不同科室分離金黃色葡萄球菌耐藥差異及意義探討

伍晨輝，宋秋月，李培群，余陽，陳小文，陳開森

（1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330006；2、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院檢驗系，江西 南昌330006）

不同科室分離金黃色葡萄球菌耐藥差異及意義探討

伍晨輝1，2，宋秋月1，2，李培群2，余陽1，陳小文1，陳開森1

（1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330006；2、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院檢驗系，江西 南昌330006）

目的 探討南昌大學(xué)一附院不同科室來源金黃色葡萄球菌耐藥差異，為更加合理地抗感染治療提供依據(jù)。方法通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集我院2014年11月-2015年10月臨床分離的金黃色葡萄球菌，并對患者特征、來源、耐藥狀況等信息進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 1.2014年11月-2015年10月內(nèi)共收集金黃色葡萄球菌菌株616株，其中男性404株，女性212株；標(biāo)本來源主要是分泌物、痰液和血流；主要感染科室為骨科、五官科、燒傷科、腦外科和腎內(nèi)科。2.各科抗生素耐藥水平存在較大差異，例如骨科和五官科分離株對慶大霉素、利福平、四環(huán)素耐藥水平低于平均值（P＜0.05）；燒傷科和腦外科菌株對苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、利福平和四環(huán)素耐藥水平高于平均值（P＜0.05），且腦外科的喹諾酮類藥物耐藥率最低。未出現(xiàn)利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。3.MRSA菌對青霉素、慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、利福平、復(fù)方新諾明、紅霉素、四環(huán)素、氯林可霉素和奎努普叮/達(dá)福普叮的耐藥率均高于MSSA菌（P＜0.05）。結(jié)論 各科室分離的金黃色葡萄球菌耐藥水平差異明顯，各科室應(yīng)根據(jù)本室耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理使用抗菌藥物。

金黃色葡萄球菌；MRSA；耐藥差異；合理治療

金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，S.aureus）是臨床感染的常見病原菌之一，是引起社區(qū)與醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，其產(chǎn)生的各種毒素如溶血素、腸毒素、殺白細(xì)胞素（Panton-Valentine leukocidin，PVL）、毒素休克綜合征毒素-1（toxicshock syndrome toxin 1，TSST-1）等介導(dǎo)了細(xì)菌的致病性，可造成膿腫、壞死性肺炎、骨髓炎、膿毒血癥等臨床重癥［1］。金黃色葡萄球菌具有分布廣泛、致病性強、耐藥率高等特點，尤其是伴隨高耐藥率的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的感染，已成為臨床抗感染治療的重點和難點［2］。

由于各病區(qū)及部位分離的病原體種類及耐藥性不同，故臨床在抗感染治療中應(yīng)根據(jù)患者感染病原體的來源及這些病原體的耐藥狀況做出有針對性的治療?？紤]到金黃色葡萄球菌是最為常見的革蘭陽性球菌之一，且耐藥性及致病能力強，故有必要對不同病區(qū)及不同部位分離的菌株做統(tǒng)計分析，以對抗感染治療提供第一手資料，現(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源2014年11月-2015年10月我院共計送測標(biāo)本總數(shù)為61367例，這些標(biāo)本包括痰液、尿液、分泌物、血液、胸腹水、腦脊液等。

1.2質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213（購于中國藥品生物制品檢定所）。

1.3菌株鑒定及藥敏實驗常規(guī)分離培養(yǎng)，法國生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自動細(xì)菌分析儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗。

1.4MRSA篩選 采用生物梅里埃公司陽性球菌藥敏鑒定卡（GP67）。

1.5培養(yǎng)基哥倫比亞營養(yǎng)瓊脂粉系英國Oxoid公司產(chǎn)品，脫脂羊血購于溫州康泰生物科技有限公司，各種平板按文獻(xiàn)［3］配制。

