經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中膀胱洗液量對高齡患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的影響

侯巖松　何屹　王華　朱崴

[摘要]目的：分析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中膀胱洗液量對血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境影響。方法：80例前列腺增生患者，分為觀察組和對照組。兩組患者均采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，對照組患者給予乳酸林格氏液維持血容量，觀察組先給予高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液預(yù)先干預(yù)，再給予乳酸林格氏液維持血容量。觀察兩組患者于手術(shù)開始瞬間（T₁）、膀胱灌洗液量達12000 mL（T₂）、21000 mL（T₃）、30000 mL（T₄）時電解質(zhì)、血壓、心率和胸阻抗變化。結(jié)果：兩組患者術(shù)中血Na⁺水平進行性下降，在T，和L時點，對照組血Na⁺下降較觀察組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)中，血K⁺、Ca²⁺、胸阻抗指標(biāo)、血壓和心率，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者膀胱灌洗過程中胸阻抗指標(biāo)、血壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)麻醉過程中適量使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液能夠明顯縮小使患者血Na⁺變化幅度減小，且不影響患者血流動力學(xué)。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；前列腺增生；膀胱洗液量；內(nèi)環(huán)境

[中圖分類號]R697+.32 [文獻標(biāo)志碼]A

前列腺增生是泌尿外科最常見的疾病之一，治療上，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，隨著該術(shù)式在臨床上的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該方法具有易致水電解質(zhì)紊亂、前列腺電切綜合征和腺體殘留等缺點，其中，前列腺電切綜合征是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的常見并發(fā)癥，因灌洗液過度吸收導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥引起。本研究中，筆者探討了在前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中膀胱洗液量對血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月至2014年12月在我院泌尿外科就診的80例前列腺增生患者為研究對象，年齡50～75歲，病程2～16年，體重為40～65kg，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織活檢病理診斷確診為前列腺增生；（2）適應(yīng)證為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；（3）配偶健在。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴重肝、腎功能不全者，有精神病史者；（2）不適用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)者及對麻醉藥過敏者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組兩組。對照組40例，年齡（64.97±9.80）歲，病程（8.16±5.69）年，體重為（49.69±11.58）kg。觀察組40例，年齡為（65.34±9.67）歲，病程（8.85±5.78）年，體重為（50.11±11.23）kg。兩組患者病例數(shù)、年齡、病程等一般資料差異不顯著（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療。由同一醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)前開放患者一側(cè)上肢靜脈后，在L₂～L₃椎間隙正中入路行蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外聯(lián)合阻滯，在患者蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022839）2.5mL，向患者頭端置硬膜外管3cm。在整個手術(shù)過程中，必要時間段硬膜外注入1.6%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11022388），患者術(shù)中麻醉平面控制在T₁₀水平?；颊叱式厥?，經(jīng)面罩給予2L/min流量的氧氣。術(shù)中給予5%甘露醇（天津天安藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020569）行膀胱灌洗，灌洗高度距離手術(shù)臺約60cm。麻醉誘導(dǎo)開始30min內(nèi)，患者均給予6%的羥乙基淀粉130/0.4（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20103246），按10mL/（kg·h）勻速輸注擴容，30min之后對照組按5mL/（kg·h）給予乳酸林格氏液（中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020009）維持血容量，觀察組按5mL/（kg·h）給予高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（上海長征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070287）250mL，之后再按5mL/（kg·h）給予乳酸林格氏液（中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020009）維持血容量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者于手術(shù)開始瞬間（T₁）、膀胱灌洗液量達12000 mL（T₂）、21000 mL（T₃）、30000 mL（T₄）時電解質(zhì)、血壓、心率和胸阻抗變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用（x±s），比較采用x²或t檢驗，P<0.05表明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血離子情況比較

兩組患者術(shù)中血Na⁺水平進行性下降，在T₃和T₄時點，對照組血Na⁺下降較觀察組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)中，兩組各時點血K⁺和Ca²⁺水平相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組膀胱灌洗過程中胸阻抗變化情況比較

兩組患者膀胱灌洗過程中胸阻抗指各標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組膀胱灌洗過程中血壓和心率比較

兩組患者膀胱灌洗過程中血壓和心率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組前列腺電切綜合征發(fā)生情況比較

