小組式作業(yè)療法對(duì)腦性癱瘓患兒認(rèn)知功能的影響①

莊　妍，龐　偉，孫　穎，湯敬華

小組式作業(yè)療法對(duì)腦性癱瘓患兒認(rèn)知功能的影響①

莊妍，龐偉，孫穎，湯敬華

目的探討小組式作業(yè)療法對(duì)痙攣型腦癱兒童認(rèn)知功能的影響，并觀察事件相關(guān)電位P300對(duì)其認(rèn)知功能變化的評(píng)估結(jié)果。方法2015年3～9月，將40例痙攣型腦癱患兒分為對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=20）。對(duì)照組只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上采用小組式作業(yè)療法，兩組均治療3個(gè)月。治療前后采用韋氏幼兒智力量表評(píng)定及P300檢測(cè)。結(jié)果兩組治療后P300的潛伏期較治療前顯著縮短（t＞7.778，P＜0.001），P300波幅較治療前顯著增大（t＞5.808，P＜0.001），觀察組均優(yōu)于治療組（t＞0.461，P＜0.05）。兩組治療后韋氏幼兒智力量表評(píng)分較治療前顯著提高（t＞5.944，P＜0.001），觀察組明顯高于對(duì)照組（t=-3.472，P=0.001）。結(jié)論小組式作業(yè)療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可以更有效地提高痙攣型腦癱患兒的認(rèn)知功能。事件相關(guān)電位P300可作為認(rèn)知功能變化的評(píng)估工具應(yīng)用于臨床檢測(cè)。

腦性癱瘓；小組式作業(yè)療法；認(rèn)知功能；事件相關(guān)電位

［本文著錄格式］莊妍，龐偉，孫穎，等.小組式作業(yè)療法對(duì)腦性癱瘓患兒認(rèn)知功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（4）：455-458.

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腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問(wèn)題［1］。認(rèn)知障礙是腦癱常見(jiàn)并發(fā)癥，并發(fā)認(rèn)知障礙的患兒因?yàn)椴荒芎芎玫乩斫饧议L(zhǎng)及治療師的意圖，執(zhí)行能力差，學(xué)習(xí)技能困難，難以配合，導(dǎo)致康復(fù)治療效果比沒(méi)有并發(fā)認(rèn)知障礙的腦癱患兒差，同時(shí)影響患兒的日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)適應(yīng)能力，使生活自理、回歸家庭及社會(huì)非常困難［2-4］。因此，提高腦癱患兒認(rèn)知功能非常重要。本研究在腦癱患兒的常規(guī)康復(fù)治療中引入小組式作業(yè)療法，觀察其對(duì)腦癱患兒認(rèn)知功能的影響。同時(shí)檢測(cè)事件相關(guān)電位P300在治療前后的變化，探討P300對(duì)認(rèn)知功能變化評(píng)估的應(yīng)用前景。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年3～9月在黑龍江省小兒腦性癱瘓防治與療育中心住院治療的40例痙攣型腦癱患兒，均符合2006年全國(guó)小兒腦癱會(huì)議的痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)［5］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～6歲；②能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單指令，韋氏幼兒智力量表（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence，WPPSI）50～69分（輕度認(rèn)知障礙）；③無(wú)聽(tīng)力障礙；④腦癱兒童手功能分級(jí)系統(tǒng)（Manual Ability Classifcation System，MACS）分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性遺傳疾病、進(jìn)行性和慢性疾病、全性失語(yǔ)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)受損及兒童精神分裂癥、孤獨(dú)癥、癲癇及其他器質(zhì)性疾??；②有嚴(yán)重并發(fā)癥。

將以上患兒按住院病歷單雙號(hào)分為觀察組和對(duì)照組各20例?；純涸谛詣e、年齡等方面比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

對(duì)照組只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上采用小組式作業(yè)療法。

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)療法：主要采取神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，以Rood療法和Bobath療法為主，輔助其他運(yùn)動(dòng)療法，每次40 min，每天1次。

