“服務學習”模式在醫(yī)德教育中的作用
——探索醫(yī)教協同提高醫(yī)學生醫(yī)德人文素質的有效模式

梁　仟，陳茂懷，沈沛麟，付艷紅，郁麗娜，李麗萍（汕頭大學醫(yī)學院，廣東汕頭5504，qiang@stu.edu.cn；汕頭大學醫(yī)學院黨委，廣東汕頭5504；3汕頭大學醫(yī)學院學生工作部，廣東汕頭5504）

“服務學習”模式在醫(yī)德教育中的作用
——探索醫(yī)教協同提高醫(yī)學生醫(yī)德人文素質的有效模式

梁仟1，陳茂懷2，沈沛麟1，付艷紅1，郁麗娜1，李麗萍3*
（1汕頭大學醫(yī)學院，廣東汕頭515041，11qiang@stu.edu.cn；2汕頭大學醫(yī)學院黨委，廣東汕頭515041；3汕頭大學醫(yī)學院學生工作部，廣東汕頭515041）

目的探索“服務-學習”模式在醫(yī)教協同提高醫(yī)學生醫(yī)德人文素質中的作用。方法對汕頭大學醫(yī)學院831名在校生及302名畢業(yè)生進行定性與定量研究。結果“服務-學習”模式為大多數醫(yī)學生所接受和認可；參加“服務-學習”活動的在校生和畢業(yè)生比未參加者有較高的醫(yī)德認知水平和較正面的行為選擇傾向，且調查對象的醫(yī)德認知水平和較正面的行為選擇傾向與參加次數正相關。結論“服務-學習”模式在醫(yī)德教育中具有重要作用，是深入踐行《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》的有效途徑。

服務學習；醫(yī)德教育；醫(yī)學生；人文素質

當前醫(yī)德教育中存在的教育方式不合適、效果不理想，教育模式不當與內容陳舊已成為醫(yī)學生醫(yī)德教育的主要障礙［1］。2008年以來，汕頭大學醫(yī)學院不斷進行實踐探索，基本形成了一套相對穩(wěn)定的醫(yī)德教育“服務學習”模式流程和品牌項目［2］，以其理論結合實踐、重在發(fā)揮醫(yī)學生自主思考及創(chuàng)造能力的優(yōu)勢［3］，為解決醫(yī)德教育困境開辟了新的途徑。為了深入研究“服務學習”模式對醫(yī)學生醫(yī)德素質的影響，我們對在校生及畢業(yè)生開展問卷調查和深入訪談，旨在探索醫(yī)教協同提高醫(yī)學生醫(yī)德人文素質的有效模式。

1　資料和方法

1.1研究對象

隨機對汕頭大學醫(yī)學院一年級至四年級臨床醫(yī)學專業(yè)的831名和近5年該院畢業(yè)的302名畢業(yè)生（現為醫(yī)生）進行問卷調查。并對參加“服務學習”活動的27名在校生和9名畢業(yè)生、未參加的7名在校生進行深入訪談。

1.2問卷及訪談提綱設計

自行設計調查問卷，經預調查后修改完善問卷，問卷信效度檢驗，Cronbach＇s α系數為0.886，KMO值為0.720，信、效度較好。并在前期問卷調查的基礎上，設計深入訪談提綱，問卷和訪談提綱主要內容包括三部分：“服務-學習”活動參與情況、醫(yī)德認知（學醫(yī)目的、醫(yī)德現象的評價、醫(yī)德教育反饋等）、醫(yī)德行為選擇傾向（是否收取紅包與回扣、如何處理患者的緊急情況等）。

1.3研究方法

采用定量研究與定性研究相結合的方法，應用自我管理問卷調查及深入訪談相結合的方式。向在校生共發(fā)出問卷900份，回收有效問卷831份，有效回收率為92.3%；向畢業(yè)生共發(fā)出問卷330份，回收有效問卷302份，有效回收率為91.5%；由經培訓的2名研究者對每位受訪談者進行訪談，并全程錄音，訪談結束后將錄音內容全部轉換為書面文字資料，2名研究者分別逐字逐句分析同一份資料，再進行比對及分類整理。

