經(jīng)會陰實時三維超聲在壓力性尿失禁中的應用

于婷芹

?

·臨床研究論著·

經(jīng)會陰實時三維超聲在壓力性尿失禁中的應用

于婷芹

目的分析女性壓力性尿失禁(SUI)經(jīng)會陰實時三維超聲表現(xiàn)及探討該超聲檢查法在SUI中的應用價值。方法選取136例女性SUI患者(病例組)及60名健康者(對照組)為研究對象，2組患者均接受經(jīng)會陰實時三維超聲檢查，比較2組超聲聲像圖相關指標。結(jié)果病例組、對照組的膀胱頸移動度分別為31(12)mm、16(8)mm，尿道旋轉(zhuǎn)角分別為60(29)°、30(16)°，肛提肌裂孔面積分別為24(7)cm2、16(6)cm2。病例組尿道內(nèi)口漏斗形成率為76/136，對照組為4/60。2組的上述指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)論女性SUI患者經(jīng)會陰實時三維超聲表現(xiàn)中膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積較大，尿道內(nèi)口漏斗形成較高。經(jīng)會陰實時超聲可為SUI的診斷提供一定的參考價值。

壓力性尿失禁；實時三維超聲；會陰超聲

壓力性尿失禁(SUI)是臨床常見的疾病，嚴重影響女性生活質(zhì)量[1]。早期診斷及治療SUI能有效改善預后，既往對SUI的診斷缺乏有效方法，近年來興起的經(jīng)會陰實時三維超聲有助于較好地觀察盆底結(jié)構(gòu)及膀胱尿道形態(tài)，為SUI的診斷提供了一種新方法。在本研究中，筆者擬應用經(jīng)會陰實時三維超聲觀察SUI患者盆底及膀胱尿道結(jié)構(gòu)、形態(tài)的變化，總結(jié)其聲像圖特點，探討其在SUI中的應用價值。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年1月至11月在我院因咳嗽、大笑、打噴嚏等腹壓突然增加時出現(xiàn)不自主漏尿并經(jīng)臨床診斷為SUI的女性患者154例，排除以下情況：既往有盆腔手術史；盆腔腫塊大于3 cm；近3個月服用激素；年齡大于70歲。最后136例患者入組病例組。選取同期在我院行體檢或其他檢查的60名健康自愿者為對照組，均排除有SUI[2-5]。2組的年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表1。2組均知情同意參加本項研究。

表1　2組年齡、BMI比較[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

二、儀器與方法

2組均接受經(jīng)會陰實時三維超聲檢查，比較2組膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積、尿道漏斗結(jié)果。

1.儀器

GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，配置RAB4-8L容積探頭，探頭頻率 4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度 70°，實時三維采集角度 85°。

2.方法

檢查前指導患者進行正確Valsalva動作訓練，標準Valsalva動作為：①持續(xù)時間5 s以上；②肛提肌裂孔增大；③盆腔臟器向背尾側(cè)移動[6-7]。然后囑患者排空大小便，仰臥于檢查床上，取截石位。應用盆底腹部容積專用探頭套包裹探頭，探頭套內(nèi)外均涂多量無菌耦合劑。將探頭緊貼受檢者會陰部，清晰顯示盆底正中矢狀切面,包括恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、直腸、肛管、肛直腸角等。記錄靜息狀態(tài)及Valsalva動作時膀胱頸位置、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積以及觀察行Valsalva動作時尿道內(nèi)口有無漏斗形成，測量方法參考文獻[8]。

聲像圖各項指標如下： ①膀胱頸移動度，即靜息狀態(tài)時膀胱頸位置與最大Valsalva動作時膀胱頸位置的差值，膀胱頸位置以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參考線，測量尿道與膀胱連接部到恥骨聯(lián)合后下緣的距離，當其位于參考線上時為正，位于參考線下方時為負，單位mm；②尿道旋轉(zhuǎn)角，即Valsalva動作相對靜息狀態(tài)時近段尿道的旋轉(zhuǎn)角度；③肛提肌裂孔面積，將容積取樣線置于恥骨聯(lián)合后下緣與肛直腸角平面，即肛提肌裂孔標準平面，同時取樣框?qū)挾葹?～2 cm，啟動實時三維，在三維重建圖上清晰顯示肛提肌內(nèi)側(cè)緣，沿肛提肌內(nèi)側(cè)緣測量肛提肌裂孔面積； ④尿道內(nèi)口漏斗，尿道內(nèi)口開放呈漏斗形。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件包處理數(shù)據(jù)，2組患者計量資料均不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,比較采用秩和檢驗；率的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一、病例組與對照組超聲聲像圖指標比較

