿森斯失眠量表(AIS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表、領悟社會支持量表測量233例門診肝移植受者的失眠狀況、焦慮及抑郁程度和社會支持程度，并對一般資料進行單因素和多因素Logistic回歸分析。[結果]肝移植受者AIS得分為(5.82±4.22)分，83例病人AIS得分>6分，失眠發(fā)生率為35.6%。單因素Logistic回歸分析顯示：性別、體重指數(shù)、經(jīng)濟負擔、并發(fā)癥、排異反應、天門冬酸氨基轉移酶、焦慮、抑郁、領悟社會支持與失眠有關。多因素Logistic回歸分析顯示：排異反應、抑郁、領悟社會支持3個變量進入回歸方程(P<0.05)。[結論]術后發(fā)生排異反應和情感障礙的肝移植受者更容易出現(xiàn)失眠，擁有較高社會支持的受者發(fā)生失眠的風險較低，醫(yī)務人員應重點關注發(fā)生排異反應、情感障礙、社會支持較低的肝移植受者的睡眠情況。

肝移植；失眠；影響因素；分析

失眠是指病人對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿足并影響其日間社會功能的一種主觀體驗[1]。失眠會降低人體的免疫力和抵抗力，影響兒童的身體發(fā)育及術后病人的組織愈合，并加重機體原有疾病或誘發(fā)其他疾病，威脅人體健康[2]。肝移植術后，由于原發(fā)終末期肝病及術后長期服用免疫抑制劑的原因，肝移植受者往往存在較多令人不適的癥狀，失眠是其中常見的癥狀之一[3-4]。國外研究顯示，各種睡眠問題會降低肝移植受者的術后生活質量[5]。國內關于肝移植受者睡眠質量的研究不多，僅對肝移植受者術前、ICU期間及術

后短期內的睡眠狀況進行了調查[6-8]，忽略了肝移植病人較長時間的睡眠狀況。本研究對肝移植術后3個月以上的肝移植受者失眠狀況進行調查，并分析影響睡眠的因素，以期為肝移植隨訪門診醫(yī)務人員對病人進行評估和干預提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究采用方便取樣的方法，選取2015年4月—6月在首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝移植隨訪門診就診的肝移植術后病人為研究對象。納入標準：①肝移植術后3個月以上且移植肝有功能；②年齡大于18歲；③具有一定的書寫能力和語言溝通能力；④自愿參與本研究。排除標準：①多個器官移植的病人；②有嚴重精神疾患的病人。

1.2方法

1.2.1測量工具

1.2.1.1一般情況調查表包括病人的社會人口學資料：年齡、性別、身高、體重、工作狀態(tài)、教育水平、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、家庭經(jīng)濟收入、經(jīng)濟負擔以及與疾病或治療相關的資料：手術日期、器官來源、術后并發(fā)癥、排異反應、最近一次肝功能檢查結果[包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素]。

1.2.1.2阿森斯失眠量表(AIS)本研究使用阿森斯失眠量表測量肝移植受者的失眠情況。該量表由美國俄亥俄州立大學醫(yī)學院設計，用于評定病人自身在過去1個月內的睡眠質量，具有良好的內部一致性(Cronbach’s α=0.89)[9]。該量表共有8個條目，分別測量病人的入睡時間、夜間蘇醒、比期望時間早醒、總睡眠時間、總睡眠質量、白天情緒、白天身體功能和白天思睡情況，每個條目按0分～3分4級計分法，0分表示沒問題、足夠、滿意、無思睡，3分表示嚴重影響、嚴重不足、嚴重不滿、嚴重思睡，總分范圍0分～24分，總分小于4分為無睡眠障礙，4分～6分為可疑失眠，6分以上為失眠，得分越高，表示睡眠質量越差。本研究中此量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.883。

1.2.1.3醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)本研究使用醫(yī)院焦慮抑郁量表測量肝移植受者的術后焦慮、抑郁情況。該量表由Zigmond等[10]于1983年編制，共有14個條目，其中7個條目評定焦慮，另7個條目評定抑郁，采用0分～3分4級計分法，焦慮、抑郁分量表各自得分范圍為0分～21分，得分越高表示焦慮或抑郁表現(xiàn)越嚴重，焦慮、抑郁分量表得分≥8分作為評定焦慮或抑郁的臨界值[11]。國內學者鄭磊磊等[12]對中文版醫(yī)院焦慮抑郁量表的信效度進行了測量(Cronbach’s α在0.762～0.787)。本研究中此量表的焦慮、抑郁分量表及總量表的Cronbach’s α分別為0.820，0.769，0.880。

