三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床研究

姚飛，萬榮，李凱（.浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 嘉興 34000；.上海市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海00080）

論 著

三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床研究

姚飛1，萬榮2，李凱2
（1.浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 嘉興 314000；2.上海市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海200080）

目的 探討三腔二囊管在輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自委熓彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血的作用。方法 按就診先后順序選擇60例患者，并采用單盲隨機法分為研究組及對照組各30例，研究組運用三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自委熓彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，對照組運用常規(guī)急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自委熓彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，對兩組療效進行比較。結(jié)果 研究組30例患者治療均獲成功，止血效率為100.00% （30 /30），明顯高于對照組的76.67%（23/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。研究組食管胃底靜脈曲張治療后消失率為63.33%（19/30），明顯高于對照組的14.28%（4/28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。胸痛和發(fā)熱、總住院天數(shù)和總醫(yī)療費用研究組明顯低于對照組（P ＜0.05）。結(jié)論 采用三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自委熓彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血可提高治療效率，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

食管胃底靜脈曲張；三腔二囊管；內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)；內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)；內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)

食管胃底靜脈曲張出血是各種病因引起的門靜脈高壓患者最常見的并發(fā)癥和主要死因之一，其病情兇險，病死率高。近年來內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自⒂不瘎?、組織膠注射術(shù)治療得到了廣泛應(yīng)用， 并取得了顯著的效果［1-3］， 但急診內(nèi)鏡下治療需要操作熟練，而且10.00%～20.00%的患者會發(fā)生不良事件［4］。如何提高急診內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張的止血效率和安全性，顯得尤為迫切。上海市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科萬榮主任醫(yī)師采用三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑、靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月-2016年1月在上海市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療患者60例，患者均有明確的食管胃底靜脈曲張病史，出血后24 h內(nèi)需急診處理的患者。采用單盲隨機法分為研究組及對照組各30例，研究組運用三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自觾?nèi)科綜合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，對照組運用常規(guī)急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自觾?nèi)科綜合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。兩組患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh評分、出血次數(shù)、出血部位和食管胃底靜脈曲張程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1器械準(zhǔn)備Olympus XQ260型內(nèi)鏡，Olympus NM1K注射針，組織粘合劑（氰丙烯酸烷基酯，北京瞬康生物制劑公司，每支0.5 ml），硬化劑（聚桂醇注射液，規(guī)格陜西天宇制藥有限公司，每安瓿10 ml：100 mg），碘化油（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，規(guī)格每安瓿10 ml），結(jié)扎器（COOK公司MBL-6六連發(fā)套扎器），18號三腔二囊管（無錫市華安醫(yī)療器械有限公司）等。

1.2.2治療方法兩組患者均待生命體征穩(wěn)定后再行急診內(nèi)鏡止血。進入內(nèi)鏡中心后患者及家屬均簽署知情同意書。在麻醉科評估患者情況后行氣管插管給予機械通氣，然后在麻醉狀態(tài)下立即行急診內(nèi)鏡下治療。常規(guī)內(nèi)鏡下治療：先行胃底靜脈曲張治療，內(nèi)鏡下選好靶靜脈，一般先選擇有出血跡象的曲張靜脈進行“三明治夾心法”治療，注射針管內(nèi)預(yù)充碘油1 ml，注射針外管前端恰好接觸注射部位，伸出針頭并使之穿入靶靜脈，接著快速注入組織膠，根據(jù)靜脈曲張直徑每點注入0.5～1.0 ml，再注入碘油1.0 ml將注射針內(nèi)的殘存組織膠推入靶靜脈，拔出注射針，根據(jù)曲張靜脈情況可多點注射。賁門口胃底靜脈曲張明顯處作硬化劑補充治療，每點注射6.0～10.0 ml，每次1或2點，注射速度1.0 ml/s，使用聚桂醇＜20.0 ml。自胃-食管黏膜連接處開始行食管曲張靜脈結(jié)扎治療，每根靜脈曲張的相鄰結(jié)扎點距離約2 cm，自下而上呈螺旋式上升，每次套扎6～12環(huán)不等，直至所有靜脈曲張口側(cè)回縮變白且未見活動性出血為止。最后予食管曲張靜脈明顯處作硬化劑補充治療，方法同胃底靜脈曲張。研究組：在胃鏡直視下放置三腔二囊管入胃內(nèi)，胃囊內(nèi)充氣200 ml，持續(xù)牽引胃囊5 min后再行常規(guī)內(nèi)鏡下治療。治療操作過程中三腔二囊胃囊處于持續(xù)牽引狀態(tài)，內(nèi)鏡治療結(jié)束后放松牽引觀察10 min，如有注射針孔出血則用胃氣囊牽引壓迫10 min即可止血，一旦有活動性出血，再次牽引壓迫止血，帶管觀察24 h后拔出，無效即改手術(shù)治療。對照組：行常規(guī)內(nèi)鏡下治療，內(nèi)鏡治療結(jié)束后觀察10 min，如有注射針孔出血則用鏡端壓迫或冰鹽水沖洗止血，一旦有活動性出血，則改用三腔二囊管壓迫止血，無效即改手術(shù)治療。兩組術(shù)后內(nèi)科治療常規(guī)使用生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑，禁食2 d左右，1周內(nèi)禁食生、冷、硬等刺激性食物，以防止未完全修復(fù)好的曲張靜脈破裂出血。

