中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練治療慢性非特異性頸痛的效果①

張佳瑋，王　剛，李　飛，王　艷，馬　玲，盧　茜，王詩忠，畢　勝

中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練治療慢性非特異性頸痛的效果①

張佳瑋1，王剛1，李飛1，王艷1，馬玲1，盧茜1，王詩忠2，畢勝1

目的分析中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練治療慢性非特異性頸痛（NCNP）的效果。方法2014年10月～2015年10月本院門診納入NCNP患者80例，隨機(jī)分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。觀察組進(jìn)行中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練，對(duì)照組采用頸椎間歇牽引。每周5次，治療2周。分別在干預(yù)前、干預(yù)后即刻和1個(gè)月隨訪時(shí)，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果77例患者完成訓(xùn)練和隨訪。干預(yù)后，兩組VAS和NDI均顯著下降（t＞9.330，P＜0.001）。觀察組干預(yù)后和1個(gè)月隨訪時(shí)，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（F＞8.338，P＜0.01）；觀察組1個(gè)月隨訪時(shí)的NDI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（F=9.053，P=0.004）。結(jié)論中醫(yī)推拿聯(lián)合功法可有效緩解頸痛、改善頸椎功能，效果優(yōu)于頸椎間歇牽引。

頸痛；視覺模擬評(píng)分；頸椎功能障礙指數(shù)；間歇牽引

［本文著錄格式］張佳瑋，王剛，李飛，等.中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練治療慢性非特異性頸痛的效果［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（4）：459-463.

CITED AS：Zhang JW，Wang G，Li F，et al.Effect of Tuina combined with traditional Chinese exercise on nonspecific chronic neck pain［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：459-463.

慢性非特異性頸痛（nonspecific chronic neck pain，NCNP）是一種常見的骨骼肌肉慢性病，被定義為頸椎解剖區(qū)域及其肌肉組織的慢性疼痛，疼痛時(shí)間超出正常的組織修復(fù)時(shí)間（3個(gè)月），排除椎間盤病變、風(fēng)濕病變或頸部腫瘤［1-2］，對(duì)應(yīng)我國“頸型頸椎病”的概念。每年發(fā)病率約43%～66.7%［3］，且復(fù)發(fā)率高，造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。因此，制定有效的治療方案意義重大。

1　資料與方法

1.1一般資料

使用PASS軟件（Power Analysis and Sample Size for Windows）進(jìn)行樣本量估計(jì)。參數(shù)：alpha=0.05，power=0.9，NCNP患者的NDI得分的均值和標(biāo)準(zhǔn)差分別是13.13和5.53［7］。經(jīng)PASS計(jì)算，每組需30例，共60例?？紤]到研究過程中可能出現(xiàn)病例脫落或失訪的情況，適量增加樣本量。

2014年10月～2015年10月，從解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心門診納入志愿者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為NCNP，即頸椎解剖區(qū)域及其肌肉組織的慢性疼痛，疼痛時(shí)間超出正常的組織修復(fù)時(shí)間（3個(gè)月），排除椎間盤病變、風(fēng)濕病變或頸部腫瘤等病變［2］；②18～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)根壓迫癥狀或體征；②頸部外傷史、手術(shù)史；③脊髓病變；④先天性脊髓?。虎蓊i椎腫瘤或結(jié)核；⑥頸肩部風(fēng)濕疾??；⑦影響評(píng)價(jià)的感覺性失語、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重的視力或聽力障礙；⑧并發(fā)嚴(yán)重疾病如心臟疾病、肝臟疾病、造血系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等；⑨孕婦或哺乳期婦女。如患者正在接受其他針對(duì)NCNP的治療，或在過去6個(gè)月內(nèi)接受過此類治療，亦不得納入。

最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者80例，采用中國中醫(yī)科學(xué)院臨床研究中央隨機(jī)系統(tǒng)，將全體納入受試者隨機(jī)分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。兩組受試者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量方面無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，全體受試者簽署知情同意書。在研究進(jìn)行期間，患者不可尋求NCNP的其他治療。

1.2方法

1.2.1觀察組

觀察組的受試者接受中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練的治療。

1.2.1.1推拿

由專業(yè)的物理治療師完成，每次30 min，每天1次，每周5次，連續(xù)2周。由于推拿技術(shù)多樣，本研究預(yù)先標(biāo)準(zhǔn)化推拿方案，并培訓(xùn)相關(guān)治療師，執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范的操作。具體推拿方案如下。