1.2.1.4領悟社會支持量表本研究使用領悟社會支持量表(PSSS)測量肝移植受者主觀感受到的來自不同社會支持源的支持程度。該量表由Zimet等[13]編制，共有12個條目，分為家庭支持、朋友支持、其他支持3個分量表，每個分量表有4個條目，每個條目采用1級～7級評分法，1分表示“極不同意”，7分表示“極同意”，所有條目得分的平均值為總分，每個分量表4個條目得分的平均值為各分量表得分，得分越高表示個體感受到的社會支持程度越高。該量表具有良好的信效度(Cronbach’s α=0.84～0.92)[14]。本研究中此量表的3個分量表及總量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.899，0.916，0.802，0.911。

1.2.2資料收集方法本研究在獲得學校和醫(yī)院倫理委員會審查同意后進行資料收集。在收集資料前先對調查員進行統(tǒng)一培訓，使其明確本研究的內容和方法，調查員為3名護理在讀研究生。正式調查時調查員首先對肝移植隨訪門診的肝移植受者進行初篩，對符合納入標準的調查對象解釋研究的內容和目的，調查對象同意參與本研究后發(fā)放問卷和知情同意書，現(xiàn)場指導其完成問卷填寫。問卷當場收回，回收時調查員檢查問卷填寫是否有遺漏或明顯錯誤，對有遺漏或明顯錯誤的問卷提醒調查對象及時補填或更正。本研究共發(fā)放問卷248份，回收有效問卷233份，有效回收率為94.0%。

1.2.3統(tǒng)計學方法將原始數(shù)據(jù)錄入Excel，然后導入SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計使用頻數(shù)、百分率、均值、標準差等指標。使用單因素和多因素Logistic回歸分析影響肝移植受者失眠狀況的因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1肝移植受者的臨床資料本研究共納入233例肝移植受者，其中男178例(76.4%)，女55例(23.6%)。年齡28歲～75歲(53.57歲±9.92歲)。86例(36.9%)病人目前在職，127例(54.5%)病人已退休，20例(8.6%)病人無業(yè)。教育水平：中學及以下51例(21.9%)，高中或中專58例(24.9%)，?？萍耙陨?24例(53.2%)。224例(96.1%)病人有配偶。醫(yī)療付費方式：公費或醫(yī)保226例(97.0%)，自費7例(3.0%)。家庭月收入：≤3 000元者54例(23.2%)，3 000元～6 000元93例(39.9%)，>6 000元86例(36.9%)。經(jīng)濟負擔：28例(12.0%)病人自覺無經(jīng)濟負擔，輕度經(jīng)濟負擔者55例(23.6%)，中度經(jīng)濟負擔者82例(35.2%)，重度經(jīng)濟負擔者68例(29.2%)。體重指數(shù)(BMI)：12例(5.2%)病人BMI<18.5 kg/m2，體重過低；111例(47.6%)BMI在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2，體重正常；110例(47.2%)BMI≥24.0 kg/m2，體重超重。230例(98.7%)屬于尸體器官移植。移植術后時間最短3.02個月，最長26.18年，平均為(5.08±3.79)年。111例(47.6%)病人術后至少發(fā)生一種并發(fā)癥；57例(24.5%)病人術后發(fā)生排異反應；37例(15.9%)、54例(23.2%)、69例(29.6%)病人ALT、AST、膽紅素檢測指標顯示異常。病人焦慮得分為(3.97±3.31)分，其中32例(13.7%)病人焦慮得分≥8分；抑郁得分為(3.52±3.23)分，36例(15.5%)病人抑郁得分≥8分。病人領悟社會支持得分為(5.56±1.02)分。

2.2肝移植受者的失眠狀況233例肝移植受者的失眠狀況得分見表1。80例(34.3%)病人AIS得分<4分，70例(30.0%)病人AIS得分4分～6分，83例(35.6%)病人AIS得分>6分。AIS量表8個方面的平均得分從高到低依次是比期望時間早醒、白天思睡、夜間蘇醒、總睡眠質量、入睡時間、總睡眠時間、白天身體功能、白天情緒。