1.2.3療程兩組患者均做1次急診內(nèi)鏡下止血治療，4周后復(fù)查胃鏡，重點觀察患者治療后曲張靜脈消失情況。

1.2.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)止血成功評定標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下止血后觀察10 min未再出血，退鏡后無嘔血，生命體征平穩(wěn)，1周內(nèi)大便隱血轉(zhuǎn)陰。

食管胃底靜脈曲張：治愈：曲張靜脈完全消失；顯效: 食管靜脈曲張重度變?yōu)檩p度或靜脈曲張體積縮?。?0.00%；有效: 重度變?yōu)橹卸?、中度變?yōu)檩p度或體積縮小25.00%～50.00%；無效:曲張靜脈程度無明顯變化或體積縮?。?5.00%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行分析。根據(jù)臨床觀察資料特點采用χ2檢驗、秩和檢驗，t檢驗，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果分析

研究組所有病例在三腔二囊管輔助內(nèi)鏡下治療后出血立即停止，急診止血效果明顯，止血成功率100.00%。對照組3例因食管胃內(nèi)積血太多無法對出血灶進行有效內(nèi)鏡下治療，其中2例食管靜脈曲張出血均用三腔二囊管壓迫止血成功，1例因胃底靜脈曲張出血者經(jīng)三腔二囊管壓迫后仍出血改行外科手術(shù)后止血成功。3例胃底靜脈曲張出血注射組織膠后針孔及出血灶一起出血，用鏡端壓迫和冰鹽水沖洗無法止血，改用三腔二囊管壓迫后出血停止，1例胃底靜脈曲張注射組織膠后很快從出血灶處流出無法止血，改外科手術(shù)后止血成功。對照組止血成功率76.67%。兩組止血成功率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2術(shù)后隨訪

研究組和對照組患者均術(shù)后4周行胃鏡檢查，重點觀察原出血的曲張靜脈消失情況。研究組患者均完成胃鏡復(fù)查，對照組2例因行外科手術(shù)治療失訪。治療后曲張靜脈消失率及曲張靜脈總有效率研究組均明顯高于對照組。見表1及附圖。

表1　 靜脈曲張治療后療效比較分析

2.3并發(fā)癥及總住院天數(shù)、總醫(yī)療費用

兩組患者術(shù)后均有胸骨后不適或疼痛感，部分患者有低度至中度發(fā)熱，予對癥治療后均緩解。術(shù)后隨訪可觀察到多種形態(tài)的排膠方式，如球狀、點狀等，顏色為黑色、黃白色以及褐色等，未見異位栓塞及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。胸痛和發(fā)熱、總住院天數(shù)和總醫(yī)療費用研究組明顯低于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后隨訪情況比較

附圖　靜脈曲張治療前后對照圖

3　討論

控制首次出血及預(yù)防早期再出血是降低食管胃底靜脈曲張破裂出血死亡率的關(guān)鍵。食管胃底靜脈曲張破裂出血目前常規(guī)采用內(nèi)鏡下治療、外科切脾加斷流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)及藥物治療等［5-8］。近年來隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的進步，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡下治療是目前治療曲張靜脈急性出血和預(yù)防再次出血的最合適手段。內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)是將組織膠注入靜脈血管內(nèi)，使血管腔內(nèi)混合血栓形成，閉合曲張的胃底靜脈，從而達到止血的目的。內(nèi)鏡下硬化術(shù)，以曲張靜脈內(nèi)或曲張靜脈旁的方式注射硬化劑，使血管硬化以及周圍纖維化，壓迫和閉塞曲張靜脈，達到止血目的。內(nèi)鏡下靜脈套扎術(shù)其機制是直視下對曲張靜脈進行結(jié)扎，從而達到止血目的［9-10］。有研究［11］表明內(nèi)鏡下聯(lián)合序貫治療食管胃底靜脈曲張出血優(yōu)于單一方法治療，且并發(fā)癥及再出血發(fā)生率明顯降低。內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑、靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療能有效消除靜脈曲張，達到止血及預(yù)防再次出血的目的，挽救患者的生命。但在早期大量出血時操作，即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也往往由于視野不清造成內(nèi)鏡下治療的盲目性和危險性，早期再出血、發(fā)熱、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率較高［12］，急診止血成功率僅為81.60%［13］，治療難以達到滿意程度。因此，提高急診內(nèi)鏡的止血成功率，預(yù)防并發(fā)癥是臨床面臨的重要課題。