1.4統(tǒng)計分析

用Excel 2003雙人錄入數據，用SPSS19.0進行頻數計算和卡方檢驗，檢驗水準α=0.05；應用Nvivo8對深入訪談的材料進行統(tǒng)一的編碼，進行定性分析。

2　定量研究結果

2.1“服務-學習”活動參與情況

式中：ρ為從校準曲線上查得試液中硫酸根的質量濃度，μg/mL；V1為測定試液的體積，mL；V為試液的總體積，mL；V2為分取試液的體積，mL；m0為試樣的質量，g。

參加“服務-學習”活動的在校生占26.0%（216/ 831），其中，一年級5.8%（15/257），二年級12.2%（26/213），三年級46.8%（95/203），四年級50.6%（80/158），參與比例隨著年級的增高逐漸增加；畢業(yè)生參與比例高達68.2%（206/302）。

對于“服務學習對醫(yī)德培養(yǎng)的作用”，77.6%的在校生和74.8%的畢業(yè)生認為有“很大作用或較大作用”；對于“參加服務學習主要收獲”，75.9%的在校生和77.7%的畢業(yè)生回答“了解病人疾苦，鞭策自己做一個好醫(yī)生”，61.6%的在校生和58.3%的畢業(yè)生認識到“醫(yī)德對成為一名好醫(yī)生很重要”。

2.2醫(yī)德認知

對于三、四年級的在校生，參加“服務學習”活動的學生比未參加者有較高的醫(yī)德認知水平，且二者間的差異有統(tǒng)計學意義。其中，54.9%參加者認為醫(yī)生最應該具備的素質是“道德素質”，顯著高于38.3%未參加者（P=0.001）；對于“醫(yī)德的影響因素”，62.3%參加者認為是“服務學習等活動”，顯著高于45.9%未參加者（P=0.003）；92.7%在校生認為現今“有必要”進行醫(yī)德教育，其中，96.6%參加者認為“有必要”，顯著高于89.1%未參加者（P=0.006）（見表1）。另外，對“學醫(yī)目的”“醫(yī)德的影響因素”“醫(yī)德教育的不足”的回答，參與次數“5次以上”比“小于5次”的在校生顯示出較高的醫(yī)德認知水平。

表1　在校醫(yī)學生醫(yī)德認知的比較/n（%）

對于畢業(yè)生，參加者比未參加者顯示出較高的醫(yī)德認知水平，但無顯著性差異。如對“醫(yī)德教育的不足”的看法，43.7%參加者選擇“缺乏社會公益實踐”，高于32.3%的未參加者（P=0.060）；另外，對“醫(yī)德的影響因素”“醫(yī)德教育的不足”的回答，參與次數“5次以上”比“小于5次”的畢業(yè)生顯示出較高的醫(yī)德認知水平。

2.3醫(yī)德行為選擇傾向

對于畢業(yè)生，參加者醫(yī)德行為選擇傾向比未參加者更符合醫(yī)德要求，且二者間的差異有統(tǒng)計學意義。其中，在“處置傷口時，患者嘔吐物濺在自己臉上”的處理方式上，60.7%參加者選擇“繼續(xù)處理傷口而后洗臉”，高于47.9%未參加者（P=0.037）；對于“是否收紅包”，64.1%參加者選擇“不會”，高于51.0%未參加者（P=0.031）（見表2）。另外，對“是否收紅包”“是否收醫(yī)藥回扣”“患者嘔吐物濺在自己臉上”的回答顯示，參與次數“5次以上”比“小于5次”的畢業(yè)生行為選擇傾向更符合醫(yī)德要求。

表2　畢業(yè)醫(yī)學生醫(yī)德行為選擇傾向的比較/n（%）

2.4“是否收取患者紅包”的多元logistic回歸分析

將調查中16個預選變量引入非條件logistic多元回歸分析模型（α=0.05，β=0.10），因變量為醫(yī)學生“是否收取患者紅包”。結果顯示：在校醫(yī)學生收取患者紅包傾向的危險因素為“認為目前醫(yī)務人員收受患者紅包及醫(yī)藥代表回扣、財物的現象大量存在”（OR=7.109，95%CI=1.304～38.755），保護因素為“不收取醫(yī)藥回扣”（OR=0.054，95%CI=0.035～0.082）；畢業(yè)醫(yī)學生收取患者紅包傾向的保護因素為“參加服務學習活動”（OR=0.191，95%CI=0.056～0.649）、“女性”（OR=0.328，95%CI=0.167～0.642）、“認為需要醫(yī)德教育”（OR=0.229，95%CI=0.069～0.752）、“不會收取醫(yī)藥回扣”（OR=0.229，95%CI=0.023～0.138）。