表1　肝移植受者AIS得分

2.3失眠狀況的單因素Logistic回歸分析本研究采用單因素Logistic回歸分析篩選可能影響肝移植受者失眠狀況的因素，以是否發(fā)生失眠為應變量(是=1，否=0)，分別以年齡、性別、體重指數(shù)、經(jīng)濟負擔、器官來源、移植術后時間、并發(fā)癥、排異反應、ALT、AST、總膽紅素、焦慮、抑郁、領悟社會支持為自變量進行篩選。根據(jù)Logistic回歸對多分類自變量的要求，對體重指數(shù)和經(jīng)濟負擔兩個變量進行啞變量設置，如體重指數(shù)變量1中，BMI<18.5 kg/m2賦值=1，BMI≥24.0 kg/m2和BMI介于18.5 kg/m2～24.0 kg/m2賦值=0，體重指數(shù)變量2中，BMI≥24.0 kg/m2賦值為1，BMI<18.5 kg/m2和BMI介于18.5 kg/m2～24.0 kg/m2賦值為0。納入標準P<0.10。結果顯示性別、體重指數(shù)、經(jīng)濟負擔、并發(fā)癥、排異反應、AST、焦慮、抑郁、領悟社會支持影響肝移植受者的失眠狀況。見表2。

表2　肝移植受者失眠狀況的單因素Logistic回歸分析

2.4失眠狀況的多因素Logistic回歸分析將單因素Logistic回歸分析中P<0.10的變量(性別、體重指數(shù)、經(jīng)濟負擔、并發(fā)癥、排異反應、AST、焦慮、抑郁、領悟社會支持)作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，自變量篩選方法為“向前：LR”。結果顯示，排異反應、抑郁、領悟社會支持3個變量進入回歸方程，提示發(fā)生排異反應和抑郁是病人出現(xiàn)失眠的危險因素，較高的領悟社會支持是病人出現(xiàn)失眠的保護因素。見表3。

表3　肝移植受者失眠狀況的多因素Logistic回歸分析

3　討論

3.1肝移植受者失眠現(xiàn)狀本研究結果顯示：超過1/3的肝移植受者AIS得分在6分以上，失眠發(fā)生率為35.6%，另有30.0%的病人屬于可疑失眠，提示肝移植術后病人較容易出現(xiàn)失眠。這與國外研究結果相似[4]，國內賴莉等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)失眠在肝移植受者較常出現(xiàn)的伴隨癥狀中排名第二。在移植術后短期內，病人因疾病癥狀、術后舒適感下降及外界干擾的影響容易出現(xiàn)入睡困難、易醒等失眠表現(xiàn)[6]。肝移植受者發(fā)生失眠還可能與其長期服用免疫抑制劑有關，有研究顯示，他克莫司、環(huán)孢素等常用免疫抑制劑都有一定的神經(jīng)系統(tǒng)副反應，病人長期服用容易出現(xiàn)失眠等并發(fā)癥[15-16]。部分肝移植受者因經(jīng)濟壓力、自尊心受損、家屬支持減少等原因，也會出現(xiàn)一些精神心理異常，如焦慮、抑郁、失眠等[17]。2012 版《中國成人失眠診斷與治療指南》中指出，失眠的臨床特征包括：①有效睡眠時間不足，如入睡困難、易醒、早醒等；②睡眠質量下降；③白天有缺睡表現(xiàn)，如疲勞、注意力和記憶力減退、情緒波動易激惹、日間思睡等[1]。本研究發(fā)現(xiàn)：肝移植受者有效睡眠時間不足較明顯，AIS各條目得分中早醒、夜間蘇醒、入睡時間分別排在第1位、第3位、第5位。病人容易早醒可能與本組研究對象的年齡普遍偏大有關，本組病人的平均年齡為53.57歲，隨著年齡的增加，人體的睡眠時相會提前，早上覺醒時間會提早。除早醒之外，肝移植受者還容易出現(xiàn)入睡困難和夜間蘇醒，導致有效睡眠時間縮短。頻繁的夜間蘇醒以及淺睡眠還會降低病人的睡眠質量，使之產生不愉快的感受，本組肝移植受者的總睡眠質量得分居中。由于夜間睡眠時間不足或睡眠質量下降，病人在白天會有一些日間功能受損的表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)肝移植受者白天思睡情況較多見，而白天身體功能和情緒受影響較小。部分病人在填寫問卷時陳述白天思睡主要是在午飯后，而午睡是人體正常睡眠和清醒的生物節(jié)律表現(xiàn)，適當?shù)奈缢瘜θ梭w健康有益。失眠對病人白天身體功能影響較小可能與肝移植受者術后因疾病原因不從事較重體力勞動及提早退休有關，本研究中約2/3的病人目前已退休或無業(yè)，體力消耗小，且白天適時的午睡也能夠幫助身體功能的恢復。失眠對肝移植受者白天情緒的影響最小，可能是因為經(jīng)歷過終末期肝病和肝移植等一系列重大事件后，病人的心態(tài)較平和，而且夜間的睡眠不足可以通過白天午睡得到一些緩解，因此對情緒的影響較小。