1.6統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，Chi-square test分析MRSA和MSSA間耐藥差異，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1菌株來源共計61367例標(biāo)本中，分離到616株金黃色葡萄球菌，培養(yǎng)陽性率約為1.00%。菌株分離的最大患者92歲，最小2d，平均45.7歲，男性404例，女性212例。分離前三位的標(biāo)本分別是分泌物328株（53.07%）；痰液152株（24.60%）及血流78株（12.62%）。

2.2科室分布各科室金黃色葡萄球菌分離數(shù)量及MRSA構(gòu)成比見表1。

表1　各科室MRSA/MSSA的構(gòu)成

從表中可知，金黃色葡萄球菌分離主要來源于腦外科、燒傷科、骨科、五官科和腎內(nèi)科，雖然該五個科室僅占全院總病床數(shù)的不到 30%（850/ 3500），但分離總數(shù)高達(dá)68.61%。進(jìn)一步分析這些科室MRSA構(gòu)成比，發(fā)現(xiàn)腦外科、燒傷科顯著高于骨科、五官科和腎內(nèi)科（P＜0.05）。2.3金黃色葡萄球菌在不同科室分布和耐藥情況考慮到金黃色葡萄球菌主要來源于腦外科、燒傷科、骨科和五官科，故有必要了解這些科室金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果。從表2中可知，燒傷科和腦外科分離的金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率顯著高于骨科和五官科分離的菌株（P＜0.05）。此外，五官科分離菌株對慶大霉素、利福平和四環(huán)素耐藥水平顯著低于平均水平 （P＜0.05），但喹諾酮類（包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星）、紅霉素和林可霉素的耐藥水平顯著高于平均水平 （P＜0.05）。然而骨科分離株對四環(huán)素，腦外科分離株對喹諾酮類耐藥水平顯著低于全體平均值（P＜0.05）。未分離到對利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。

表2　金黃色葡萄球菌在不同科室分布和耐藥情況（%）

2.4MRSA和MSSA耐藥水平比較因為MRSA是患者預(yù)后的獨立危險因素，且?guī)缀鯇λ械腷eta-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，故有必要了解我院MRSA和MSSA耐藥的特征。對不同來源的菌株分析發(fā)現(xiàn)：痰感染株MRSA比例最高（63.16%），而分泌物和血流感染株相對較低 （分別為 46.34%和46.15%）。MRSA和MSSA耐藥的差別結(jié)果見表3。從表中可知：MRSA和MSSA對青霉素的耐藥性均較高，且都未出現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株。此外，MRSA耐藥顯著高于MSSA的藥物有青霉素、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、慶大霉素、利福平、四環(huán)素、紅霉素、林可霉素和復(fù)方新諾明（P＜0.05）。耐藥率無差別的分別是喹諾酮類藥物和奎努普叮/達(dá)福普叮（P＞0.05）。

表3　MRSA和MSSA耐藥水平比較

3　討論

金黃色葡萄球菌是重要的革蘭陽性病原菌，臨床分離株具有指示感染的作用［3］。經(jīng)過筆者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)我院近一年的臨床分離金黃色葡萄球菌為616株，總分離率為1%，低于王莉［4］等的研究結(jié)果，這可能是因為地域不同及送檢頻次等因素導(dǎo)致。本次研究發(fā)現(xiàn)，我院分離的金黃色葡萄球菌主要來源各類分泌物，這與謝強等［5］的報道一致，與林少華等［6］認(rèn)為金黃色葡萄球菌主要來源于下呼吸標(biāo)本的研究結(jié)果不同，可能的原因是各地方患者構(gòu)成及微生物標(biāo)本送檢習(xí)慣不同有關(guān)。另外，我院是江西省綜合性三甲醫(yī)院，科室齊全，所分離菌株的患者來源于醫(yī)院各科室，例如最小患者僅2d，而最大患者為92歲。