3　定性研究結果

應用Nvivo8對深入訪談的材料進行統(tǒng)一的編碼和根據節(jié)點的材料來源數和參考點數分析結果顯示，對于“關于醫(yī)德教育，您覺得哪些方式比較好？”的訪談回答，在校生和畢業(yè)生最喜歡的醫(yī)德教育方式均是基于“服務—學習”模式的活動，分別占85.2%和55.6%，其次是“健康與社會和溝通技能”課程、“臨床實踐”“課堂教育結合實踐”。關于醫(yī)學生參加“服務—學習”模式的收獲，主要體現在“專業(yè)層面”“認知層面”。專業(yè)上，主要有“理論聯系實踐”“提升自己的處事能力”及“提高自己的溝通技能”；認知上，主要有“更好地理解和同情患者”“激勵自己努力學習”及“幫助別人很有意義”。關于醫(yī)學生醫(yī)德行為選擇傾向，參加“服務—學習”活動的在校生醫(yī)德認知和行為選擇傾向均比未參加者更符合醫(yī)德要求，且畢業(yè)生醫(yī)德行為選擇傾向比在校生更符合醫(yī)德規(guī)范。

4　討論

4.1“服務-學習”模式的可用性和效用性

調查結果顯示，在校生“服務學習”模式的參與率隨年級增高而增加，畢業(yè)生的參與率高達68.2%，并且大部分醫(yī)學生對“服務學習”模式有良好的主觀評價；在校生和畢業(yè)生均認為在“服務學習”活動中獲得了“專業(yè)層面”和“認知層面”的提升，主要體現在醫(yī)德認知水平的提升和醫(yī)德行為選擇傾向的優(yōu)化。定量和定性研究結果顯示，對“服務-學習”模式高度參與性和認可性均充分地說明了該模式在醫(yī)學生醫(yī)德教育中具備良好的適用性和效用性，內化的醫(yī)德認知水平和外顯的醫(yī)德行為選擇傾向也能充分加以佐證。

4.2“服務-學習”模式在醫(yī)德教育中的作用

目前中國傳統(tǒng)醫(yī)德教育主要是課堂理論教學，缺乏實踐性，較枯燥乏味，難以發(fā)揮學生的主觀能動性。而“服務-學習”模式由于能夠發(fā)揮學生的主觀能動性，能使醫(yī)德教育回歸于現實生活，從而可以很好地彌補傳統(tǒng)醫(yī)德教育的不足；同時，“服務-學習”模式類似志愿者的活動組織方式及實踐理論相結合等特點，在很大程度上影響學生價值觀和人生觀的形成［4］，能在主動實踐中培養(yǎng)學生的責任-感和使命感，為日后良好的綜合職業(yè)素質奠定堅實基礎。另外，“是否收取患者紅包”的多元logistic回歸分析顯示，在校生醫(yī)德行為選擇傾向主要取決于其對醫(yī)療行業(yè)某些專業(yè)人員作風的看法，而對于畢業(yè)生則是基于“服務學習”模式的活動。提示“服務學習”模式醫(yī)德教育效果的體現需要一個長期的過程，需要長久持續(xù)的教育保證最終的效果?！胺諏W習”模式活動通過盡早在低年級學生中著手開展的方式，使低年級醫(yī)學生在老師的帶領下，通過協助醫(yī)生、衛(wèi)生宣教、血壓測量及視力檢測等形式，將醫(yī)德教育潛移默化于主動的簡單實踐活動中，并貫穿醫(yī)學生培養(yǎng)的全過程；將醫(yī)德教育具象化、長遠化，不斷深化提高醫(yī)學生的醫(yī)德認知水平。由此來保證醫(yī)德教育的效果隨著醫(yī)學生的學習成長而逐漸深刻，對其職業(yè)生涯中長遠的醫(yī)德教育有著潛在的推動及內化作用?！胺諏W習”模式在醫(yī)德教育中具有主動性、早期性、長遠性的特點，加之調查結果顯示其能有效地提升醫(yī)學生醫(yī)德認知并優(yōu)化醫(yī)德行為，均有力說明“服務學習”模式能為培養(yǎng)具有高尚醫(yī)德、創(chuàng)新精神和實踐能力的高素質醫(yī)學人才提供保證，彌補國內傳統(tǒng)醫(yī)德教育的不足，符合了《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》的要求。

