改良側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療高危上尿路結(jié)石的臨床價值*

符浩，宋汶珂，郭濤，周青春，謝小乓，王昕禧（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 .泌尿外科；.婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 400）

論 著

改良側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療高危上尿路結(jié)石的臨床價值*

符浩1，宋汶珂2，郭濤1，周青春1，謝小乓1，王昕禧1
（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 1.泌尿外科；2.婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 421002）

目的 通過對比研究改良側(cè)臥位與俯臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini-PCNL）在治療高危上尿路結(jié)石中的安全性和療效，探討改良側(cè)臥位的臨床價值。方法 回顧性分析2010年6月-2015年12月該科82例高危上尿路結(jié)石患者超聲引導(dǎo)下Mini-PCNL術(shù)的臨床資料，其中采取改良側(cè)臥位組43例，俯臥位組39例。分析兩組患者的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、住院時間、術(shù)后血紅蛋白下降值和并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)前改良側(cè)臥位組與俯臥位組在性別、年齡、結(jié)石類型、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國麻醉師協(xié)會評分（ASA）和術(shù)前的合并癥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；改良側(cè)臥位組建立通道時間為（7.88±0.82）min，而俯臥位組為（8.50±0.80）min，P ＜0.01；改良側(cè)臥位組總結(jié)石清除率為95.35%，而俯臥位組為74.36%，P ＜0.01，術(shù)后血紅蛋白下降值分別為（9.33±2.49）和（10.90±3.54）g/L，P ＜0.05；兩組的胸膜損傷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者住院時間和一期手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 改良側(cè)臥位Mini-PCNL術(shù)治療高危上尿路結(jié)石具有建立通道時間短、結(jié)石清除率高、胸膜損傷少、出血量少、耐受性好和安全性高等優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

改良側(cè)臥位；經(jīng)皮腎取石術(shù)；高危；上尿路；臨床價值

雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段，并公認(rèn)為是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式［1］，且以往多采取俯臥位，對患者心肺功能及血液動力學(xué)影響較大，耐受性不高、清石率低及麻醉管理難度大，尤其是在治療高危上尿路結(jié)石時存在安全隱患。因此，學(xué)者們一直在不斷地改良體位及穿刺路徑［2-3］，旨在提高手術(shù)效果及安全性。本課題將通過對比研究改良側(cè)臥位與俯臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally-access percutaneous nephrolithotomy，Mini-PCNL）術(shù)治療高危上尿路結(jié)石患者的臨床資料，探討改良側(cè)臥位的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年6月-2015年12月我科82例高危上尿路結(jié)石患者超聲引導(dǎo)下行Mini-PCNL術(shù)的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60≥歲，體型肥胖［體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥30］或合并有心肺基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰　⒐谛牟?、心衰、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病和哮喘等）或有截癱、脊柱、胸廓畸形者［4］，美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險分級3級，且無絕對手術(shù)禁忌。其中，采取改良側(cè)臥位組43例，俯臥位組39例。術(shù)前通過CT獲得結(jié)石大小和結(jié)石面積［結(jié)石面積=長×寬×0.25×π（mm2）］［5］。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。見表1。

術(shù)前所有患者均完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，評估手術(shù)耐力，如心電圖、胸片、肺功能和血?dú)夥治龅?，了解患者心肺功能。術(shù)前針對高危組患者各合并疾病行對癥支持治療，并與麻醉醫(yī)師詳細(xì)評估手術(shù)風(fēng)險和完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2手術(shù)方法