作業(yè)療法：以提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力為主，每次30 min，每天1次。

言語(yǔ)治療：每次30 min，每天1次。

所有訓(xùn)練項(xiàng)目均為每周5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2小組式作業(yè)療法

1.2.2.1教導(dǎo)

治療師對(duì)患兒進(jìn)行教導(dǎo)。

交流訓(xùn)練。患兒進(jìn)入治療室后，治療師要用生動(dòng)的面部表情和親切語(yǔ)氣與患兒互動(dòng)，誘導(dǎo)患兒主動(dòng)與治療師及同組小伙伴進(jìn)行交流。訓(xùn)練過(guò)程中注意誘發(fā)患兒的主動(dòng)交流欲望，如讓患兒回答問(wèn)題時(shí)，不要急于給予答案，要啟發(fā)患兒，讓其主動(dòng)回答。

日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。治療師進(jìn)行演示，讓患兒進(jìn)行學(xué)習(xí)，也可以營(yíng)造象征性游戲氛圍，在家長(zhǎng)的輔助下進(jìn)行訓(xùn)練。如進(jìn)行“做飯吃飯”游戲，讓患兒用加粗匙把的湯匙從碗中舀出顏色和形狀不同的玩具食物，喂給自己、家長(zhǎng)或者小伙伴。還可以拿來(lái)小盆子和毛巾等用品進(jìn)行洗漱練習(xí)。同時(shí)患兒還可以進(jìn)行穿脫衣服、系扣子及解扣子等比賽。

顏色形狀訓(xùn)練。治療師拿相同顏色的不同物體或者不同顏色的相同物體，對(duì)患兒進(jìn)行教導(dǎo)，讓患兒進(jìn)行辨認(rèn)。如用紅色的蘋果、花朵、帽子、西紅柿等，讓患兒記住紅色，同時(shí)可以讓患兒與生活中的事物進(jìn)行聯(lián)系，找出紅色的物品?？梢杂脫尨鸬姆绞?，增強(qiáng)患兒競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

操作能力訓(xùn)練。包括精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。根據(jù)患兒的功能水平確定相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，如穿珠子，搭積木、捏橡皮泥及各種手工制作等。

注意力的訓(xùn)練。如找出圖片中缺失部分或所藏玩具在哪里等游戲。還可以準(zhǔn)備彩色氣球，用力將氣球吹大，拇示指捏氣球嘴，然后松開(kāi)，讓氣球飛起來(lái)，比賽誰(shuí)的氣球飛得遠(yuǎn)，使患兒眼睛隨著氣球移動(dòng)。

記憶力訓(xùn)練?？梢圆捎帽硟焊琛⒙?tīng)記有趣的小故事以及聽(tīng)記并學(xué)習(xí)各種動(dòng)物鳴叫聲等訓(xùn)練。

手指操訓(xùn)練。根據(jù)患兒的功能水平編一些簡(jiǎn)單的手指操，配上歡快的音樂(lè)和朗朗上口的兒歌對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)患兒積極性，讓其在音樂(lè)的律動(dòng)下進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.2.2.2互動(dòng)性訓(xùn)練

在治療師引導(dǎo)下患兒進(jìn)行互動(dòng)性訓(xùn)練。如對(duì)學(xué)習(xí)的兒歌進(jìn)行接龍游戲、患兒之間進(jìn)行傳球游戲、合作搭積木游戲以及各種比賽游戲。

小組式作業(yè)療法的訓(xùn)練方法沒(méi)有固定模式，患兒家長(zhǎng)必須參加，要根據(jù)患兒的功能水平進(jìn)行設(shè)計(jì)，同時(shí)融入游戲，讓患兒在輕松愉快的氛圍中進(jìn)行訓(xùn)練。每次30 min，每天1次。

1.3腦功能檢測(cè)

