經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄療效的初步探討

趙明 劉志平 王堅(jiān)

臨床研究

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄療效的初步探討

趙明 劉志平 王堅(jiān)

目的 探討經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的近期療效。方法 將內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2013年9月至2016年1月14例應(yīng)用PBMV治療的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者按照年齡分為A組（年齡＜60歲）和B組（年齡≥60歲）。兩組分別用心導(dǎo)管測(cè)定患者PBMV前后的左心房壓力、肺動(dòng)脈壓力，心臟超聲評(píng)價(jià)PBMV前后二尖瓣口面積、二尖瓣口血流速度、二尖瓣返流面積及左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末徑、右房?jī)?nèi)徑、右室舒張末徑、左室每搏輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 PBMV成功率100%，無圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后即刻二尖瓣口面積A組為（2.22±0.39）cm2，B組為（1.74±0.44）cm2，P=0.059；術(shù)后二尖瓣口面積 A 組（1.93±0.39）cm2，B 組（1.71±0.48）cm2，P=0.463。術(shù)后即刻二尖瓣血流速 A 組（1.34±0.57）m/s，B 組（1.29±0.05）m/s，P=0.825；術(shù)后二尖瓣血流速 A 組（151.80±37.01）m/s，B組（171.43±40.78）m/s，P=0.414。術(shù)后肺動(dòng)脈壓 A 組（33.00±12.91）mm Hg，B 組（19.00±0.00）mm Hg，P=0.222。術(shù)后左心房壓 A 組（14.17+8.26）mm Hg，B 組（15.71+9.32）mm Hg，P=0.759。A 組、B 組在 PBMV 前后所有參數(shù)比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 PBMV治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有效，老年患者（≥60歲）亦可以從該術(shù)式獲益。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄； 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)； 年齡

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）是治療風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的有效手段[1]。與傳統(tǒng)開胸瓣膜置換手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因此，可作為二尖瓣狹窄患者（尤其是開胸瓣膜置換耐受不良的老年人）姑息性治療的首選方法[2]。目前對(duì)年齡因素是否影響PBMV對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的臨床療效尚無共識(shí)。我們對(duì)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院14例風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者行PBMV，取得了滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2013年9月至2016年1月行PBMV治療的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者14例，按照年齡分為A組（年齡＜60歲）和B組（年齡≥60歲）。A組：男性2例，女性 4例，年齡（42.25±9.11）歲；既往病史：高血壓1例、心房顫動(dòng)4例、二尖瓣返流4例。B組：男性3例，女性 5例，年齡（65.21±4.71）歲；既往病史：高血壓7例、腦血管疾病2例、心房顫動(dòng)6例、二尖瓣返流5例。兩組病例的性別、既往疾病構(gòu)成比比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊吲R床上均有明顯的胸悶、心悸、氣短、雙下肢水腫等心力衰竭癥狀，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物改善其心力衰竭癥狀，合并心房顫動(dòng)等非竇性心律者行超聲心動(dòng)圖證實(shí)無左心房血栓形成。所有手術(shù)患者均嚴(yán)格參照PBMV的適應(yīng)證選擇，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3～5 d及隨訪時(shí)分別測(cè)定二尖瓣口面積、二尖瓣口血流速度、二尖瓣返流面積、三尖瓣返流面積及左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末徑、右房?jī)?nèi)徑、右室舒張末徑、每搏輸出量及超聲估測(cè)的肺動(dòng)脈壓等指標(biāo)，評(píng)估二尖瓣活動(dòng)度、增厚度、鈣化度和瓣下結(jié)構(gòu)增厚度。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管測(cè)量二尖瓣擴(kuò)張前后主動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓及左心房平均壓力及舒張期跨瓣壓差。術(shù)中床旁超聲測(cè)量二尖瓣擴(kuò)張后即刻的二尖瓣瓣膜面積。

1.2.3 手術(shù)操作方法

1.2.3.1 手術(shù)器材選擇 14例患者均采用Inoue單氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管（TORAY公司生產(chǎn)），附件包括美國(guó)USCI公司Brockenbrough房間隔穿刺針及Mullins套管。