隨著各類抗菌藥物的臨床廣泛應(yīng)用，MRSA的分離率也隨之顯著升高，造成臨床治療十分困難［7］。我院MRSA的分離率從2010的69.7%［8］下降到了49.2%，這應(yīng)該與我院近幾年對抗生素使用的嚴(yán)格控制有直接關(guān)聯(lián)。但相比起兒童性醫(yī)院［9］來說還處于高水平，筆者認(rèn)為其可能原因為MRSA和 MSSA的易感人群有差異。且在對男女患者分離菌株的藥敏結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)一有趣現(xiàn)象：即男性患者M(jìn)RSA分離率（216/404）遠(yuǎn)高于女性患者（86/ 212）（P=0.002），但MSSA分離率無差異，具體原因不詳。

根據(jù)分離菌株的科室不同分析，發(fā)現(xiàn)我院金黃色葡萄球菌分離最多的科室是骨科，其次為五官科和燒傷科，這與周春艷［10］和郝秀紅［11］的研究結(jié)果不同，這可能是因為我院骨科是江西省重點科室，許多患者到我院即存在嚴(yán)重感染，而創(chuàng)面早期感染以金黃色葡萄球菌最為多見，與文獻(xiàn)報道［12］不一致，這應(yīng)該是地域差異和細(xì)菌分布的差異所導(dǎo)致的；另一原因是我院骨科開放病床250張，病人基數(shù)大，導(dǎo)致分離的金黃色葡萄球菌多。五官科多為創(chuàng)傷性手術(shù)，創(chuàng)面分泌物標(biāo)本較多由金黃色葡萄球菌感染所致。燒傷科患者多存在皮膚軟組織損傷，金黃色葡萄球菌?？啥ㄖ导案腥?；另外我院燒傷科為江西省燒傷中心，少數(shù)嚴(yán)重患者存在燒傷面積大于50%，這些患者存在病情重，免疫力低下等情況，這為金黃色葡萄球菌感染創(chuàng)造了條件。腦外科金黃色葡萄球菌感染率的上升與我院創(chuàng)立了腦外ICU具有關(guān)系，一般而言，腦外科ICU患者具有長期臥床，氣管導(dǎo)管的廣泛使用及存在機械性損傷操作，這些是細(xì)菌感染常見的危險因素，這與王莉等［4］的研究一致。

考慮到各科室患者疾病的嚴(yán)重程度不同，故治療的方式方法存在差異，但參照細(xì)菌的耐藥監(jiān)控進(jìn)行經(jīng)驗性治療顯得尤為重要。對這些金黃色葡萄球菌重要來源的科室進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：五官科耐甲氧西林金黃色葡萄球菌比例較低（37.21%），另外耐藥率低于平均水平的藥物包括慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦、利福平和四環(huán)素，但這些藥物中僅慶大霉素和利福平的耐藥率低于10%，故嚴(yán)重性感染時可考慮經(jīng)驗性采用這些藥物治療。骨科耐藥率低于平均水平的藥物分別是慶大霉素、利福平和四環(huán)素，但這3種藥物的耐藥率都高于10%，故常規(guī)經(jīng)驗性抗生素使用應(yīng)考慮采用氨基糖苷類、利福平及喹諾酮類的兩種或三種聯(lián)合使用。燒傷科和腦外科金黃色葡萄球菌分離率較高，且部分患者存在嚴(yán)重的危及生命的疾病，故搶救生命是第一首要任務(wù)。對于嚴(yán)重感染患者應(yīng)采用聯(lián)合性廣譜抗生素的使用，例如萬古霉素、利奈唑胺和奎努普叮/達(dá)福普叮等與其它抗生素的聯(lián)合抗感染。對于癥狀較輕患者，則可以采用莫西沙星和復(fù)方新諾明。但總體上仍未出現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，這與李麗民［13］和金春梅［14］的研究一致。