4.3“服務-學習”模式在國內醫(yī)學院推廣的前景預期

鑒于“服務-學習”模式在醫(yī)德教育中的可用性和效用性，能為醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革提供重要參考，是一種有效且值得國內醫(yī)學院校借鑒推廣的醫(yī)德教育新模式。另外，本調查結果顯示，“健康與社會和溝通技能”課程、“臨床實踐”和“課堂教育結合實踐”也是除“服務-學習”模式外擁有較高認可度的醫(yī)德教育方式。因此，可在常規(guī)的《醫(yī)學倫理學》課堂教育和思想政治教育基礎上有所創(chuàng)新，充分利用有效資源，以“服務學習”模式為基礎為學生搭建“理論聯系實踐”的平臺，使醫(yī)德教育能夠在醫(yī)學生思想和行為上深入滲透，強化教育效果。另外，對醫(yī)學生進行醫(yī)德教育效果評價也是醫(yī)學院校醫(yī)德教育體系的重要組成部分，但目前我國尚未形成統(tǒng)一的指標體系，也沒有專門對醫(yī)學生醫(yī)德教育效果進行評價的機構，考試成績仍作為評價醫(yī)德教育效果的唯一標準［5］。因此，在推廣“服務-學習”模式的基礎上，新的醫(yī)德教育評價體系亟待構建。本調查針對“服務學習”模式所運用的問卷調查和深入訪談的方法，利用了定量分析與定性分析的有機結合，能夠較全面地了解醫(yī)德教育的效果，可作為醫(yī)德教育評價體系的參考和指向，為我們探索評估醫(yī)德教育效果的有效途徑提供了借鑒。

［1］尹瑞法，陳士福，孫瑩光，等.山東省醫(yī)學院校醫(yī)德教育現狀調查分析與研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（1）：91-92.

［2］許龍水，賴純勝，陳茂懷，等.通過醫(yī)療扶貧行動探索醫(yī)學生醫(yī)德教育“服務—學習”新模式［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（4）：5-6.

［3］Amerson R.Research-Based Rcommendations for Implementing International Service-Learning［J］. Journal of Professional Nursing，2014，30（2）：175 -179.

［4］袁建國，王琳.論社會實踐教學對大學生綜合素質能力的培養(yǎng)［J］.中國成人教育，2011，（16）：11-13.

［5］于芳，徐玉梅，宋茂銀.高等醫(yī)學院校學生醫(yī)德素質評價研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25（3）：381-383.

〔修回日期2016-02-05〕

〔編輯李丹霞〕

The role of service-learning model on ethics education——Investigate the effective model of deepening the medical and educational reform toward medical students'ethics

LIANG Qian1，CHEN Maohuai2，SHEN Peilin1，FU Yanhong1，YU Lina1，LI Liping3，
（1 Shantou University Medical College，Shantou 515041，China，E-mail：11qiang@stu.edu.cn；2 Party committee，Shantou University Medical College，Shantou 515041，China；3 Students'Affairs Departmen，Shantou University Medical College，Shantou 515041，China）

Objective：To investigate the role of service-learning model in medical ethics education.Methods：A qualitative and quantitative research was conducted within 831 undergraduates and 302 graduates in Shantou University Medical College.Results：Service-learning model was well accepted by most medical students. Higher medical ethics awareness and more positive tendency of behavior choices were found on the group who participated in serving-learning model activities，which also revealed a positive correlation relationship to participated frequency.Conclusions：Serving-learning model plays an important role in medical ethics education，which is an effective way to deeply practice Opinions on Deepening the Medical and Educational Reform toward Personnel Training in Clinical Medicine.

Serving-learning；Medical ethics education；Medical students；Humane Quality

R192

A

1001-8565（2016）02-0205-03

，E-mail：lpli@stu.edu.cn

2015-11-22〕