1.2.3.2 氣囊直徑選擇 預(yù)期最大直徑參考公式：身高（cm）/10+10。由小至大，逐次遞增，直至擴(kuò)張效果滿意為止。

1.2.3.3 手術(shù)方法 患者仰臥位手術(shù)臺(tái)，右側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪單，右側(cè)腹股溝區(qū)麻醉滿意后，股動(dòng)脈、股靜脈置入鞘管，根據(jù)體重肝素化。經(jīng)股動(dòng)脈途徑送入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部標(biāo)記，經(jīng)股靜脈途徑送入右心導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓、右房壓；經(jīng)股靜脈送房間隔穿刺針，穿刺房間隔，穿刺成功后，測(cè)左房壓，擴(kuò)張房間隔穿刺部位，經(jīng)股靜脈途徑降2圈半導(dǎo)絲送至左心房，沿導(dǎo)絲將球囊送至左心房，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下球囊通過二尖瓣瓣口送至左心室，手推球囊加壓器逐步增加球囊直徑多次擴(kuò)張。術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)擴(kuò)張效果，擴(kuò)張滿意，患者無明顯不適，撤出導(dǎo)管，加壓包扎，返室。

1.2.3.4 PBMV擴(kuò)張終點(diǎn) 達(dá)到以下一點(diǎn)即為擴(kuò)張終點(diǎn)：①心尖部舒張期隆隆樣雜音消失或基本消失；②左房平均壓（LAP）明顯下降至正?；蛳陆颠_(dá)50%；③前囊充盈最大后回拉導(dǎo)管球囊可從左室脫入左房；④床邊心臟超聲示二尖瓣口面積增大25%[3]。

1.2.4 隨訪 14例患者隨訪12例，隨訪率為86%，隨訪（24.2±5.2）個(gè)月，超聲心動(dòng)圖測(cè)量二尖瓣口面積、二尖瓣口血流速度、二尖瓣返流面積、三尖瓣返流面積及左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末徑、右房?jī)?nèi)徑、右室舒張末徑、每搏輸出量及超聲估測(cè)的肺動(dòng)脈壓等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料測(cè)量值用±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)，擴(kuò)張次數(shù)，術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后二尖瓣口面積，二尖瓣血流速，術(shù)前、術(shù)后肺動(dòng)脈壓、左心房壓、左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑、右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪各項(xiàng)結(jié)果比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：A組：年齡＜60歲；B組:年齡≥60歲。1 mm Hg=0.133 kPa

二尖瓣口面積（cm2）術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后A 組 6 46.00±9.27 93.60±29.54 5.00±2.45 2.67±1.03 1.02±0.33 2.22±0.39 1.93±0.39 B 組 8 66.00±4.99 105.50±26.22 9.50±6.72 3.50±1.41 1.11±0.29 1.74±0.44 1.71±0.49 t值 -5.220 11.000 -1.552 -1.216 -0.550 2.091 0.766 P值 0.000 0.463 0.147 0.247 0.593 0.059 0.463組別 二尖瓣血流速度（m/s） 肺動(dòng)脈壓（mm Hg） 左心房壓（mm Hg） 左房?jī)?nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 211.33±41.09 1.34±0.57 151.80±37.01 38.00±14.83 33.00±12.91 20.83±9.50 14.17±8.26 49.83±6.52 47.00±3.92 B 組 200.57±40.83 1.29±0.05 171.43±40.78 29.38±12.71 19.00±0.00 22.71±10.44 15.71±9.32 51.71±6.60 49.14±5.79 t值 0.472 0.230 -0.853 1.119 1.446 -0.337 -0.314 -0.515 -0.653 P值 0.646 0.825 0.414 0.287 0.222 0.742 0.759 0.617 0.530組別 左室內(nèi)徑（mm） 右房?jī)?nèi)徑（mm） 右室內(nèi)徑（mm） 左室射血分?jǐn)?shù)（%） 每搏輸出量（ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 46.67±8.71 48.50±8.70 37.83±6.15 34.25±1.89 32.75±5.38 32.75±5.38 56.67±12.93 60.75±4.79 61.33±24.47 70.75±27.83 B 組 43.86±5.37 45.14±2.67 34.71±7.02 37.43±7.85 31.14±4.91 32.00±3.51 65.28±7.99 64.71±8.62 61.86±16.59 66.29±14.65 t值 0.713 0.978 0.845 -0.780 0.402 0.283 -1.472 -0.837 -0.046 0.356 P值 0.491 0.354 0.416 0.455 0.696 0.783 0.169 0.424 0.964 0.730組別 例數(shù) 年齡（歲）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院天數(shù)（d）擴(kuò)張次數(shù)（次）

3 討論

PBMV治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有效，老年患者（≥60歲）不是該術(shù)式的禁忌人群，同樣可以從中獲益。

日本學(xué)者Inoue在1984年發(fā)明二尖瓣球囊導(dǎo)管，并開創(chuàng)了PBMV[1]。1986年P(guān)BMV技術(shù)傳入我國(guó)并被迅速推廣。眾多的隨機(jī)試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)PBMV治療二尖瓣狹窄近期和遠(yuǎn)期療效佳，嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率低[4-6]。PBMV具有創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因此可作為二尖瓣狹窄患者（尤其是開胸瓣膜置換耐受不良的老年人）姑息性治療的首選方法[2]。眾多臨床研究證實(shí)，PBMV應(yīng)用于老年人安全有效[3,7,8]。