1.2.1.1.1放松手法

①受試者俯臥；②推按督脈（以大拇指推按百會(huì)穴與至陽穴之間的督脈）；③推按夾脊穴（以大拇指循經(jīng)推按患者啞門穴至大椎穴之間督脈兩側(cè)的夾脊穴）；④推按膽經(jīng)（分別以大拇指循經(jīng)推按患者風(fēng)池穴至肩井穴的兩側(cè)膽經(jīng)）；⑤擦法（用掌擦法在項(xiàng)肩背部操作，直至皮膚有透熱感）；⑥以上操作反復(fù)3～5遍，力量以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸脹傳導(dǎo)為度。

1.2.1.1.2頸椎復(fù)式間歇拔伸法

①受試者去枕仰臥，頭頂與診床齊平；②局部放松頸項(xiàng)部肌肉、韌帶；③治療師雙手交叉托牢枕頸部，兩食指輕扶于頸痛節(jié)段，兩掌根尺側(cè)部夾住受試者兩側(cè)的耳后乳突，雙手將頸部先向上托起，使頸椎處于微微后伸狀態(tài)；④再進(jìn)行縱向拔伸，拔伸力度以患者身體不移動(dòng)為度，后停留10 s，再緩緩放松，間歇休息3 s為1次；⑤反復(fù)3～5遍。

1.2.1.2功法

功法包括3組自主訓(xùn)練動(dòng)作，要求每次約10 min，每天訓(xùn)練2次。功法訓(xùn)練由專業(yè)治療師教授，每周指導(dǎo)1次，確保受試者正確完成訓(xùn)練動(dòng)作。治療師預(yù)先接受規(guī)范的功法培訓(xùn)。具體功法訓(xùn)練如下。

動(dòng)作一：白鵝引頸。如天鵝伸展長頸吞食。在矢狀面上以下頦引領(lǐng)頭頸，做前伸、后縮的環(huán)狀活動(dòng)；

動(dòng)作二：蒼龜縮頸。如烏龜將頭頸縮回軀體一樣。雙臂下垂，置于體后，同時(shí)極度聳肩、擴(kuò)胸，頭頸后仰，下縮，兩目直視頭頂正上方，使項(xiàng)背部肌肉強(qiáng)力收縮持續(xù)6～10 s，然后完全放松回位；

動(dòng)作三：大鵬展翅。雙臂外展，雙手十指交叉，掌心扣于頭后部，肩臂向前下用力壓頭、頭項(xiàng)部用力后仰，以相對(duì)抗。持續(xù)6～10 s，然后完全放松回位。

以上3組動(dòng)作連續(xù)重復(fù)15次為1組，每天早晚各做1組。

1.2.2對(duì)照組

對(duì)照組接受25 min的頸椎間歇牽引治療，每天1次，每周5次，共2周。使用電腦牽引儀（ORTHOTRAOL-2000）對(duì)本組受試者進(jìn)行枕頜布帶頸椎間歇牽引：①受試者坐位牽引，用牽引布帶包裹受試者的頭部，起保護(hù)和固定作用，使受試者維持頸椎前屈10°的姿勢，該體位可放松頸部肌肉，防止頸部肌肉為支持頭部而持續(xù)收縮［8］；②25 min的間歇牽引包括頸椎牽引100 s，放松10 s，依次循環(huán)；③牽引重量為患者體質(zhì)量的15%。

1.3評(píng)價(jià)方法

分別在干預(yù)前、干預(yù)后即刻和1個(gè)月的隨訪時(shí)，由接受過規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)生評(píng)價(jià)疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）。

VAS的心理測量性能（psychometric property）和測量可重復(fù)性已被多次論證［9-10］。使用100 mm的VAS尺，0 mm為無痛，100 mm為最痛，由受試者在VAS尺上指示出自己平靜狀態(tài)下的頸痛強(qiáng)度。

使用簡體中文版的NDI量表評(píng)價(jià)患者頸椎功能情況，其信度和效度已被證實(shí)［11］。受試對(duì)象根據(jù)自己的情況如實(shí)填寫。NDI是評(píng)價(jià)NCNP的常用問卷，總分50分，涵蓋頸痛及相關(guān)的癥狀和日常生活活動(dòng)能力兩部分［7］，共有10個(gè)問題，對(duì)應(yīng)0分（無功能障礙）～5分（嚴(yán)重功能障礙）的6個(gè)選項(xiàng)［12］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究過程中，存在受試者中途退出和失訪的現(xiàn)象，因此采用意向性分析原則（the intention-to-treat principle）的末次觀察推進(jìn)法（the last observation carried forward，LOCF）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

采用軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析。組間基線指標(biāo)，計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。受試者接受干預(yù)后，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后和隨訪時(shí)的差異；使用線性混合模型的方差分析檢驗(yàn)，校正可能干擾組間比較的基線變量（如年齡等），比較組間VAS值和NDI值的差異，結(jié)果用校正后的均數(shù)（95%CI）表示。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

