股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動(dòng)力加壓髖螺釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

游新茂，張智達(dá)，任應(yīng)清，姜文明

股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動(dòng)力加壓髖螺釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

游新茂，張智達(dá)，任應(yīng)清，姜文明

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動(dòng)力加壓髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法95例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，按照手術(shù)內(nèi)固定方式的不同分為PFNA組及DHS組，PFNA組50例，DHS組45例，比較兩組療效。結(jié)果PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于DHS組（均P＜0.01），兩組骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

下肢骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種老年人常見、多發(fā)的骨折，隨著社會(huì)老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松患者呈逐步遞增趨勢，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也隨之增加。股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，病死率高，目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療［1］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定方式主要有以動(dòng)力加壓髖螺釘（DHS）為代表的髓外固定系統(tǒng)和以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，本研究擬比較上述兩種方法治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2015年5月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者95例，致傷原因?yàn)榈顾?3例，交通事故傷12例；均為新鮮骨折。按照手術(shù)內(nèi)固定方式的不同將95例患者分為PFNA組及DHS組。PFNA組50例，其中男22例，女 28例；年齡 65～ 100歲，平均（74.8±10.2）歲；Evans分型為Ⅰ型 9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型14例。DHS組45例，男20例，女25例，年齡65～96歲，平均年齡（73.7±11.5）歲；

Evans分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型12例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備行患肢持續(xù)皮牽引，完善術(shù)前檢查。術(shù)前常規(guī)檢查包括同側(cè)髖膝部正側(cè)位X線，以評(píng)估骨折類型及嚴(yán)重程度。積極控制內(nèi)科疾病，使心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及血糖等控制在安全的范圍內(nèi)，綜合評(píng)估身體狀況后，無明顯禁忌證后盡早手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位并固定于骨科手術(shù)牽引床上，在C形臂X線透視機(jī)透視下閉合復(fù)位，于正、側(cè)位上骨折端對(duì)位對(duì)線良好。

PFNA組于股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方5cm做小切口，在大轉(zhuǎn)子頂端進(jìn)釘點(diǎn)開孔并穿透皮質(zhì)，向股骨髓腔插入導(dǎo)針，置入長度合適的髓內(nèi)釘。在股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，導(dǎo)針在正位上位于股骨頸中下部、在側(cè)位上位于股骨頭頸的中心線。擴(kuò)髓直接打入螺旋刀片并鎖定，安裝遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽，沖洗縫合切口。

DHS組取髖部外側(cè)縱切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子和股骨近端皮質(zhì)，在大轉(zhuǎn)子下2cm處用DHS導(dǎo)向器引導(dǎo)下打入導(dǎo)針，正、側(cè)位透視導(dǎo)針位置在股骨頭正中，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲，安裝好DHS主釘和鋼板螺釘，沖洗縫合切口并放置引流管1根。

1.2.3圍手術(shù)期處理兩組患者術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，DHS組術(shù)后切口引流24～48 h。兩組術(shù)后1～3 d即開始指導(dǎo)患者髖被動(dòng)活動(dòng)和股四頭肌舒縮鍛煉。PFNA組于術(shù)后1周扶拐下患肢部分負(fù)重行走，DHS組于術(shù)后6～8周扶拐下患肢部分負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)方法記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、骨折復(fù)位質(zhì)量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié) Harris功能評(píng)分。骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，解剖復(fù)位，骨折端對(duì)位、對(duì)線好；良，骨折塊移位＜1 cm，骨折端對(duì)位、對(duì)線可；差，骨折塊移位＞1cm，骨折端存在內(nèi)外翻或前后成角。術(shù)后6個(gè)月參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)療效：優(yōu)，≥90分；良，80～89分；中，70～79分；差，≤69分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8 ～50個(gè)月，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月 Harris評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

采用Harris功能評(píng)分，PFNA組療效為優(yōu)34例，良13例，中3例，優(yōu)良率94.00%（47/50）；DHS組優(yōu)31例，良10例，中3例，差1例，優(yōu)良率91.11% （41/45）；兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.28，P＞0.05）。骨折復(fù)位質(zhì)量，PFNA組優(yōu)29例，良16例，差5例，優(yōu)良率90.00%（45/50）；DHS組優(yōu)25例，良 14例，差 6例，優(yōu)良率 86.67% （39/45）；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.25，P＞0.05）。PFNA組術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，髖關(guān)節(jié)畸形2例，內(nèi)固定松動(dòng) 1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.00%（4/50）；DHS組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓2例，感染2例，髖關(guān)節(jié)畸形4例，內(nèi)固定松動(dòng)3例，周圍骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.67%（12/45）；PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組（X2=5.89，P＜0.05）。

3　討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域的骨折，是一種老年人常見、多發(fā)的骨折，骨折類型復(fù)雜，多呈粉碎性，占髖部骨折的60%～70%［3］。老年患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的概率較高，主要原因是因?yàn)槔夏昊颊吖晒墙说乃少|(zhì)骨吸收嚴(yán)重，骨小梁中的骨板變薄、穿孔［4］，同時(shí)骨量減少，降低了骨小梁之間的連接能力，導(dǎo)致承載能力降低，當(dāng)受到較小的旋轉(zhuǎn)外力或垂直外力時(shí)就會(huì)導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間發(fā)生骨折。老年人還往往并發(fā)骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療需長期臥床，容易出現(xiàn)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。現(xiàn)主張對(duì)能耐受手術(shù)的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療［5］。因術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可早期下地活動(dòng)，生活可自理，顯著提高生活質(zhì)量，避免了因保守治療長時(shí)間臥床引起的多種并發(fā)癥，大大降低了老年人的致殘率和病死率。目前，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上的手術(shù)方法主要有PFNA和DHS，而人工髖關(guān)節(jié)置換是否可以運(yùn)用于高齡股骨轉(zhuǎn)子骨折患者仍存在爭議，不做為常規(guī)治療方法。