雖然各重點科室分離的菌株數(shù)量具有一定的差別，但更為重要的是來源部位不同。例如骨科和五官科的金黃色葡萄球主要來源于皮膚/軟組織、燒傷科主要來源于創(chuàng)面及血流，而腦外科導(dǎo)管痰最為多見。根據(jù)MRSA菌分離率最高的為痰液，且MRSA菌耐藥率明顯高于MSSA菌，其中耐藥性差異有統(tǒng)計學(xué)意義的藥物有以下幾種 （表3）：青霉素、慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、利福平、復(fù)方新諾明、紅霉素、四環(huán)素、氯林可霉素和奎努普叮/達(dá)福普叮，這與堯榮鳳等［15］的研究結(jié)果一致，這主要取決于MRSA菌內(nèi)含的多種耐藥基因和耐藥機制。這也提示臨床上對于MRSA和MSSA應(yīng)該區(qū)別用藥，以免不必要的醫(yī)療資源的浪費及加重病人的負(fù)擔(dān)，更重要的是可以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

總之，不同科室分離的金黃色葡萄球菌具有不同的耐藥水平，臨床上可以根據(jù)這些流行病學(xué)資料在實驗室藥敏結(jié)果出來之前也能盡量做到合理有效的使用抗菌藥物，例如骨科、五官科可以經(jīng)驗性使用利福平、慶大霉素等藥物控制患者的感染情況；腦外科和燒傷科的感染則優(yōu)先莫西沙星和復(fù)方新諾明；對于嚴(yán)重性危害生命的金黃色葡萄球菌感染則采用萬古霉素、利奈唑胺或奎努普叮/達(dá)福普叮治療。

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The study of the drug resistance difference and treatment significance of Staphylococcus aureus in different departments

WU Chenhui1，2，SONG Qiuyue1，2，LI Peiqun2，et al.1.School of Public Health of Nanchang University，Nanchang 330006，China；2. Department of Clinical Laboratory，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China.

Objective To investigate difference in drug resistance of S.aureus in different departments from the First Affiliated Hospital of Nanchang University，the aim is to offer evidence for more reasonable treatment.Methods Collecting clinical S.aureus isolated by adopting hospital internal information system during Nov 2014 to Dec 2015.And statistical analysis was made on the characteristics，origin and drug resistance of the patients.Results 1.616 strains S.aureus were collected during Nov 2014 to Dec 2015，404 strains were isolated from men and 212 strains from female.These strains were mainly isolated from the excretion，sputum and bloodstream.Department of orthopedics，otolaryngology，burn，neurosurgery and renal were mainly clinical sources.2.The drug-resistance level had much difference in these departments.For example，the drug-resistance to gentamicin，rifampicin and tetracycline was much lower in orthopaedics and otolaryngology departments than the average level（P＜0.05）.The drug-resistance to oxacillin，ampicillin/sulbactam，rifampicin and tetracycline in burn and neurosurgery departments was much higher than the average level（P＜0.05），and the level of quinolone resistance was the lowest in the neurosurgery department.There were no strains resistant to linezolid and vancomycin.3.the drug-resistance of MRSA was higher than that of MSSA，including penicillin，gentamicin，ampicillin/sulbactam，oxacillin，rifampicin，cotrimoxazole，erythromycin，tetracycline，clindamycin and quinupristin/dalfopristin（P＜0. 05）.Conclusions The differences of drug resistance of Staphylococcus aureus isolated from different departments were obvious，and all the departments should use antimicrobial agents rationally according to the drug resistance surveillance data.

S.aureus；MRSA；Different drug-resistance；Rational therapy

R446.5

A

1674-1129（2016）04-0435-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.008

江西省衛(wèi)生廳科技支撐計劃項目，項目編號：20161036作者簡介：伍晨輝，女，1995年6月出生，現(xiàn)就讀于南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)。

陳開森，男，1975年8月出生，醫(yī)學(xué)博士，主要研究方向：金黃色葡萄球菌分子流行病學(xué)及基因功能。電子信箱：Chenks100@126.com。

（2016-03-29；

2016-06-16）