中晚期宮頸癌的臨床特點(diǎn)與篩查策略分析

李小毛　黃珊瑜　楊越波　葉青劍　葉敏娟

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·臨床研究論著·

中晚期宮頸癌的臨床特點(diǎn)與篩查策略分析

李小毛黃珊瑜楊越波葉青劍葉敏娟

目的分析中晚期宮頸癌的臨床特點(diǎn)，探討篩查策略。方法收集239例宮頸癌患者的臨床資料，按其FIGO分期分組，其中早期(Ⅰa1～Ⅰb2期)組91例(38.1%)、中晚期(Ⅱ～Ⅳ期)組148例(61.9%)，比較2組的臨床特征。結(jié)果早期組患者發(fā)病年齡為(46.8±10.3)歲，高峰年齡段為40～50歲，中晚期組發(fā)病年齡為(52.6±9.9)歲，高峰年齡段為45～60歲，2組發(fā)病年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。早、中晚期組患者中，年齡≤35歲患者分別占14.3%、4.1%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；絕經(jīng)后發(fā)病者分別占30.8%、52.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。早期組患者中城市戶籍、農(nóng)村戶籍分別占44.0%、56.0%，中晚期組為17.6%、82.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；早期組患者文化程度為小學(xué)及以下、中學(xué)、大專及以上分別占31.9%、50.5%、17.6%，中晚期組患者相應(yīng)為49.3%、45.3%、5.4%，2組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。中晚期組患者臨床首發(fā)癥狀為接觸性陰道流血者比例低于早期組患者(26.4%、45.1%，P<0.01)。結(jié)論與早期宮頸癌患者相比，中晚期宮頸癌患者具有發(fā)病年齡晚、絕經(jīng)后發(fā)病比例高、農(nóng)村戶籍所占比例高、文化水平相對低、不易被早發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)。因此，為了早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌變，改善宮頸癌患者預(yù)后及生活質(zhì)量，需要合理分配社會醫(yī)療資源，適當(dāng)調(diào)整政府政策，更應(yīng)關(guān)注文化水平低的農(nóng)村中年婦女。

中晚期宮頸癌；臨床特點(diǎn)；篩查策略

宮頸癌是女性常見生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國宮頸癌發(fā)病率為13/100 000，死亡率為3/100 000[1]。近年來，隨著宮頸癌三階梯防癌篩查的普及，宮頸癌的早診、早治成為可能，大大降低宮頸癌的發(fā)病率，但中晚期宮頸癌所占比例及其病死率仍居高不下，不容樂觀。中晚期宮頸癌患者治療后的生活質(zhì)量、健康狀況評分差，且有更高比例的焦慮障礙[2-3]。為此，本研究回顧性分析我院近年收治的中晚期宮頸癌患者病例，并與同期收治的早期宮頸癌患者作對照，探討中晚期宮頸癌的臨床特點(diǎn)，分析子宮頸防癌篩查重點(diǎn)人群，提高篩查的社會經(jīng)濟(jì)效益，以期降低中晚期宮頸癌發(fā)病率、病死率，改善宮頸癌患者的預(yù)后。

對象與方法

一、研究對象

2013至2015年我院收治的經(jīng)病理活組織檢查(活檢)首次確診的宮頸癌患者239例，按其FIGO分期分組，分為早期(Ⅰa1～Ⅰb2期)組91例(38.1%)、中晚期(Ⅱ～Ⅳ期)組148例(61.9%)。

二、研究方法

收集239例患者的臨床資料，比較早期組與中晚期組在發(fā)病年齡、年輕(≤35歲)患者比例、戶籍、文化程度、臨床表現(xiàn)及癥狀持續(xù)時間的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、早期組和中晚期組宮頸癌患者的發(fā)病年齡差異

早期組患者發(fā)病年齡分布于23～75歲，高峰年齡段為40～50歲，中晚期組患者發(fā)病年齡分布于23～79歲，高峰年齡段為45～60歲(圖1)。早期組患者發(fā)病年齡為(46.8±10.3)歲，中晚期組發(fā)病年齡為(52.6±9.9)歲，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.372，P<0.001)。

早期宮頸癌患者中年齡≤35歲者13例(14.3%)，中晚期患者中≤35歲者6例(4.1%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.062，P<0.01)；早期宮頸癌患者中，絕經(jīng)后發(fā)病者28例(30.8%)，中晚期患者中，絕經(jīng)后發(fā)病者78例(52.7%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.984，P<0.01)。