事件相關(guān)電位P300檢測(cè)。兩組在開(kāi)始治療前及治療3個(gè)月后均采用32導(dǎo)便攜式腦電生理儀（美國(guó)NEUROSCAN公司）進(jìn)行P300檢測(cè)。在安靜的電屏蔽室內(nèi)，患兒坐在座椅上，實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前要向患兒講解實(shí)驗(yàn)要求事項(xiàng)，使患兒熟悉實(shí)驗(yàn)流程。安放電極帽時(shí)要對(duì)正患兒的冠狀線和矢狀線，Cz點(diǎn)要對(duì)正頭部正中。清潔眼電極處和參考電極處的皮膚，之后注射導(dǎo)電膏。采取聽(tīng)覺(jué)刺激，患兒耳機(jī)內(nèi)給出“oddball”序列，以20%的概率出現(xiàn)的2000 Hz短音為靶刺激，靶刺激隨機(jī)分布于以80%概率出現(xiàn)的1000 Hz短音非靶刺激之間，讓患兒在心中對(duì)靶刺激進(jìn)行計(jì)數(shù)，無(wú)需報(bào)告。要求患兒實(shí)驗(yàn)時(shí)盡量不眨眼或少眨眼，全身放松，注意力集中實(shí)驗(yàn)中。記錄P300潛伏期及波幅的數(shù)值。

1.4療效評(píng)價(jià)

兩組在開(kāi)始治療前及治療3個(gè)月后采用WPPSI對(duì)其智商進(jìn)行評(píng)估。WPPSI有積木、常識(shí)、找蟲(chóng)、圖片記憶、類同、劃消、拼圖等分測(cè)驗(yàn)。測(cè)驗(yàn)結(jié)果包括總智商和5個(gè)主要指數(shù)，主要指數(shù)分別為言語(yǔ)理解指數(shù)、視覺(jué)空間指數(shù)、流體推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)和加工速度指數(shù)。本文主要對(duì)總智商進(jìn)行記錄。測(cè)試在安靜的房間內(nèi)進(jìn)行。在整個(gè)測(cè)試過(guò)程中，測(cè)試者嚴(yán)格遵循指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)試。按先言語(yǔ)后操作的順序進(jìn)行，對(duì)于有時(shí)間限制的項(xiàng)目，以反應(yīng)的速度和正確性記分，對(duì)于不限時(shí)間的項(xiàng)目，按反應(yīng)的質(zhì)量給予分?jǐn)?shù)。測(cè)驗(yàn)通常都是一次完成，特殊情況下也可分次完成。測(cè)驗(yàn)后按照常模進(jìn)行分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換，最后得出分?jǐn)?shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以（xˉ±s）表示。組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1事件相關(guān)電位P300

治療前，兩組患兒P300潛伏期及波幅比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組P300潛伏期較治療前顯著縮短，波幅較治療前顯著增大（P＜0.001）；觀察組P300潛伏期顯著低于對(duì)照組（P＜0.001），波幅大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 WPPSI評(píng)分

治療前，兩組患兒WPPSI評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后兩組WPPSI評(píng)分顯著優(yōu)于治療前（P＜0.001）。觀察組治療后的評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表2　兩組患兒治療前后P300潛伏期及波幅

表3　兩組患兒治療前后WPPSI評(píng)分

3　討論

認(rèn)知障礙是腦癱的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率為60%～75%［6］，嚴(yán)重影響患兒的康復(fù)訓(xùn)練及日常生活，提高患兒認(rèn)知功能極其重要。張曉慧等的研究發(fā)現(xiàn)，接受作業(yè)療法訓(xùn)練的腦癱患兒比未接受訓(xùn)練的患兒韋氏兒童智力量表評(píng)分提高更多［7］。王淑君等的研究表明，進(jìn)行作業(yè)治療的患兒平均發(fā)育商較未接受者提高更顯著［8］?？梢钥闯?，作業(yè)療法是提高患兒認(rèn)知功能的良好方式。