表1　改良側(cè)臥位組與俯臥位組患者術(shù)前資料比較

患者聯(lián)合麻醉或者氣管插管全身麻醉。先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管，然后轉(zhuǎn)換體位為改良側(cè)臥位或俯臥位。改良側(cè)臥位與傳統(tǒng)腎結(jié)石開放手術(shù)側(cè)臥體位略有不同，具體如下：患者側(cè)臥位對好腰橋后，約束帶將患者髖關(guān)節(jié)固定后，再抬高腰橋，頂起腰部后，成頭低腳低的位置（跟傳統(tǒng)側(cè)臥位相似）。再用兩根約束帶（壓髖帶）在近肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)位置分別固定患者胸部和下肢，然后盡量把手術(shù)床整體調(diào)成約與地面成30°左右的角度，使得患者整體呈頭端高腳端底的位置，術(shù)中根據(jù)需要可隨意改變患者體位（如頭低腳高的體位及前向后移動）。3.5 MHz凸陣B超探頭全面檢查手術(shù)側(cè)腎臟、上段輸尿管及其鄰近臟器，了解腎臟與第12肋及周圍臟器的關(guān)系，結(jié)合結(jié)石部位、積水情況、術(shù)前CT和靜脈尿路造影綜合考慮，選取患側(cè)“積水”盞或者“結(jié)石影”為穿刺目標(biāo)盞，在超聲定位下從腎盞“穹窿部”進(jìn)針，穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，使用筋膜擴(kuò)張器自8F以F2遞增依次擴(kuò)張通道至16F～18F，留置F16/F18的peel-away鞘（cook，美國），建立經(jīng)皮腎取石通道。引入F8/9.8輸尿管硬鏡/腎鏡（wolf，德國）。灌注泵沖洗，使手術(shù)視野清晰，使用鈥激光或者氣壓彈道碎石器，術(shù)中利用異物鉗及配合灌注泵的脈沖水流沖洗或鉗出碎石。術(shù)中B超探頭再次掃描腎臟，了解結(jié)石殘留情況，必要時穿刺建立第二通道，清理殘留結(jié)石。常規(guī)放置F16/F18造瘺管。術(shù)后3天常規(guī)復(fù)查泌尿系CT明確結(jié)石殘留，并定義結(jié)石直徑≤4 mm且無臨床癥狀（靜默結(jié)石）視為臨床結(jié)石取凈。且根據(jù)患者和結(jié)石殘余情況行二期Mini-PCNL、輸尿管軟鏡碎石或者體外碎石治療。

1.3術(shù)后復(fù)查及療效評價

記錄術(shù)中患者舒適度、手術(shù)時間、建立通道時間、住院時間、血紅蛋白改變量、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱：術(shù)后體溫超過38.0℃）、動靜脈瘺、假性動脈瘤、胸膜損傷、腎周積液、腸道損傷和輸血率等）。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)及腎功能，了解失血量及腎功能情況，術(shù)后2或3天復(fù)查CT及腹平片，了解DJ管位置及取石情況。常規(guī)2～4周拔除DJ管，拔除DJ管前及術(shù)后3個月復(fù)查腹平片或者B超，評價總結(jié)石清除率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 15.0行統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

表2　改良側(cè)臥位組與俯臥位組患者術(shù)中術(shù)后資料比較

兩組間術(shù)后資料統(tǒng)計學(xué)比較見表2。改良側(cè)臥位組建立通道時間為（7.88±0.82）min，而俯臥位組為（8.50±0.80）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。改良側(cè)臥位組經(jīng)上盞穿刺路徑為28例，中盞為15例，俯臥位組經(jīng)上盞穿刺路徑為16例，中盞為20例，下盞3例，兩組間在穿刺路徑上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。改良側(cè)臥位組總結(jié)石清除率為95.35%，而俯臥位組為74.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后血紅蛋白下降值分別為（9.33±2.49）和（10.90±3.54）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；改良側(cè)臥位組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%，俯臥位組為41.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），且俯臥位組出現(xiàn)4例胸膜損傷，兩組胸膜損傷發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者住院時間和一期手術(shù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。其中改良側(cè)臥位組：4例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，給予抗感染治療后體溫正常；1例出現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔（尿外滲），經(jīng)保守觀察；3例因術(shù)后出現(xiàn)重度貧血，給予輸血治療。俯臥位組：4例發(fā)熱，也給予抗感染治療后體溫正常；1例石街，經(jīng)輸尿管鏡取石治療；術(shù)后出血需要輸血的3例，1例“假性動脈瘤”和1例“動靜脈瘺”均采用DSA超選擇性栓塞治療；1例胸膜損傷引起中重度氣胸，給予胸腔閉式引流，3例少量液胸保守治療；1例因“尿外滲”引起明顯腰痛，給予止痛藥物處理。兩組患者均痊愈出院。