圖1　早期組、中晚期組患者宮頸癌患者的發(fā)病年齡分布直方圖

二、早期組和中晚期組宮頸癌患者的戶籍差異

早期宮頸癌患者中，城市戶籍、農(nóng)村戶籍分別為40例(44.0%)、51例(56.0%)；中晚期患者中，城市戶籍、農(nóng)村戶籍分別為26例(17.6%)、122例(82.4%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.631，P<0.001)。

三、早期組和中晚期組宮頸癌患者的文化程度差異

早期宮頸癌患者中，文化程度為小學(xué)及以下、中學(xué)、大專及以上分別為29例(31.9%)、46例(50.5%)、16例(17.6%)；中晚期患者中，文化程度為小學(xué)及以下、中學(xué)、大專及以上分別為73例(49.3%)、67例(45.3%)、8例(5.4%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.257，P<0.01)。

四、早期組和中晚期組宮頸癌患者的癥狀表現(xiàn)及持續(xù)時間差異

宮頸癌患者的臨床癥狀表現(xiàn)多為同房后陰道流血、陰道異常流血流液、下腹痛等。早期、中晚期組患者癥狀持續(xù)時間分別為5.5、6.4月，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.237，P>0.05)。其中，臨床首發(fā)癥狀為同房后陰道流血者，早期宮頸癌患者中有41例(45.1%)，中晚期患者中有39例(26.4%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.852，P<0.01)。

表1　早期組和中晚期組宮頸癌患者的臨床特點(diǎn)比較

討　　論

宮頸癌患者往往因同房后陰道流血就診，當(dāng)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)浸潤生長時，可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、排液、疼痛等癥狀。部分宮頸癌患者在體檢被發(fā)現(xiàn)，此類患者多數(shù)相對早期，早期宮頸癌患者經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后較好，因此，為早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，進(jìn)行宮頸癌的篩查有其必要性。目前，宮頸癌的篩查主要是“三階梯防癌篩查”，包括宮頸細(xì)胞學(xué)篩查、人乳頭瘤狀病毒(HPV)DNA檢測、陰道鏡下多點(diǎn)活檢[4]。上述以細(xì)胞學(xué)檢查為主的宮頸癌初篩策略，可有效降低宮頸癌的發(fā)病率[5]。然而，細(xì)胞學(xué)檢查存在一定的假陽性率，HPV DNA檢測在監(jiān)測子宮頸病變有較高的敏感度[6]。臨床上常將HPV DNA與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合進(jìn)行宮頸癌初篩，可更加準(zhǔn)確、早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌變[7]。陰道鏡下多點(diǎn)活檢則進(jìn)一步放大病灶，利用醋酸及碘試驗(yàn)判斷子宮頸病變范圍，結(jié)合病理活檢可及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶[8]。

在進(jìn)行宮頸癌篩查普及的同時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)有組織、高效地進(jìn)行防癌篩查。在發(fā)達(dá)國家，政府機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查項(xiàng)目，大大降低了宮頸癌的發(fā)病率和病死率。在宮頸癌高發(fā)病率的發(fā)展中國家地區(qū)，往往因無組織的篩查甚至是無任何篩查措施，宮頸癌未得到很好的控制[9]。以往宮頸癌發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)的香港、臺灣、新加坡地區(qū)，因有效的宮頸癌篩查手段的普及，其宮頸癌的發(fā)病率在短期內(nèi)得到很好的控制[10]。在宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低的中東地區(qū)，因缺乏有組織宮頸癌篩查項(xiàng)目、宮頸癌診斷水平差，宮頸癌的發(fā)病率、病死率并沒有得到相應(yīng)水平的控制[11]。因此，在強(qiáng)調(diào)宮頸癌篩查普及的同時，進(jìn)行有效的宮頸防癌篩查，才能發(fā)揮其降低宮頸癌發(fā)病率、病死率的作用，提高其社會經(jīng)濟(jì)價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，中晚期組宮頸癌患者平均發(fā)病年齡較早期組患者大，年輕患者所占比例低，絕經(jīng)后發(fā)病比例較高。該組以同房后陰道流血為首發(fā)癥狀表現(xiàn)者較早期組患者相對少，提示中晚期宮頸癌患者可能因性生活頻率下降，不易自我早期發(fā)現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，中晚期組宮頸癌患者中農(nóng)村戶籍所占比例相對高、文化水平相對低。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平所限，衛(wèi)生健康宣教和醫(yī)療設(shè)備資源相對不足，農(nóng)村婦女文化程度低、保健意識不強(qiáng)，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時相對期別較晚。