3.2影響肝移植受者失眠的因素

3.2.1排異反應移植肝進入到受體體內后容易被受體的免疫系統(tǒng)識別并被當作異物發(fā)生排異反應，無論是超急性排異反應、急性排異反應或慢性排異反應，都會造成肝細胞的變性或壞死，引起局部組織結構改變，并最終對移植肝的功能造成影響[18]。有研究顯示，在發(fā)生急性排異反應時，興奮、失眠等表現(xiàn)是肝移植受者最早出現(xiàn)的癥狀之一[19]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，排異反應是肝移植受者術后發(fā)生失眠的危險因素，排異反應引起的急慢性肝損傷會導致軀體不適，同時發(fā)生排異反應還會導致病人出現(xiàn)精神緊張、恐懼、絕望等負性情緒反應，影響病人入睡和睡眠維持。因此，對正處于急慢性排異反應期或曾經(jīng)發(fā)生過嚴重排異反應的肝移植受者除了關注其肝功能恢復情況和情緒反應外，還需要注意他們的睡眠情況。

3.2.2情緒障礙國外研究顯示：情緒障礙會影響肝移植受者術前術后的睡眠情況[4]，其中最常見的情緒障礙是焦慮和抑郁。同時睡眠狀況不佳又會反過來加重病人的情緒障礙，形成惡性循環(huán)[20]。本研究中單因素Logistic回歸分析中顯示焦慮和抑都與肝移植受者的失眠狀況有關，而多因素Logistic回歸分析中僅抑郁與肝移植受者的失眠狀況有關。這可能是因為焦慮和抑郁兩個變量存在一定程度的共線性，在多因素回歸分析時統(tǒng)計軟件自動舍棄掉了具有共線性的變量。焦慮、抑郁和失眠常伴隨發(fā)生[21]。國內研究結果顯示心理情緒因素是引起肝移植受者失眠的常見原因之一[8]。肝移植門診醫(yī)務人員在進行隨訪檢查時應注意那些情緒低落、焦慮不安的病人，除了進行實驗室檢查之外，還應詢問他們的生活狀況，包括情緒感受和睡眠狀況等，必要時給予相應藥物治療。

3.2.3社會支持社會支持是個體從其所擁有的社會關系包括家庭成員、親友、同事、組織和社區(qū)等所獲得的精神上和物質上的幫助和支持，這些支持能減輕個體的心理應激反應，緩解精神緊張狀態(tài)，提高社會適應能力[22]。本研究使用領悟社會支持量表測量肝移植受者主觀感受到的支持程度，發(fā)現(xiàn)較高的領悟社會支持可以減少失眠的發(fā)生，這與國外對中年人群的睡眠調查結果相似[23]。獲得較高社會支持的肝移植受者更傾向于選擇積極的應對方式[24]，不容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[25-26]。較高的精神支持使他們對家庭的愧疚感降低，能積極地處理各種問題，同時較高的物質支持使其能得到規(guī)律的藥物治療和健康體檢，身體狀況較好，心理和身體壓力均較輕，不容易出現(xiàn)失眠癥狀。醫(yī)務人員在病人隨訪時應重點關注社會支持程度較低的肝移植受者，詢問其醫(yī)療付費壓力，根據(jù)具體情況選擇價格適當?shù)拿庖咭种苿瑫r提醒其家屬主動關心問候他們，減少其心理壓力，并在病人入睡時提供一個安靜舒適的環(huán)境。