3　討論

合并高危因素的上尿路結(jié)石患者對PCNL手術(shù)及麻醉的耐受力降低，且PCNL術(shù)多采取俯臥位，使其耐受性進(jìn)一步降低，尤其表現(xiàn)在高齡、肥胖、心肺功能不全和脊柱異常等患者［6］。然而，PCNL術(shù)的關(guān)鍵在于建立取石通道，且選取穿刺目標(biāo)腎盞及路徑是成功的第一步，理想的穿刺路徑應(yīng)可以提供一個短而直的通道，借助腎鏡在比較小的擺動幅度下，可以觀察到各個腎盞，從而減少出血，保持視野清晰及完全取凈結(jié)石［7］。然而腎集合系統(tǒng)解剖復(fù)雜，個體差異較大，傳統(tǒng)PCNL術(shù)采用俯臥位下經(jīng)腎后組中盞入路建立通道，一期單通道的結(jié)石取凈率較低［8］；對于高危患者更是如此。尋求一種更為安全高效的體位及穿刺路徑，以最少的通道取凈最多的結(jié)石是國內(nèi)外學(xué)者一致所追求。本課題通過分析改良側(cè)臥位與俯臥位行Mini-PCNL術(shù)，旨在探討其在處理合并高危因素患者的安全性及臨床效果。

傳統(tǒng)的俯臥位PCNL術(shù)在處理合并高危因素的上尿路結(jié)石患者時，其手術(shù)風(fēng)險較大，患者耐受力明顯下降。因?yàn)楦┡P位下腹腔壓力將持續(xù)性升高，致膈肌活動受限，胸廓運(yùn)動也受限，因而造成肺功能性殘氣量、呼氣末肺容量及總肺容量降低。另外，下腔靜脈與髂靜脈受壓，導(dǎo)致靜脈回流與心臟前負(fù)荷的降低。所以，當(dāng)患者合并肥胖、脊柱異常、胸廓畸形和心肺功能不全時，難以耐受俯臥位。國外學(xué)者［9］對肥胖、脊柱異常的腎結(jié)石患者采用側(cè)臥位，認(rèn)為其心肺并發(fā)癥發(fā)生率低，且手術(shù)耐受性好，值得借鑒。筆者認(rèn)為，脊柱側(cè)彎的患者采取側(cè)臥位時應(yīng)特別注意，患者脊柱畸形，椎體間活動度差，在擺體位時需要順應(yīng)其本身的曲線，不能強(qiáng)行固定，以免造成脊柱損傷。若脊柱凹向患側(cè)，則手術(shù)操作空間受限，穿刺點(diǎn)的選擇也局限；若脊柱凸向患側(cè)或者“駝背”畸形，腎臟相對固定，無須上“腰橋”。此時手術(shù)操作空間較大，且患側(cè)腎臟位置相對下移更明顯，穿刺時位置不宜偏高，取第12肋下穿刺會較為安全，也比較容易穿刺中上組盞。本課題中術(shù)前患者資料表明，兩組患者的年齡均大于60歲，BMI均大于30，ASA評分分別為（3.19±0.39）和（3.26±0.44），且合并心肺疾病或者脊柱、腎臟解剖或者功能異常，其本身的手術(shù)耐力均較差。通過術(shù)前與麻醉醫(yī)師及內(nèi)科醫(yī)師溝通，充分準(zhǔn)確評估，加強(qiáng)心肺功能鍛煉，調(diào)整患者身體達(dá)到最佳狀態(tài)。術(shù)者嚴(yán)密監(jiān)測，2例慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)中因血氧飽和度下降，3例高血壓患者因俯臥位導(dǎo)致血壓下降，被迫提前結(jié)束手術(shù)，擬行二期取石術(shù)；其中俯臥位組3例肥胖患者無法耐受俯臥位，術(shù)中被迫更改麻醉方式；3例脊柱側(cè)彎術(shù)中患者因胸廓受壓，呼吸受限，呼吸及循環(huán)不穩(wěn)定，被迫將俯臥位改為改良側(cè)臥位。因此，本課題數(shù)據(jù)顯示，兩組間建立通道時間差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，而一期手術(shù)時間卻差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與俯臥位組患者一期手術(shù)時耐受性差，提前終止手術(shù)相關(guān)。