DHS作為髓外固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)穩(wěn)定性骨折效果較好，但需廣泛剝離，創(chuàng)傷較大。DHS主要依靠髓外釘板固定，不但固定較為牢固，而且其特有的滑動(dòng)加壓特性能保證對(duì)骨折處起到良好的支撐作用［6］，有利于促進(jìn)骨折愈合。但是DHS固定作用點(diǎn)主要集中在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，應(yīng)力過于集中，易發(fā)生內(nèi)固定斷裂、骨折愈合畸形等并發(fā)癥［7］。由于其缺乏抗旋轉(zhuǎn)能力，且DHS鋼板位于負(fù)重線的外側(cè)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損所致的內(nèi)翻應(yīng)力加于內(nèi)固定物上，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭，螺釘松弛和斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。特別是對(duì)于粉碎程度大，逆轉(zhuǎn)子間骨折易出現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂，拉力螺釘切割穿透股骨頭，失敗率高。早期負(fù)重髖內(nèi)翻發(fā)生率10%［8］，國內(nèi)學(xué)者主張?jiān)缙趦H活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)，延遲負(fù)重以降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

PFNA是PFN的改進(jìn)型，其改進(jìn)主要在于用一枚螺旋刀片替代了PFN近端的兩枚鎖釘，螺旋刀片采用直接錘擊方式打入而非旋入股骨頸內(nèi)，不會(huì)造成松質(zhì)骨的丟失。釘周圍的松質(zhì)骨被擠壓，螺旋刀片可自動(dòng)鎖定，有效減少了螺釘松動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)，和傳統(tǒng)的螺釘相比，螺旋刀片打入增加了釘周圍松質(zhì)骨的密度，提高了抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的能力，減少了股骨頭的切割的可能性，特別適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。PFNA內(nèi)固定屬中心固定，力矩縮短使得PFNA抗應(yīng)力強(qiáng)度明顯大于釘板系統(tǒng)。還有PFNA內(nèi)固定屬閉合復(fù)位，優(yōu)點(diǎn)是不破壞骨折局部的血運(yùn)，可微創(chuàng)操作，減少出血及縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后能早期下地活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)功能好，臨床應(yīng)用越來越廣泛［9］，目前PFNA髓內(nèi)釘有替代DHS的趨勢。

老年患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬髖部骨折，上述兩種手術(shù)方式治療術(shù)后早期均需臥床，且雙下肢活動(dòng)量明顯減少，強(qiáng)調(diào)要采取相應(yīng)的措施防治深靜脈血栓。包括鼓勵(lì)雙下肢床上多功能鍛煉，皮下注射低分子肝素，使用下肢靜脈泵等綜合預(yù)防措施。我國的難治性骨折研究課題組［10］從心肺、內(nèi)臟器官功能及激素替代治療等方面來評(píng)估圍手術(shù)期意外風(fēng)險(xiǎn)，特意強(qiáng)調(diào)了預(yù)防深靜脈血栓的必要性，包括低分子肝素及理療的使用，建議常規(guī)抗栓治療直至出院。對(duì)于老年患者術(shù)后下地時(shí)間，筆者建議PFNA組穩(wěn)定骨折、骨骼質(zhì)量好的患者術(shù)后1周下床部分負(fù)重活動(dòng)，4～8周后逐漸恢復(fù)到完全負(fù)重。不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松患者則推遲4周。DHS組術(shù)后6周開始下床部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后8～l2周拍片復(fù)查，證實(shí)骨折愈合后完全負(fù)重行走。DHS組術(shù)中因切開剝離復(fù)位，會(huì)注意出血量問題。PFNA組為閉合復(fù)位術(shù)中出血少，易忽視血量丟失的問題，提醒要特別注意老年人術(shù)后的隱性失血。有學(xué)者報(bào)道此類手術(shù)隱性失血量占圍術(shù)期失血量的比例可高達(dá)81%［11］，如果只注意手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，忽視了隱性失血，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后貧血，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征和及時(shí)復(fù)查血常規(guī)以減少貧血導(dǎo)致的并發(fā)癥，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充成分血，這對(duì)高齡患者的術(shù)后康復(fù)有積極意義。

綜上所述，老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用PFNA比DHS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，出血少，醫(yī)源性損傷少，并發(fā)癥少，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可早期下地活動(dòng)，顯著提高生活質(zhì)量，PFNA內(nèi)固定是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇。

表1　兩組圍手術(shù)期有關(guān)指標(biāo)比較

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.035

R687.3

A

1671-0800（2016）07-0909-03

315400浙江省余姚，余姚市人民醫(yī)院

游新茂，Email：yxmtom2013@163.com

2016-01-07（本文編輯：鐘美春）