本研究組采用三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下治療，經(jīng)胃鏡直視下放置三腔二囊管入胃內(nèi)，胃囊內(nèi)充氣持續(xù)牽引胃囊，可以立即達到止血效果［14-15］。因為胃囊壓迫賁門處曲張靜脈，起到了食管靜脈網(wǎng)斷流的作用，達到了暫時止血的目的，從而保持了內(nèi)鏡下食管腔及胃腔內(nèi)視野的清晰度，是研究組急診內(nèi)鏡止血成功的關(guān)鍵。胃囊持續(xù)壓迫胃底曲張靜脈，使胃底曲張靜脈顯露明顯，并減少食管及胃的蠕動，為準(zhǔn)確注射硬化劑及組織膠提供方便，進一步提高內(nèi)鏡下治療效率，減少組織膠及硬化劑注射用量。胃囊持續(xù)壓迫還可以阻斷曲張靜脈的交通支，可以減少血管異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。三腔二囊管還可以壓迫注射后針孔出血，一旦有活動性出血，再次牽引壓迫止血，使操作者更從容，從而保障了內(nèi)鏡下治療止血的成功率。

研究結(jié)果顯示，研究組患者治療均獲成功，止血效率為100.00%，明顯高于對照組的76.67%，研究組食管胃底靜脈曲張治療后消失率為63.33%，明顯高于對照組的14.28%。胸痛和發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率與黏膜下注射硬化劑及組織膠的用量多少有關(guān)，注射越多發(fā)生率越高。研究組明顯低于對照組（P ＜0.05），這是由于三腔二囊管壓迫后輔助內(nèi)鏡下治療減少了硬化劑及組織膠的使用量，所以胸痛和發(fā)熱等并發(fā)癥研究組明顯低于對照組。總住院天數(shù)、總醫(yī)療費用，研究組明顯低于對照組，這是由于對照組硬化劑及組織膠的使用量較研究組明顯增加，并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升，從而延長了住院天數(shù)，增加了治療費用。本研究表明采用三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自委熓彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血具有止血效率高、靜脈曲張消失率高、并發(fā)癥少和安全等優(yōu)點，且治療費用低于常規(guī)內(nèi)鏡下治療方法。

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（曾文軍 編輯）

Using Sengstaken-Blakemore tube as assist treatment of escophageal and gastric variceal bleeding under emergency endoscopy

Fei Yao1， Rong Wan2， Kai Li2
（1.Department of Gastroenterology， Jiaxing Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiaxing， Zhejiang 314000， China； 2.Department of Gastroenterology， the First People's Hospital， Shanghai 200080， China）

Objective To evaluate the effect of Sengstaken-Blakemore tube in assisting cyanoacrylate injection combined with sclerotherapy and variceal ligation under emergency endoscopy in treating escophageal and gastric variceal bleeding. Methods 60 patients were randomly selected， and were evenly divided into 2 groups single blindly. Endoscopic cyanoacrylate injection， sclerotherapy and variceal ligation were performed in control group，and additional Sengstaken-Blakemore tube were used in experimental group. Results All the 30 patients in study group got effective hemostasis （30 of 30， 100.00 %）， whereas only 23 patients in control groups stopped bleeding （23 of 30， 76.67 %） （P ＜ 0.05）. escophageal and gastric variceal were cured 19 patients in the experimental group （19 of 30， 63.33 %） ， and only 4 were cured in the control group （4 of 28， 14.28 %） （P ＜ 0.05）. Meanwhile， occurence of fever， chest pain， hospital days and hospitalization costs of experimental group was signifi cantly lower than thatin control group （P ＜ 0.05）. Conclusions Treating the escophageal and gastric variceal bleeding， using endoscopic cyanoacrylate injection， sclerotherapy； and variceal ligation under emergency endoscopy combined with Sengstaken-Blakemore tube could signifi cantly increase the therapeutic effi ciency as well as reduce complications and therapy cost.

escophageal and gastric variceal bleeding； Sengstaken-Blakemore tube； endoscopic cyanoacrylate injection； endoscopic injection sclerotherapy； endoscopic variceal ligation

R571.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.013

1007-1989（2016）08-0057-04

2016-03-25

萬榮，E-mail：wanrong1970@163.com；Tel：13918416199