隨著彩色多普勒超聲定位在PCNL中的廣泛應(yīng)用，以往常用的俯臥位也逐漸被側(cè)臥位、仰臥位、改良的斜仰臥位所取代。學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的俯臥位有以下缺點(diǎn)［2-3］：①患者的耐受性差，尤其是肥胖、心肺功能不良、結(jié)石負(fù)荷大或者復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，手術(shù)時間較長，胸腹部長時間受壓，呼吸循環(huán)受限及體位改變引起血液重新分布，造成血壓波動大，不利于麻醉醫(yī)師的監(jiān)測及搶救；②體位變換極為困難，且是較為耗費(fèi)時間和體力的工作；③患者面部易長時間受壓損傷，造成眼壓增高，存在視網(wǎng)膜受壓而失明的風(fēng)險。側(cè)臥位是泌尿外科醫(yī)生極其熟悉的體位，腰部被腰橋頂起，腰部被拉開，操作空間明顯增大，患者易于耐受，尤其適合高齡、肥胖、合并心肺疾病、脊柱畸形及結(jié)石負(fù)荷大的患者［2-3］。側(cè)臥位PCNL時腰橋上拱，頭低腳低，胸膜向上回縮，腎上盞穿刺也不易損傷胸膜，而且腎臟隨呼吸有一定的移動度，可以依靠深吸氣末瞬間快速穿刺，同時由于腸管向健側(cè)下垂，遠(yuǎn)離患腎區(qū)域，顯著降低了腸管等腹腔臟器的損傷［10］。筆者采取的改良側(cè)臥位在吸取了傳統(tǒng)側(cè)臥位精華的基礎(chǔ)上，更加表現(xiàn)了自身的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為與傳統(tǒng)的側(cè)臥位比較，經(jīng)過改良的側(cè)臥位優(yōu)勢在于：由于改良側(cè)臥位后術(shù)側(cè)腎臟位置下移，經(jīng)上盞穿刺的機(jī)會明顯增加，且多數(shù)經(jīng)12肋下，少數(shù)經(jīng)11肋間進(jìn)行，幾乎不需要經(jīng)10肋間，使得上盞穿刺的難度減小，機(jī)會增加。在超聲引導(dǎo)下，更容易選擇“積水相對明顯、腎實(shí)質(zhì)較薄”或者“結(jié)石影”所在的上和中盞作為穿刺靶點(diǎn)。本課題中改良側(cè)臥位組經(jīng)上盞穿刺路徑為28例，中盞為15例，俯臥位組經(jīng)上盞穿刺路徑為16例，中盞為20例，下盞為3例，兩組間在穿刺路徑上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。由于有3處約束帶的固定，術(shù)中取石碎石時還可隨意改變患者體位，如頭低腳高的體位，有利于下盞結(jié)石移位，或者患者整體向前向后移動，可以使鞘形成稍斜向下的角度有利于更好碎石和出石，縮短了手術(shù)時間。本課題中通過對比改良側(cè)臥位和俯臥位的相關(guān)資料，研究發(fā)現(xiàn)兩組間在穿刺路徑上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。改良側(cè)臥位組建立經(jīng)皮腎通道時間為（7.88±0.82）min，而俯臥位組為（8.50±0.80）min，差異均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；改良側(cè)臥位組術(shù)后血紅蛋白下降值為（9.33±2.49）g/L，而俯臥位組為（10.90±3.54）g/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。改良側(cè)臥位組的并發(fā)癥發(fā)生率低于俯臥位組（18.60% / 41.03%）（P ＜0.05），且主要差別在于胸膜損傷，其中俯臥組胸膜損傷發(fā)生率高于改良側(cè)臥組（P ＜0.05）。兩組患者均無尿源性膿毒癥的發(fā)生，兩組患者在術(shù)中舒適度方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），且改良側(cè)臥位組主要為輕度不適，而俯臥組以中重度不適為主。俯臥位組14例患者術(shù)中出現(xiàn)重度不適，而提前結(jié)束手術(shù)，導(dǎo)致其一期平均手術(shù)時間縮短，且兩組間無差異的假象，但是兩組間的手術(shù)效果差異明顯。改良側(cè)臥位組的一次性結(jié)石清除率為88.37%，總結(jié)石清除率為95.35%，而俯臥位組一次性結(jié)石清除率為69.23%，總結(jié)石清除率為74.36%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本課題兩組患者在手術(shù)效果及安全性方面的比較，與國內(nèi)外的相關(guān)報道基本符合。