早期有報(bào)道年齡是影響PBMV療效的因素之一[9]。年齡因素對(duì)PBMV的影響主要表現(xiàn)在：老年二尖瓣狹窄患者是否采用PBMV的指征更需嚴(yán)格把握[10]。老年二尖瓣狹窄病變有其特殊性，老年患者心功能相對(duì)較差；同時(shí)老年患者常伴有其他系統(tǒng)疾病，也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。老年患者二尖瓣瓣口不規(guī)則，瓣膜質(zhì)量差，手術(shù)時(shí)壓力控制不當(dāng)，易造成二尖瓣環(huán)及二尖瓣撕裂，引起嚴(yán)重二尖瓣返流，并發(fā)難以糾正的左心功能不全[8]。但是隨著PMMV技術(shù)的發(fā)展與完善，年齡不再是PBMV的禁忌。本研究比較了年齡＜60歲和年齡≥60歲的二尖瓣狹窄患者行PBMV的療效，結(jié)果均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明PBMV治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有效，老年患者（≥60歲）不是該術(shù)式的禁忌人群，同樣可以從中獲益。出現(xiàn)這樣結(jié)果的原因我們認(rèn)為有以下幾方面：①PMMV技術(shù)的發(fā)展與完善、導(dǎo)管擴(kuò)張器的工藝改進(jìn)、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)提高等，擴(kuò)大了PBMV的適應(yīng)證。②本研究嚴(yán)格遵守PBMV的手術(shù)適應(yīng)證，擴(kuò)張時(shí)采用逐步增加球囊直徑多次擴(kuò)張的方式。術(shù)中彩超檢測(cè)擴(kuò)張效果，控制擴(kuò)張終點(diǎn)事件。

本研究為單中心臨床研究，入選的病例數(shù)量較少，結(jié)果容易出現(xiàn)偏差，結(jié)論有待多中心大樣本試驗(yàn)證實(shí)。

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Study on the effect of percutaneous balloon mitral valve in the treatment of rheumatic mitral stenosis

ZHAO Ming＊，LIU Zhi-ping，WANG Jian.＊Department of Medicine，Graduate School of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010110，China

Objective To investigate the short-term efficacy of percutaneous balloon mitral valve（PBMV）in the treatment of rheumatic mitral stenosis.Methods In our hospital from September 2013 to January 2016，14 patients of rheumatic mitral stenosis

percutaneous balloon mitral valvuloplasty（PBMV），and according to age were divided into group A（age＜60 years）and group B（aged≥60 years）.The variables in two groups were measured respectively before and after PBMV.These variables included left atrial pressure and pulmonary artery pressure by heart catheter test，mitral valve orifice area，mitral valve orifice flow velocity，mitral valve reverse flow area and left atrial diameter，left ventricular end diastolic diameter，right atrial and right ventricular end diastolic diameter，left ventricular stroke volume index of output，left ventricular ejection fraction by ultrasound cardiogram evaluation.All data were analyzed by statistics.Results The success rate of PBMV was 100%with no perioperative complications and death.The mitral orifice area immediately after PBMV in group A was（2.22±0.39）cm2，and the one in group B was（1.74±0.44）cm2，P=0.059.The mitral orifice area after PBMV in group A was（1.93±0.39）cm2，and the one in group B was（1.71±0.48）cm2，P=0.463.The mitral valve blood flow velocity immediately after PBMV in group A was（1.34±0.57）m/s，and the one in group B was（1.29±0.05）m/s，P=0.825.The mitral valve blood flow velocity after PBMV in group A was（151.80±37.01）m/s，and the one in group B was（171.43±40.78）m/s，P=0.414.The pulmonary artery pressure after PBMV in group A was（33.00±12.91）mm Hg，and the one in group B was（19.00±0.00）mm Hg，P=0.222.The left atrial pressure after PBMV in group A was（14.17+8.26）mm Hg,and the one in group B was（15.71+9.32）mm Hg，P=0.759.All variables showed no statistically significant difference（P＞0.05）between group A and group B before and after PBMV.Conclusion PBMV is effective for the treatment of rheumatic mitral stenosis.Elderly patients（aged≥60 years）can also benefit from the procedure.

Rheumatic mitral stenosis； Percutaneous balloon mitral valvuloplasty； Age

WANG Jian，E-mail：15396607@qq.com

010110 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院（趙明）；

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科（劉志平、王堅(jiān)）

王堅(jiān)，E-mail：15396607@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．016

R654.2

B

1672-5301（2016）10-0926-04

2016-04-22）