80例受試者中，77例受試者接受了完整的干預(yù)和臨床評(píng)估（觀察組40例，對(duì)照組37例）；3例受試者脫落（2例治療中途退出，1例失訪），無不良事件發(fā)生。

兩組受試者的VAS和NDI值在干預(yù)前無顯著性差異（P＞0.05）。2周干預(yù)后，兩組受試者的VAS和NDI值均顯著下降（P＜0.001）；觀察組干預(yù)后和1個(gè)月隨訪時(shí)，VAS明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組NDI值在1個(gè)月隨訪時(shí)明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組干預(yù)前后VAS和NDI評(píng)分

3　討論

80%頸椎節(jié)段穩(wěn)定性有賴于周圍的頸部肌肉組織［13］，頸部肌群為日常功能活動(dòng)提供靜態(tài)和動(dòng)態(tài)支持［14］，發(fā)揮著重要作用。NCNP的致病機(jī)制復(fù)雜，其中，患者頸部肌群的異常運(yùn)動(dòng)控制是其重要特征［15］，這種異常的運(yùn)動(dòng)控制引起異常的頸部肌群運(yùn)動(dòng)模式，長期導(dǎo)致疲勞和疼痛［16］。研究發(fā)現(xiàn)，異常的運(yùn)動(dòng)控制不會(huì)隨著頸痛的緩解而自愈［16-17］，因此，NCNP的治療不能單純以改善癥狀為目的，重塑頸部的神經(jīng)肌肉控制模式也是本病康復(fù)策略的重要環(huán)節(jié)［17］。

NCNP的治療方案多種多樣，保守治療方案經(jīng)濟(jì)實(shí)用、患者接受度高，臨床應(yīng)用廣泛，主要包括物理治療、牽引治療、手法治療以及各種運(yùn)動(dòng)療法等。經(jīng)論證，單一的治療方案均未能獲得最佳療效［5，18］。同時(shí)，聯(lián)合療法的高效性受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，成為指南一級(jí)推薦［5-6］。近年來，手法與運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合治療NCNP成為趨勢，研究證實(shí)這種聯(lián)合方案優(yōu)于單一治療［5-6］，且具備更好的遠(yuǎn)期效果。中醫(yī)是我國醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，中醫(yī)療法形式多樣，國內(nèi)患者接受度較高［19］，其中不乏各種手法技術(shù)和運(yùn)動(dòng)療法。因此，本研究嘗試將中醫(yī)的手法和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，制定出一種推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練的新方案來治療NCNP。經(jīng)2周臨床干預(yù)后，兩組受試者的VAS和NDI值較治療前降低，證明兩組干預(yù)均行之有效，能減輕頸痛并提高頸椎功能。組間比較可見觀察組優(yōu)于對(duì)照組，這種優(yōu)勢尤其體現(xiàn)在干預(yù)后1個(gè)月，說明觀察組更有利于維持療效。臨床干預(yù)期間，無不良事件發(fā)生，全體受試者對(duì)觀察組干預(yù)方案反映良好，證明本方案安全性良好。

推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，可放松肌肉，解除痙攣，并緩解疼痛，被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛治療，如慢性頸痛、慢性腰痛等［20-21］。中醫(yī)理論中，NCNP屬于“痹癥”“筋癥”等，其機(jī)理為“不通則痛”。推拿可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，活血散瘀，重塑氣的正常運(yùn)行從而止痛。本研究中使用的推拿手法既包括軟組織松解手法，即推法和擦法，又包括牽引類手法即間歇拔伸法，能夠松解頸部肌肉，緩解頸痛。國內(nèi)同類研究也證實(shí)了推拿的療效，如紀(jì)清等采用按揉類手法治療頸型頸椎病60例，治療后患者簡式Mc-Gill疼痛量表（Short-form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）得分顯著降低，證明該類手法可緩解頸痛［22］。金建明等采用仰臥位雙向交替手法牽引，發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于機(jī)器牽引［23］。但兩篇Meta分析系統(tǒng)回顧了高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均認(rèn)為推拿止痛效果明確，尚無有力證據(jù)支持推拿可改善頸椎功能。此外，推拿療法的具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究與探討。推拿的手法操作很類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的按摩（massage），因此推拿又被翻譯為“Chinese Massage Therapy”。研究顯示，雖然單一的按摩治療和NCNP的其他積極療法（如牽引、訓(xùn)練等）相比無優(yōu)勢，但適合與其他治療手段組成聯(lián)合療法［24］。