在運(yùn)用改良側(cè)臥位治療高危患者時要注意本體位特殊的地方。首先，采用改良側(cè)臥位后腎臟位置一般下移明顯，同時隨呼吸移動度要大，超聲引導(dǎo)下穿刺時要求要高，同時腎臟沒有俯臥位時那么固定，擴(kuò)張時容易向前下移位，所以擴(kuò)張的難度增大，不熟練者手術(shù)過程中通道容易丟失。特別是選擇下盞路徑碎石取石時候，穿刺和操作空間減少，難度更大。因此，本研究中改良側(cè)臥位的患者沒有選擇下盞入路的病例。其次，有上尿路手術(shù)史患者，腎臟相對固定，但是由于腎臟及腎周瘢痕組織增生，結(jié)構(gòu)紊亂，腎盞受壓或者盞頸攣縮變窄，通道擴(kuò)張的阻力和難度加大、且容易引起集合系統(tǒng)穿孔［11-12］。這種患者采用改良側(cè)臥位腎臟也不會下移，但與俯臥相比手術(shù)耐受性方面還是有優(yōu)勢。

綜上所述，在熟練掌握B超的基礎(chǔ)上，術(shù)前準(zhǔn)確評估，充分與麻醉及內(nèi)科醫(yī)師溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備，對合并肥胖、心肺疾病、脊柱異常、腎臟解剖或者功能異常、高齡和結(jié)石負(fù)荷大等高危因素患者實(shí)施改良側(cè)臥位B超引導(dǎo)Mini-PCNL術(shù)，具有高效便利、耐受性好、便于麻醉管理、結(jié)石取凈率高、出血少和胸膜損傷少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（曾文軍 編輯）

Modifi ed lateral position for mini-percutaneous nephrolithotomy in high-risk patients with upper urinary tract stones*

Hao Fu1， Wen-ke Song2， Tao Guo1， Qing-chun Zhou1， Xiao-pang Xie1， Xin-xi Wang1
（1.Department of Urology； 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Nanhua Hospital affi liated to University of South China， Hengyang， Hunan 421002， China）

Objective To compare the safety and effi cacy of minimally-access percutaneous nephrolithotomy （Mini-PCNL） in modifi ed lateral position and prone position in high-risk patients with upper urinary tract stones and explore the clinical value of the modifi ed lateral position. Methods We retrospectively analyzed 82 cases of high-risk patients underwent ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy from June 2010 to December 2015. 43 cases in group of modifi ed lateral position and 39 case in group of prone position. The mean operating time， the success rate of stone fragmentation， hospitalization days， the value of postoperative hemoglobin decline and complication rate of patients were record and compared between the two groups. Results There was no statistical signifi cance between the modifi ed lateral position group and prone position group （P ＞ 0.05） in gender， age， stone type， BMI， the score of ASA and preoperative complication. There was statistical signifi cance in found access time， （7.88 ± 0.82） min in the modifi ed lateral position group and （8.50 ± 0.80） min in the prone position group （P ＜ 0.01）. The stone free rate in the modifi ed lateral position group （95.35 %） was higher than that in prone position group （74.36 %）， the value of postoperative hemoglobin decline were （9.33 ± 2.49） g/L and （10.90 ± 3.54） g/L， respectively （P ＜ 0.05）； Two groupsof the pleural damage rate had signifi cant difference （P ＜ 0.05）； the hospitalization days and operating time were no statistical difference between the two groups （P ＞ 0.05）. Conclusions The Mini-PCNL in modifi ed lateral position for high-risk patients had advantages of found access time， stone clearance rate， pleural injury， blood loss， comfort degree and security and worthy of clinical promoting.

modifi ed lateral position； percutaneous nephrolithotomy； high-risk； upper urinary tract； clinical value

R691.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.001

1007-1989（2016）08-0001-05

2016-05-03

2014年度湖南省教育廳基金（No：14C0993）