瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)前置胎盤73例母嬰結(jié)局分析*

馬紅柳，羅　欣，漆洪波，彭方亮，3△（.墊江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶408300；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶40006；3.重慶市急救中心婦產(chǎn)科40000）

瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)前置胎盤73例母嬰結(jié)局分析*

馬紅柳1，羅欣2，漆洪波2，彭方亮2，3△（1.墊江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶408300；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶400016；3.重慶市急救中心婦產(chǎn)科400010）

目的探討前次剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)前置胎盤的母嬰圍生期結(jié)局及其影響因素。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院分娩的瘢痕子宮（前次剖宮產(chǎn)術(shù)后）并發(fā)前置胎盤的孕婦73例，對母體一般情況、術(shù)中情況及母嬰結(jié)局等進(jìn)行比較，根據(jù)是否并發(fā)兇險性前置胎盤及前次是否為擇期剖宮產(chǎn)將73例孕婦進(jìn)行分組。結(jié)果（1）前次擇期剖宮產(chǎn)再次妊娠時并發(fā)兇險性前置胎盤概率［40.00%（18/45）］高于陰道試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)再次妊娠［28.57%（8/28）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（2）并發(fā)兇險性前置胎盤的孕婦胎盤植入、產(chǎn)后出血、子宮切除、彌散性血管內(nèi)凝血、輸血及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于非兇險性前置胎盤孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論瘢痕子宮再次妊娠易并發(fā)前置胎盤；前次擇期剖宮產(chǎn)的孕婦再次妊娠時并發(fā)兇險性前置胎盤及母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率升高；嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征是降低再次妊娠時母嬰不良結(jié)局的關(guān)鍵。

前置胎盤；瘢痕；子宮；剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠結(jié)局

隨著我國“二孩”政策的全面開放，加之近十年來對剖宮產(chǎn)的指征把握不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)科工作者不得不面臨各種瘢痕子宮再次妊娠的復(fù)雜狀況。瘢痕子宮形成的常見原因包括剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮畸形矯形術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，在我國以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見［1］。而瘢痕子宮再次妊娠時極易并發(fā)前置胎盤、產(chǎn)后大出血、胎盤植入、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮切除、醫(yī)源性早產(chǎn)等嚴(yán)重圍生期并發(fā)癥，對母嬰健康造成嚴(yán)重的威脅［2-3］。本文回顧性分析在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院分娩的前次剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)前置胎盤孕婦的臨床資料，分析其母嬰圍生期結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院分娩的孕婦共計12 772例，以其中瘢痕子宮（前次剖宮產(chǎn)）并發(fā)前置胎盤的73例孕婦為研究對象。其均為單胎妊娠，既往僅有1次剖宮產(chǎn)史，本次診斷為前置胎盤，妊娠滿28周后經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。排除邊緣性前置胎盤順產(chǎn)、雙胎妊娠、妊娠期高血壓、前次前置胎盤。

前置胎盤定義為妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部［4］。兇險性前置胎盤則指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕處，伴或不伴胎盤植入［5］。

1.2方法回顧性分析所有孕婦的臨床資料，記錄孕婦的姓名、年齡、孕次、宮腔手術(shù)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)原因、分娩孕周、胎盤植入、產(chǎn)后出血、術(shù)中情況、母嬰結(jié)局等。根據(jù)是否并發(fā)兇險性前置胎盤及前次是否為擇期剖宮產(chǎn)將研究對象進(jìn)行分組及統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組孕婦一般情況比較兇險性前置胎盤組孕婦的平均年齡與非兇險性前置胎盤組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。擇期剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤的孕婦，其終止妊娠的平均孕周顯著低于非兇險性前置胎盤組，而平均孕次、高齡（≥35歲）和既往宮腔手術(shù)史（≥3次）比例顯著高于非兇險性前置胎盤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組孕婦一般情況比較