多項(xiàng)研究表明，世界各地宮頸癌的篩查情況有其社會人口學(xué)特征，多數(shù)地區(qū)中高薪階層、教育水平高、持有社會保險(xiǎn)的人群宮頸癌的篩查率較高[12]。在收入水平低下的地區(qū)，宮頸癌篩查仍不容樂觀，貧困地區(qū)的女性，在診斷為宮頸癌時，往往期別較晚，且有較高的病死率[13-14]。通過對宮頸癌篩查相關(guān)知識的教育普及，能夠大幅降低宮頸癌的發(fā)病率[15]。因此，為有效改善宮頸癌預(yù)后、充分發(fā)揮子宮頸防癌篩查的社會經(jīng)濟(jì)價值，應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村地區(qū)、文化水平低的人群的篩查和宣教。我國腫瘤登記數(shù)據(jù)表明，城市地區(qū)45～50歲組宮頸癌發(fā)病率達(dá)高峰，而農(nóng)村地區(qū)55～60歲組年齡段發(fā)病率達(dá)高峰，相對城市地區(qū)晚，隨著年齡的增長，宮頸癌的病死率呈上升趨勢，且農(nóng)村地區(qū)各年齡組的病死率均高于城市地區(qū)[1]。國外學(xué)者研究也表明，農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查率遠(yuǎn)低于城市地區(qū)，且隨著年齡的增加，浸潤性宮頸癌的發(fā)生率逐漸上升，其預(yù)后也明顯較差[16-17]。這與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，診療條件低下，年長患者健康保健意識差，同房次數(shù)少，不容易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致就診晚等有關(guān)。因此，篩查重點(diǎn)向農(nóng)村中年婦女轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)農(nóng)村及中年婦女對宮頸癌的認(rèn)識、提高農(nóng)村醫(yī)療水平，對降低宮頸癌病死率有重大意義。

在城鄉(xiāng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平差異較大的現(xiàn)狀下，為充分發(fā)揮我國宮頸癌篩查的社會經(jīng)濟(jì)價值，降低宮頸癌的發(fā)病率、病死率，提高宮頸癌患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，需要合理分配社會醫(yī)療資源，適當(dāng)調(diào)整政府政策，更應(yīng)關(guān)注文化水平低的農(nóng)村中年婦女。

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(本文編輯：林燕薇)

Analysis of clinical characteristics and screening strategies in advanced cervical cancer

Li Xiaomao, Huang Shanyu, Yang Yuebo, Ye Qingjian, Ye Minjuan.

Department of Obstetrics and Gynecology，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630, China Corresponding author, Li Xiaomao, E-mail: tigerlee777@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of advanced cervical cancer, and to explore new screening strategy. Methods239 cases of patients with cervical cancer were collected, according to the FIGO staging. 91 patients (38.1%) were in early stage (FIGO Ⅰa1-Ⅰb2) of cervical cancer, while 148 patients (61.9%) were in advanced stage (FIGO Ⅱ-Ⅳ), the clinical features between the two groups were compared. ResultsThe onset age was (46.8 ± 10.3) years old in the early group, whose peak ages were at the range of 40 to 50 years old, the age of onset in advanced group was (52.6 ± 9.9) years old, whose peak ages were at the range of 45 to 60 years old, there was significant difference between the two groups (P<0.001). In early and advanced group, age less than or equal to 35 years old accounted for 14.4% and 4.1%, respectively (P<0.01); and after postmenopause, the incidence of onset were 30.8% and 52.7%, respectively, there was statistically difference between the two groups (P<0.01). In early group of patients, household registration of urban and rural accounted for 44% and 56%, respectively, while in advanced stage group of patients, which accounted 17.6% and 82.4%, respectively, there were statistically difference between the two groups (P<0.001). The education level of elementary school or below, secondary school, college or above accounted for 31.9%, 50.5% and 17.6% respectively in early group, and in advanced stage group of patients which education degree were corresponding 49.3%, 45.3% and 5.4% respectively, the difference was also statistically significant between the two groups (P<0.01). Contact bleeding as first symptom in the advanced groups was found in 26.4% patients, significantly lower than 45.1% in the early group(P<0.01). ConclusionsCompared with patients in early stage cervical cancer, advanced cervical cancer patients have characteristics of late onset ages, high proportion in postmenopausal women, high proportion of rural household registration, relatively low level of culture and difficult finding. Thus, in order to find early cervical cancer, and improve the prognosis and life quality of patients, it is of great necessary to reasonably reallocate social resources, appropriately adjust government policy, and more attention should be given to the low culture level of rural middle-aged women.

Advanced cervical cancer; Clinical characteristics; Screening strategy

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.08.008

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科

，李小毛，E-mail: tigerlee777@163.com

2016-03-04)