目前常規(guī)的作業(yè)療法采用一對(duì)一的治療形式，應(yīng)用已經(jīng)選擇和設(shè)計(jì)好的作業(yè)活動(dòng)，來(lái)治療軀體和精神疾患［9］。不足的是一對(duì)一作業(yè)療法雖然能改善患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，一定程度上提高其日常生活活動(dòng)能力，卻無(wú)法最大限度地激發(fā)患兒的積極主動(dòng)意識(shí)及競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。大部分的腦癱患兒因?yàn)槭茏陨項(xiàng)l件的限制，不能很好地參加小組活動(dòng)，缺乏社會(huì)交往及探索環(huán)境的主動(dòng)意識(shí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，造成兒童探索欲望低，沒(méi)有分享、競(jìng)爭(zhēng)等積極心理，活動(dòng)和參與嚴(yán)重受限，出現(xiàn)行為問(wèn)題，降低生活質(zhì)量［10-12］。

腦癱兒童也具有正常兒童共性的年齡特點(diǎn)和心理需求，患兒也需要游戲，需要和其他孩子接觸、交流，建立小朋友間的相互角色［13］。因此通過(guò)充分利用兒童喜歡與同伴游戲、互相模仿等天性，提出小組式作業(yè)療法。同時(shí)，考慮到目前常用的認(rèn)知功能評(píng)估方法主要是使用神經(jīng)心理測(cè)試，普遍存在著主觀性強(qiáng)的特點(diǎn)，可能使評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確。因此引入事件相關(guān)電位對(duì)腦癱患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)。

事件相關(guān)電位是指與一定心理活動(dòng)相關(guān)聯(lián)的腦電位變化，即是當(dāng)外加一種特定的刺激，作用于感覺(jué)系統(tǒng)或腦的某一部位，在給予刺激或撤銷刺激時(shí)，在腦區(qū)引起的電位變化。在這里，將刺激視為一種事件［14-15］。事件相關(guān)電位記錄的是認(rèn)知加工時(shí)大腦的電位，反映認(rèn)知過(guò)程中大腦的神經(jīng)電生理變化，具有毫秒級(jí)的時(shí)間分辨率，能精確實(shí)時(shí)觀察到腦內(nèi)神經(jīng)心理活動(dòng)的變化。P300是事件相關(guān)電位的主要內(nèi)源性成分，當(dāng)被試者辨認(rèn)“靶刺激”時(shí)，在頭皮記錄到的潛伏期約為300 ms的最大晚期正波即為P300［16］。研究表明，P300與認(rèn)知的注意、記憶等功能有關(guān)，其潛伏期與大腦處理刺激的速度及效率有關(guān)，波幅與受試對(duì)信息的感受能力和資源分配有關(guān)［17-19］。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于事件相關(guān)電位對(duì)兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的臨床應(yīng)用研究的主要研究對(duì)象為注意多動(dòng)缺陷障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙及癲癇兒童等，發(fā)現(xiàn)患兒的潛伏期比正常兒童延長(zhǎng)，說(shuō)明其認(rèn)知功能存在障礙［20-22］。而對(duì)腦癱患兒認(rèn)知功能方面的研究非常少，也沒(méi)有用其指導(dǎo)康復(fù)治療的研究。