3例患者術(shù)中出現(xiàn)頭疼、頭暈、胸悶、呼吸急促、惡心、心動過緩和口唇部感覺異常，對其進行血氣分析結(jié)果顯示血Na⁺<120mmol/L，考慮患者發(fā)生前列腺電切綜合征。其中，對照組2例，觀察組1例，患者在經(jīng)過速尿、高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液等處理后，患者臨床癥狀得到明顯緩解，術(shù)后給予嚴密觀察后，患者術(shù)后2d臨床癥狀完全緩解，血Na⁺濃度恢復(fù)至正常范圍。

3 討論

良性前列腺增生是老年男性最常見的疾病之一，以逐漸加重的下尿路癥狀為主要表現(xiàn)。良性前列腺增生可因排尿等基本生理功能受到影響而降低患者的生活質(zhì)量。在疾病早期，患者接受藥物治療配合生活調(diào)節(jié)、物理治療等保守治療就能夠明顯緩解臨床癥狀并延遲患者病情進展。但是，迄今為止，手術(shù)仍是治療前列腺增生患者主要手段之一。學(xué)者們和泌尿外科醫(yī)師公認的手術(shù)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，該手術(shù)需要在灌洗液充盈的條件下進行，在患者手術(shù)過程中如果患者灌洗液吸收過量則易引起循環(huán)超負荷。既往研究發(fā)現(xiàn)：灌洗液過度吸收導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥與前列腺電切綜合征發(fā)生有著一定的關(guān)系。

前列腺電切綜合征是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，以稀釋性低鈉血癥和血容量過多為主要特征，可表現(xiàn)為頭疼、頭暈、胸悶、呼吸急促、惡心、嘔吐、心動過緩、口唇部感覺異常、煩躁和意識錯亂等臨床癥狀，行血氣分析則發(fā)現(xiàn)患者Na⁺濃度快速下降到120mmol/L以下。前列腺電切綜合征的預(yù)防主要是減少患者手術(shù)過程中灌洗液的吸收，改善和調(diào)整患者病理生理變化并加強內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測，以便能夠及早發(fā)現(xiàn)，做到早期處理。對于手術(shù)時間長、切除體積大、術(shù)中需輸血、或合并慢性基礎(chǔ)疾病的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者，應(yīng)密切觀察。治療上，限制液體輸入量及使用利尿劑是主要治療前列腺電切綜合征的手段，在患者嚴重低鈉血癥時則使用考慮使用高滲鹽水。本研究有3例考慮患者發(fā)生前列腺電切綜合征，患者術(shù)中出現(xiàn)頭疼、頭暈、胸悶、呼吸急促、惡心、心動過緩和口唇部感覺異常，血氣分析結(jié)果顯示血Na⁺<120mmol/L。但是，3例患者在經(jīng)過速尿、高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液等處理后臨床癥狀得到明顯緩解，術(shù)后給予嚴密觀察后，患者術(shù)后2d臨床癥狀完全緩解，血Na⁺濃度恢復(fù)至正常范圍。本研究使用的高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液含4.2%氯化鈉+7.6%羥乙基淀粉，是一種高滲晶體膠體混合液，將其適量使用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中能夠有效防止發(fā)生組織水腫。本次筆者在術(shù)中通過預(yù)先靜注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液預(yù)防前列腺電切綜合征的發(fā)生，并定期檢測患者的血流動力學(xué)及血離子濃度的變化來評估其對前列腺電切綜合征的防治效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組患者血Na⁺水平隨著膀胱灌洗液量的增加而Na⁺水平逐漸下降，當(dāng)患者膀胱灌洗液量達12000mL時，患者的血Na⁺雖仍在正常范圍內(nèi)，但是，該血Na⁺水平與患者術(shù)前基礎(chǔ)水平相比，已經(jīng)有顯著降低，當(dāng)患者灌洗液量達到21000mL時，患者血Na²⁺已低于正常水平：但是，在整個手術(shù)過程中，觀察組患者在勻速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40，患者術(shù)中血Na⁺水平一直維持在正常范圍內(nèi)，與患者術(shù)前基礎(chǔ)水平相比無明顯下降。提示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)麻醉過程中存在稀釋性血鈉降低，患者血鈉下降的程度直接影響患者全身狀態(tài)，在嚴重時甚至導(dǎo)致前列腺電切綜合征的發(fā)生；在患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)麻醉過程中適量使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液能夠明顯縮小使患者血Na⁺變化幅度減小，且不影響患者血流動力學(xué)。

（收稿日期：2015-06-19）