2.2兩組孕婦前次不同剖宮產(chǎn)原因并發(fā)兇險性前置胎盤情況比較前次行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦，再次妊娠時并發(fā)兇險性前置胎盤概率顯著高于陰道試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組孕婦前次不同剖宮產(chǎn)原因并發(fā)兇險性前置胎盤情況比較［n（%）］

2.3兩組孕婦術(shù)中、術(shù)后情況比較兇險性前置胎盤組孕婦發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血、子宮切除、DIC、輸血的比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前次擇期剖宮產(chǎn)的孕婦中，再次妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤者發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血、子宮切除、DIC和輸血的比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.4兩組新生兒結(jié)局比較兇險性前置胎盤組新生兒窒息、新生兒死亡、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）入住和早產(chǎn)兒發(fā)生比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前次擇期剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤組新生兒窒息、新生兒死亡、NICU入住和早產(chǎn)兒發(fā)生比例均高于非兇險性前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3　兩組孕婦術(shù)中、術(shù)后情況比較［n（%）］

表4　兩組新生兒情況比較［n（%）］

3　討　論

3.1瘢痕子宮（前次剖宮產(chǎn)）概況隨著我國計劃生育政策的大力調(diào)整，由“單獨二孩”政策的實施轉(zhuǎn)為“二孩”政策的全面開放，瘢痕子宮再生育孕婦人數(shù)顯著增加，而既往剖宮產(chǎn)指征把控不嚴(yán)的后遺癥勢必突顯。尤其是再次妊娠時胎盤附著于子宮下段瘢痕處的兇險性前置胎盤，不僅使產(chǎn)后出血、子宮切除的風(fēng)險增高，而且圍生兒不良結(jié)局的風(fēng)險也大大增加。Miller等［6］研究表明，超過2次以上剖宮產(chǎn)的孕婦，再次妊娠并發(fā)前置胎盤的風(fēng)險高達(dá)39%。研究發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險也增大，為2～35倍［7-8］。國內(nèi)外對兇險性前置胎盤的母嬰不良結(jié)局報道較多，但對其構(gòu)成原因，如前次是否為擇期剖宮產(chǎn)進(jìn)行分類分析鮮見報道。本研究將前次剖宮產(chǎn)是否經(jīng)陰道試產(chǎn)分為不同的亞組進(jìn)行分類分析，旨在提高對無醫(yī)學(xué)指征的首次剖宮產(chǎn)的重視度。

3.2兇險性前置胎盤的風(fēng)險因素Rosenberg等［9］和Sheiner等［10］既往研究結(jié)果顯示，孕婦高齡、剖宮產(chǎn)史和宮腔多次手術(shù)史屬于前置胎盤的獨立危險因素。在本研究中，瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤的孕婦，其平均年齡相比尚未發(fā)現(xiàn)差異，推測增加樣本量可能會得出更有意義的結(jié)論。前次擇期剖宮產(chǎn)再次妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤的孕婦平均孕次、宮腔手術(shù)史和產(chǎn)前出血的比例顯著高于非兇險性前置胎盤組。分析原因可能是由于擇期剖宮產(chǎn)后、多次宮腔操作史、產(chǎn)前出血易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷及內(nèi)膜感染等，使再次妊娠時子宮蛻膜形成不良，從而易并發(fā)兇險性前置胎盤。本研究還發(fā)現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)原因為擇期剖宮產(chǎn)，再次妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤的孕婦比例顯著高于陰道試產(chǎn)失敗的孕婦比例，這與國內(nèi)研究結(jié)果一致［11］。究其原因可能是：前次擇期剖宮產(chǎn)孕婦尚未出現(xiàn)臨產(chǎn)性宮縮，其子宮下段形成較差，剖宮產(chǎn)時，所選擇的切口位置靠近宮體部，再妊娠時胚胎易著床于瘢痕處，致使子宮蛻膜形成不佳，血供不足，進(jìn)而出現(xiàn)異常的胎盤侵蝕，甚至植入。臨床上則表現(xiàn)為孕期胎盤為攝取足夠的營養(yǎng)而不斷擴(kuò)展，甚至延伸到子宮下段，進(jìn)而形成兇險性前置胎盤。