研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后，兩組患兒的認(rèn)知功能均有提高，兩組患兒治療后WPPSI評(píng)分均較治療前提高，觀察組治療后WPPSI評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。兩組患兒P300的潛伏期均較治療前縮短，P300波幅較治療前變大，觀察組比對(duì)照組變化更明顯。觀察組利用兒童喜歡游戲、喜歡與同伴交流以及喜歡模仿等心理特點(diǎn)，將作業(yè)活動(dòng)設(shè)計(jì)成不同的小組游戲，使游戲貫穿在訓(xùn)練過(guò)程中，增加了作業(yè)治療的趣味性，極大地調(diào)動(dòng)了患兒的主動(dòng)性，不僅能夠使患兒享受游戲的快樂(lè)，而且達(dá)到治療的目的［23-24］。同時(shí)，小組式作業(yè)療法為患兒提供了豐富的治療環(huán)境。研究表明，豐富環(huán)境不僅與正常腦發(fā)育有關(guān)，而且對(duì)腦損傷修復(fù)具有顯著的促進(jìn)作用。豐富環(huán)境可通過(guò)系統(tǒng)水平、細(xì)胞水平、分子水平等途徑影響腦的可塑性，能夠改善腦損傷后各項(xiàng)功能的康復(fù)［25-27］。小組式作業(yè)療法通過(guò)集體活動(dòng)的形式為兒童架起一座通向幼兒園、學(xué)校及社會(huì)的橋梁。在集體學(xué)習(xí)的過(guò)程中不僅提高患兒的溝通表達(dá)能力和合作能力，而且讓其在解決問(wèn)題的過(guò)程中，培養(yǎng)自信心，增強(qiáng)獨(dú)立感，能夠早日脫離家庭的幫助，獨(dú)立參與社會(huì)生活［27］。

綜上所述，小組式作業(yè)療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合這一康復(fù)治療模式對(duì)于腦癱患兒認(rèn)知功能的改善比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式更加有效。并且，P300能夠精確反應(yīng)出腦癱患兒的認(rèn)知變化，可以作為評(píng)價(jià)患兒認(rèn)知功能及康復(fù)療效的工具。但本研究是一個(gè)初探性研究，仍然存在不足，如對(duì)患兒的功能水平有一定要求，尤其是在重度腦癱患兒康復(fù)中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步的研究，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象和臨床觀察。

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Effects of Occupational Therapy in Group on Cognitive Function of Children with Cerebral Palsy

ZHUANG Yan，PANG Wei，SUN Ying，TANG Jing-hua
The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University，Rehabilitation College of Jiamusi University，Children Neural Rehabilitation Laboratory of Jiamusi University，Jiamusi，Heilongjiang 154000 China
Correspondence to PANG Wei.E-mail：pangwei76@aliyun.com

Objective To explore the effect of Occupational Therapy in Group on cognitive function of children with March to cerebral palsy，and to observe the evaluation results of P300 of event-related potentials on cognitive function.Methods 40 children with spastic cerebral palsy from March to September，2015，were divided into control group（n=20）and observation group（n=20）.Both groups received routine rehabilitation training，and the observation group received Occupational Therapy in Group additionally，for 3 months.They were assessed with Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence（WPPSI）and P300 of event-related potentials before and after treatment. Results The latency of P300 shortened after treatment（t＞7.778，P＜0.001），and the amplitude of P300 was larger after treatment（t＞5.808，P＜0.001）in both groups，especially in the observation group（t＞0.461，P＜0.05）.The score of WPPSI increased after treatment in both groups（t＞5.944，P＜0.001），and was higher in the observation group than in the control group（t=-3.472，P=0.001）.Conclusion Occupational Therapy in Group could further improve the cognitive function of children with spastic cerebral palsy.P300 can be used as an assessment tool for cognitive function.

cerebral palsy；occupational therapy in group；cognitive function；event-related potentials

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.017

R742.3

A

1006-9771（2016）04-0455-04

1.佳木斯大學(xué)研究生科技創(chuàng)新項(xiàng)目（No.LM2015-052）；2.佳木斯大學(xué)校級(jí)科技創(chuàng)新項(xiàng)目（No.Cxtd-2013-02）。

佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院，佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，佳木斯大學(xué)兒童神經(jīng)康復(fù)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江佳木斯市154000。作者簡(jiǎn)介：莊妍（1990-），女，漢族，黑龍江哈爾濱市人，碩士研究生，主要研究方向：小兒腦癱的綜合康復(fù)。通訊作者：龐偉，男，碩士，副教授、副主任醫(yī)師。E-mail：pangwei76@aliyun.com。

（2015-11-05

2016-01-26）