病例組、對照組膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積、尿道內(nèi)口漏斗結(jié)果比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。

表2　病例組與對照組各超聲聲像圖指標比較[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

二、SUI患者主要超聲表現(xiàn)

與正常者比較，SUI患者膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積增大、尿道內(nèi)口漏斗形成比例均大，見圖1。

討　　論

SUI是女性常見的盆底功能障礙性疾病之一，主要表現(xiàn)為咳嗽、大笑或打噴嚏等腹壓增加時尿液不自主的流出。而妊娠、分娩、肥胖、先天性因素和雌激素水平低等引起的女性盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷、缺陷及功能減退，是引發(fā)SUI的重要原因。在我國，隨著社會老齡化的進展和人們生活質(zhì)量的提高,SUI也已成為婦科泌尿?qū)W診治的重點疾病之一。目前對SUI的診斷方法主要有膀胱尿道造影、尿動力學檢查、磁共振、超聲，膀胱尿道造影只能提供下尿道形態(tài)學改變，且價格昂貴，患者暴露于放射線，不宜在臨床推廣使用；尿動力學檢查雖可進一步提供膀胱逼尿肌及尿道內(nèi)括約肌功能信息，但其影響因素多，檢查時間長，假陰性結(jié)果不少見[9]。磁共振能提供盆底軟組織信息，但價格昂貴，且有禁忌證，不能動態(tài)成像[10]。近年來，隨著實時三維超聲技術的發(fā)展，多平面動態(tài)、多平面成像應用使得超聲在SUI中的應用更具優(yōu)勢，逐漸成為目前診斷尿失禁的首選檢查方法[11]。在本研究中，我們采用經(jīng)會陰實時三維超聲，較陰道及直腸超聲相比更易操作，患者舒適度與可接受度更高。

圖1　SUI患者與正常者超聲表現(xiàn)圖

A、B：SUI患者與正常者膀胱頸移動度比較，PB為恥骨聯(lián)合，U為尿道，BL為膀胱，R為直腸壺腹部，A為肛管，R代表靜息狀態(tài)，V代表最大Valsalva動作時，膀胱頸移動度=L1-L2；A為SUI患者膀胱頸移動度，B為正常者膀胱頸移動度，可見SUI患者膀胱頸移動度較正常者大。C、D：SUI患者與正常者尿道旋轉(zhuǎn)角比較，r為尿道旋轉(zhuǎn)角；C為SUI患者尿道旋轉(zhuǎn)角，D為正常者尿道旋轉(zhuǎn)角，可見SUI患者尿道旋轉(zhuǎn)角較正常者大。E、F：SUI患者與正常者肛提肌裂孔面積比較，取樣框置于肛提肌裂孔最小平面，沿肛提肌裂孔內(nèi)緣進行描畫所得出面積，E為SUI患者肛提肌裂孔面積，F(xiàn)為正常者肛提肌裂孔面積，可見SUI患者肛提肌裂孔面積較正常者大。G、H：SUI患者與正常者尿道內(nèi)口漏斗比較，箭頭所指為尿道內(nèi)口，G為SUI患者尿道內(nèi)口漏斗形成，F(xiàn)為正常者尿道口，尿道內(nèi)口成關閉狀態(tài)

目前，盆底支持結(jié)構(gòu)受損或薄弱被認為是SUI發(fā)生的主要原因，腹壓增高時由于尿道周圍支持力不足，導致尿道活動度增大，尿道向下、向后移位也較正常者大，超聲表現(xiàn)為膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角增大，因此本研究中SUI患者膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角較正常者大的結(jié)果符合其解剖學特征。同時本研究結(jié)果顯示，SUI患者行Vasalva動作時的盆隔裂孔面積顯著大于正常者，提示肛提肌裂孔面積增大可能與SUI的發(fā)生有關。腹壓增高時，盆腹腔臟器會向下向后移動，圍成盆底裂孔的肌肉、臟器向外膨出，導致肛提肌裂孔增大，SUI患者盆底支持結(jié)構(gòu)存在缺陷，結(jié)構(gòu)疏松，盆腔臟器移位更明顯，所以SUI患者行Vasalva動作時肛提肌裂孔面積較正常者大。本研究還顯示，尿道內(nèi)口漏斗形成比例病例組為76/136,對照組為4/60，說明SUI患者尿道內(nèi)口漏斗形成率高于正常者,黃澤萍等[11]認為SUI患者膀胱頸及尿道支持結(jié)構(gòu)可能存在缺陷，盆底結(jié)構(gòu)疏松，在腹壓增高時，尿道不能有效關閉，使得尿道內(nèi)的壓力不能有效抵抗膀胱壓而引發(fā)尿失禁。但尿道內(nèi)口漏斗形成并非是診斷SUI的充分條件，本研究中對照組也有4名出現(xiàn)了尿道內(nèi)口漏斗形成，黃淑卿等[8]認為這種情況可能與先天盆底支持結(jié)構(gòu)比較薄弱有關。