3.3兇險性前置胎盤對妊娠結(jié)局的影響目前國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道，再次妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤孕婦其胎盤植入率、子宮切除率、產(chǎn)后出血、平均輸血量等均顯著高于非兇險性前置胎盤孕婦［12-13］，本研究結(jié)果與其一致。同時本研究結(jié)果還顯示，兇險性前置胎盤組新生兒窒息、新生兒死亡、NICU入住和早產(chǎn)兒發(fā)生比例均顯著高于非兇險性前置胎盤組。既往研究已證實，前置胎盤不僅是醫(yī)源性早產(chǎn)的重要因素之一，并發(fā)兇險性前置胎盤的孕婦更易發(fā)生產(chǎn)前大出血等危險［14］。在本研究中，無論是兇險性前置胎盤組還是非兇險性前置胎盤組，前次擇期剖宮產(chǎn)的孕婦其母嬰結(jié)局總體較陰道試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)并發(fā)前置胎盤的孕婦差，這一點值得重視。

瘢痕子宮再次妊娠一旦并發(fā)前置胎盤常伴產(chǎn)后大出血、胎盤植入、DIC、子宮切除、新生兒不良結(jié)局等嚴(yán)重并發(fā)癥，而前次擇期剖宮產(chǎn)再妊娠并發(fā)前置胎盤的孕婦更易發(fā)生兇險性前置胎盤，其母嬰圍生期不良結(jié)局的發(fā)生率顯著上升。因此在“二孩”政策全面開放的今天，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，降低未經(jīng)充分試產(chǎn)的首次剖宮產(chǎn)率，不僅能最大限度地降低再次妊娠時前置胎盤的發(fā)生率，而且對改善圍生兒結(jié)局也大有益處。

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Analysis on maternal and fetal outcomes in 73 cases re-pregnant women with cesarean scar uterus complicating placenta previa*

Ma Hongliu1，Luo Xin2，Qi Hongbo2，Peng Fangliang2，3△（1.Department of Dianjiang County People′s Hospital，Chongqing 408300，China；2.Department of Obstetrics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing 400016，China；3.Department of Gynecology and Obstetrics，Chongqing Municipal Emergency Medical Center，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo explore the maternal and fetal perioperative outcomes of re-pregnant women with cesarean scar uterus complicating placenta previa and its influential factors.MethodsSeventy-three cases of cesarean scar uterus complicating placenta previa delivered in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.The maternal general condition，intraoperative situation as well as maternal and fetal outcome were compared.Seventy-three pregnant women were grouped according to whether complicating dangerous placenta previa occurrence and whether previous pregnancy being elective cesarean section.Results（1）The probability of complicating dangerous placenta previa in re-pregnancy women with previous elective cesarean section was higher than that in re-preganat women with cesarean section after vaginal trial labor failure，the difference was statistically significant［40.00%（18/45）vs.28.57%（8/28），P＜0.01］. （2）The occurrence rates of placenta implantation，postpartum hemorrhage，hysterectomy，DIC，blood transfusion and poor neonatal outcomes in the pregnant women with complicating dangerous placenta previa were significantly higher than those in the pregnant women with non-dangerous placenta previa，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionRe-pregnant women with cesarean scar uterus are easier to develop placenta previa；re-pregnancy women with previous elective cesarean section have the high occurrence rates of complicating dangerous placenta previa and poor maternal and neonatal outcomes；strictly mastering the indication of first cesarean section is the key to reduce the poor maternal and neonatal outcomes of re-pregnancy.

Placenta previa；Cicatrix；Uterus；Cesarean section；Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.003

A

1009-5519（2016）14-2123-03

國家自然科學(xué)基金資助項目（81300509，81170585，81520108013）。

馬紅柳（1974-），主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的臨床診療。

△，E-mail：pfl1001@163.com。

（2016-03-14）