中醫(yī)的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法歷史悠久，能預(yù)防和治療慢性骨骼肌肉疾?。?5］。其形式豐富，如太極拳、八段錦、五禽戲等，簡單易學(xué)，且無需輔助設(shè)備，便于在臨床中開展。大多數(shù)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法不僅包括自主訓(xùn)練，還具備精神修行，有益于身心健康，其科學(xué)性和臨床意義已得到證實(shí)［26］。本研究中使用的功法訓(xùn)練包括3組標(biāo)準(zhǔn)化的自主訓(xùn)練動(dòng)作，要求患者重復(fù)完成，可以看做是一種中醫(yī)的低負(fù)荷治療性訓(xùn)練，不加重頸部肌群的損傷，并有針對(duì)性的改善頸部肌肉僵硬、疼痛。運(yùn)動(dòng)療法是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中治療NCNP的核心方案［5-6，18］。研究顯示，自主訓(xùn)練有助于修復(fù)損傷的肌肉，改善異常的肌肉運(yùn)動(dòng)模式［16］，從而從根本上改善頸椎功能。因此，我們推測本研究中，觀察組的療效優(yōu)勢更多歸功于干預(yù)中的運(yùn)動(dòng)療法，即功法訓(xùn)練。但尚需更多的證據(jù)支持，如頸部肌肉的肌力、耐力評(píng)價(jià)，影像學(xué)檢查頸部深淺層肌肉厚度或橫截面積，肌電學(xué)分析頸部肌肉活動(dòng)狀態(tài)等。此外，后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)設(shè)置長期隨訪（6～12個(gè)月），探討推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效，以及對(duì)NCNP復(fù)發(fā)的抑制情況。

綜上所述，中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練治療NCNP安全有效，可操作性強(qiáng)，患者接受度高，兼顧頸痛的緩解和頸椎功能的改善，療效優(yōu)于頸椎間歇牽引，并有利于療效維持。

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Effect of Tuina Combined with Traditional Chinese Exercise on Nonspecific Chronic Neck Pain

ZHANG Jia-wei1，WANG Gang1，LI Fei1，WANG Yan1，MA Ling1，LU Xi1，WANG Shi-zhong2，BI Sheng1
1.Rehabilitation Center of Chinese PLAGeneral Hospital，Beijing 100853，China；2.School of Rehabilitation Medicine，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350122，China
Correspondence to BI Sheng，WANG Shi-zhong.E-mail：bisheng301@gmail.com（BI Sheng）；1365866912@qq.com（WANG Shi-zhong）

Objective To explore the effect of Tuina combined with Traditional Chinese exercise（TCE）on nonspecific chronic neck pain（NCNP）.Methods 80 eligible patients were recruited in our hospital from October，2014 to October，2015.They were randomized to observation group（n=40）and control group（n=40）.The observation group received Tuina combined with TCE，and the control group received intermittent cervical traction，5 times a week for 2 weeks.They were assessed with Visual Analog Scale（VAS）and Neck Disability Index（NDI）before，immediately after intervention，and at 1 month follow-up.Results 77 patients completed the treatment and follow-up. The scores of VAS and NDI significantly decreased after a 2-week intervention（t＞9.330，P＜0.001）in both groups.The VAS score were significantly lower in the observation group than in the control group immediately after intervention and at 1-month follow-up（F＞8.338，P＜0.01）.The NDI score was significantly lower in the observation group than in the control group at 1-month follow-up（F=9.053，P=0.004）. Conclusion Tuina combined with TCE could relieve pain and improve cervical function in patients with NCNP，which was superior to intermittent cervical traction.

neck pain；VisualAnalog Scale；Neck Disability Index；intermittent traction

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.018

R681.5

A

1006-9771（2016）04-0459-05

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013BAI10B05）。

1.解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京市100853；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州市350122。作者簡介：張佳瑋（1990-），女，漢族，河北石家莊市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：畢勝（1964-），男，滿族，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。王詩忠（1963-），男，漢族，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：脊柱疾病的臨床與康復(fù)研究。E-mail：bisheng301@gmail.com（畢勝）、1365866912@qq.com（王詩忠）。

臨床上，NCNP的治療方案多樣，主要包括頸椎牽引、手法治療和運(yùn)動(dòng)療法［5］。近年來，大量研究報(bào)道了單一療法療效局限，而推薦聯(lián)合療法。在我國，NCNP患者傾向于尋求中醫(yī)治療，如針灸、推拿、中醫(yī)整骨療法或傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法［5-6］。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究，采用中醫(yī)推拿聯(lián)合功法訓(xùn)練治療NCNP，并比較該方案和頸椎間歇牽引的療效，擬制定一種科學(xué)、有效且患者易于接受的治療方案。

（2015-09-27

2015-10-28）