綜上所述，SUI患者超聲表現(xiàn)具有特征性，經(jīng)會陰實時三維超聲觀察膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積及尿道內(nèi)口漏斗形成比例大等能為SUI的診斷提供信息，是診斷SUI的簡便、易行的方法。

[1]韓芳,唐松林,黃文謹, 言齊, 荊志敏.經(jīng)會陰超聲指導盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁的療效分析.新醫(yī)學,2012,43(6):398-400.

[2]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組.女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行).中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(10):796-798.

[3]江麗,朱建平,葉培香,宋梅.經(jīng)會陰二維超聲對壓力性尿失禁女性患者盆底的動態(tài)觀察與評估.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2012,09(4):299-303.

[4]Ying T, Li Q, Xu L, Liu F, Hu B. Three-dimensional ultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and pelvic organ prolapse women.Int J Med Sci，2012，9(10):894-900.

[5]Dietz HP, Nazemian K, Shek KL, Martin A. Can urodynamic stress incontinence be diagnosed by ultrasound. Int Urogynecol J，2013，24(8):1399-1403.

[6]張新玲,黃澤萍，毛永江.盆底超聲的臨床應用.廣州:暨南大學出版社，2013:33-62.

[7]Naranjo-Ortiz C, Shek KL, Martin AJ, Dietz HP. What is normal bladder neck anatomy. Int Urogynecol J, 2016,27(6):945-950.

[8]黃淑卿,張新玲,鄭志娟,吳靜.盆底超聲在產(chǎn)后早期SUI中的應用.中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(5):433-435.

[9]文建國,朱文,楊黎,崔林剛,尚小平,張瑞莉,李金升,黃晨旭.動態(tài)尿動力學與常規(guī)尿動力學檢查評估女性壓力性尿失禁的對比研究.中華泌尿外科雜志,2013,34(2):116-119.

[10]徐凈,張奧華,毛永江,張新玲,黃澤萍,鄭志娟,曹君妍.膀胱頸移動度對女性壓力性尿失禁患者的診斷價值.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(1):22-25.

[11]黃澤萍,王小立,張新玲,毛永江.經(jīng)會陰四維超聲在女性壓力性尿失禁診斷中的初步應用.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(5):45-47.

(本文編輯：洪悅民)

Application of real-time transperineal three-dimensional ultrasound in stress urinary incontinence

Yu tingqin.

Department of Ultrasonic Diagnosis, Dezhou Women and Children’s Hospital, Dezhou 253000,China Corresponding author，Yu tingqin,E-mail:yutingqin700903@163.com

ObjectiveTo investigate the ultrasonic performance of female patients with stress urinary incontinence (SUI) and to evaluate the application of it in the diagnosis of SUI. MethodsIn total, 136 patients with SUI(case group) and 60 healthy counterparts(control group) were recruited in this study. Both groups received real-time transperineal three-dimensional ultrasound and the ultrasonic characteristics of them were compared. ResultsThe bladder neck mobility of case group was 31 (12) mm and 16 (8) mm for control group. The urethral rotation angle of case group was 60 (29)° and 30 (16)° for control group. The levator hiatus area of case group was 24 (7) cm2and 16 (6) cm2for control group. Proportion of urethral funnel of case group was 76/136 and 4/60 for control group. The ultrasonic parameters above significantly differed between two groups (all P<0.05). ConclusionsSUI patients have specific ultrasonic characteristics including enlarged bladder neck mobility, urethral rotation angle, levator hiatus area and increased rate of urethral funnel. Real-time transperineal three-dimensional ultrasound can provide certain reference for the diagnosis of SUI.

Stress urinary incontinence；Real-time three-dimensional ultrasound;Transperineal ultrasound

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.08.013

253000 德州，德州市婦女兒童醫(yī)院

，于婷芹，E-mail:yutingqin700903@163.com

2016-05-19)