3.2.4其他本研究單因素Logistic回歸分析顯示性別、體重指數(shù)、經(jīng)濟負擔、并發(fā)癥和AST也會影響肝移植受者的失眠狀況。本研究中女性發(fā)生失眠的幾率要高于男性，這與以往研究結果相同，女性比男性更容易發(fā)生睡眠問題，可能與女性激素的波動和女性特殊的性格因素有關[27]。本研究以BMI在正常范圍為參照水平，發(fā)現(xiàn)BMI偏低或偏高都會增加失眠的風險，BMI偏低時差異有顯著性，提示體重過低的肝移植受者發(fā)生失眠的風險較大，這與國外研究結果不太一致，國外研究顯示BMI偏高人群發(fā)生失眠的風險更大[4]，這可能是因為本研究中使用的BMI標準是中國標準而非國際標準，且不同國家地區(qū)的人群間體重指數(shù)差異較大。本研究以重度經(jīng)濟負擔為參照水平，發(fā)現(xiàn)無經(jīng)濟負擔或經(jīng)濟負擔較輕的肝移植受者出現(xiàn)失眠的風險較小，這可能是因為移植前后巨大的醫(yī)療開支讓病人對后期經(jīng)濟負擔感到擔憂，如果家庭經(jīng)濟狀況不佳，還會增加病人對家人的愧疚感和無助感，這些經(jīng)濟壓力和心理壓力會增加病人失眠的幾率。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生并發(fā)癥或AST異常的肝移植受者發(fā)生失眠的風險較大，這可能是因為發(fā)生并發(fā)癥及肝酶系統(tǒng)異常提示病人術后身體狀況不是很好，而疾病狀態(tài)更容易引起失眠的發(fā)生。

4　小結

充足而高質量的睡眠有助于人體體力、腦力的恢復，對提高肝移植受者的術后生活質量非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)，肝移植受者的失眠發(fā)生率較高，術后發(fā)生排異反應和情感障礙的病人更容易出現(xiàn)失眠，擁有較高社會支持的病人發(fā)生失眠的風險較低，性別、體重指數(shù)、經(jīng)濟負擔、并發(fā)癥等也與失眠的發(fā)生有關。提示：醫(yī)務人員在肝移植受者門診隨訪時應主動詢問其睡眠狀況，尤其應注意發(fā)生排異反應、情感障礙、社會支持較低的病人。本研究屬于單中心橫斷面調查，在研究結果的推廣方面存在一定局限性。本研究未評估肝移植受者居家睡眠環(huán)境、既往睡眠障礙情況和服用藥物輔助睡眠情況對目前睡眠的影響，后續(xù)研究可以進一步探討。

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(本文編輯范秋霞)

Analysis of insomnia status of liver transplant recipients and its influencing factors

Lin Xiaohong,Zang Yunjin,Wang Lu,et al

(Nursing College of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102 China)

Objective:To explore the postoperative insomnia status of liver transplant recipients and its influencing factors.Methods:By using the arsons insomnia scale(AIS),hospital anxiety and depression scale and perceived social support scale(the insomnia status,anxiety,depression and social support degree) A total of 233 liver transplant recipients in outpatient service were measured on.The general information received the single factor and multi factors Logistic regression analysis.Results:The AIS score of liver transplant recipients was(5.82±4.22),83 cases among them had more than 6,the incidence of insomnia was 35.6%.The single factor Logistic regression analysis showed that gender,BMI,economic burden,complications,rejection,AST,anxiety,depression and perceived social support were related to insomnia.The multivariate Logistic regression analysis showed that 3 variables with rejection,depression and perceived social support entered into the regression equation(P<0.05).Conclusion:The liver transplant recipients with postoperative rejection and emotional disorders were more prone to insomnia,and liver transplant recipients with higher social support have lower risk of insomnia.Medical personnel should pay more attention on the sleep status of liver transplant recipients with rejection,emotional disorders and lower social support.

liver transplantation;insomnia;influencing factors;analysis

北京市自然科學基金資助項目，編號：7142098。

林曉鴻，護士，碩士研究生在讀，單位：100102，北京中醫(yī)藥大學護理學院；臧運金、王璐、張靜單位：100069，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院；尚雅彬、劉紅霞(通訊作者)單位：100102，北京中醫(yī)藥大學護理學院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.007

1009-6493(2016)07B-2452-05

2015-09-05；

2016-04-10)