軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術后雙J管放置時間的單中心隨機對照研究

張義楊嗣星宋超廖文彪劉凌琪

?

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術后雙J管放置時間的單中心隨機對照研究

張義1楊嗣星1宋超1廖文彪1劉凌琪1

1武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科430060武漢
通信作者：楊嗣星，sxyang2004@ 163.com
收稿日期：2016-05-02

目的：探討軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術后雙J管的最佳留置時間。方法：采用隨機對照的方法，選取248例腎結石患者，結石大小為（12.0±2.15）mm。所有患者均于術前留置雙J管被動擴張輸尿管2周后采用軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術，術后常規(guī)留置F7號雙J管。其中121例作為實驗組，術后2周拔除雙J管；127例作為對照組，術后4周拔除雙J管。所有患者均于拔管后2周行泌尿系CT平掃檢查，了解清石率。同時記錄患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果：實驗組的清石率為89.26%（108/ 121），對照組的清石率為88.19%（112/127），兩組間清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。統(tǒng)計學研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后出現(xiàn)肉眼血尿、小腹脹痛、腰部脹痛等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組術后出現(xiàn)尿路感染，膀胱刺激癥狀均明顯高于實驗組（P＜0.05）。結論：軟性輸尿管鏡術后2周和4周拔出雙J管，清石率雖無明顯差異，但雙J管留置4周會明顯增加術后泌尿系感染和膀胱刺激癥狀的發(fā)生率。

軟性輸尿管鏡；鈥激光碎石；排石；雙J管留置時間

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術目前已經(jīng)成為治療＜2 cm腎結石的一線治療方法之一，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、住院時間短和結石清除率高等特點［1］。對于術后是否常規(guī)留置雙J管存在爭論。一些學者認為，術后常規(guī)留置雙J管并不能提高清石率，也不能降低感染及發(fā)熱的風險，他們建議對于術中結石已完全清除、又無明顯損傷的病例，可不留置雙J管［2～5］。但軟性輸尿管鏡碎石術中操作易引起輸尿管黏膜水腫，術后無支架管引流，常常引起腎絞痛等，同時術后結石碎屑排出容易形成石街以及引起腎絞痛。因此，一些研究者認為軟性輸尿管鏡術后應常規(guī)留置內(nèi)支架［6］。國內(nèi)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術常規(guī)留置雙J管，但至今沒有文獻報道術后雙J管應放置多長時間。因此，我們采用單中心隨機對照的方法，選取248例腎結石患者，探討軟性輸尿管鏡碎石術后雙J管最佳留置時間。

1　資料與方法

1.1臨床資料

所選患者納入標準：①所有結石直徑均＜2.0 cm；②所選患者結石部位均較單純，無多發(fā)、復雜的結石存在，無下組腎盞結石存在。排除標準有：①術中明顯有輸尿管損傷，如輸尿管穿孔、撕裂患者；②有糖尿病史；③既往有泌尿系手術病史或存在泌尿系解剖學畸形；④息肉包裹結石至輸尿管明顯狹窄患者。所有患者均于術前留置雙J管被動擴張輸尿管2周。本研究共納入患者248例，其中男119例，女129例，年齡22～74歲，平均48歲，結石平均大小為1.2 cm。

1.2手術方法

1.2.1儀器設備

電子軟性輸尿管鏡（Olympus URF-V），先端部外徑F8.5，插入部外徑F9.9，工作通道內(nèi)徑F3.6，主動彎曲性能（向上180°/向下275°）。美國科醫(yī)人鈥激光治療機，鈥激光光纖直徑為200μm，Olympus電視監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2.2手術方法

患者在氣管插管全身麻醉后取截石位，先用輸尿管硬鏡取出術前留置的雙J管，探查患側輸尿管，確定輸尿管內(nèi)無明顯迂曲狹窄等輸尿管病變，并上行至腎盂，置入斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡。然后沿斑馬導絲將軟性輸尿管鏡送達鞘插入輸尿管，退出導絲和鞘的內(nèi)芯，將軟性輸尿管鏡沿鞘置入輸尿管上段。調整鏡鞘的位置，順利進入腎盂及腎盞，并尋找到結石，使用直徑200μm鈥激光光纖碎石（美國科醫(yī)人），鈥激光參數(shù)通常選擇頻率為0.8～1.2 J，能量為20～30 Hz，術中根據(jù)情況調整。術中若發(fā)現(xiàn)目標腎盞頸口有狹窄，均利用鈥激光適當切開盞頸口再行碎石。結石粉碎至最大直徑＜3 mm碎片，以便結石排出，較大的結石采用套石籃取出。術后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F7號雙J管（美國巴德公司）。

1.2.3分組及方法

按照隨機對照表分組。其中121例作為實驗組，術后2周拔除雙J管，127例作為對照組，術后4周拔除雙J管。兩組患者資料見表1。兩組患者術后均采用局部麻醉下經(jīng)尿道膀胱鏡內(nèi)拔除雙J管，均于拔管后2周行泌尿系CT平掃，了解清石率。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者一般資料比較

2　結果

兩組患者在年齡（t=15.173）、性別（χ2= 0.012 5）、體質指數(shù)（t=1.545）、結石大?。╰= 0.458）及手術時間（t=1.305）方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組的清石率為89.26%（108/121），對照組的清石率為88.19%（112/ 127），實驗組和對照組的清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.004 19，P=0.791）。統(tǒng)計學研究表明，實驗組和對照組在術后并發(fā)肉眼血尿（χ2= 0.118）、小腹脹痛（χ2=0.0378）以及腰部脹痛（χ2=0.000 151）等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而對照組在術后并發(fā)尿路感染（χ2= 7.714）和膀胱刺激癥狀（χ2=8.419）均明顯高于實驗組（P＜0.05）（表2）。

表2　兩組患者留置雙J管相關并發(fā)癥比較

3　討論

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術是目前治療腎結石的常用方法之一，術后是否需要放置雙J管及雙J管的留置時間仍有爭論。早期Tawfiek等［7］建議輸尿管鏡術后均放置雙J管，以減少術后輸尿管梗阻及狹窄。但Hosking等［8］對此提出質疑，他們觀察發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡術中若無輸尿管損傷，可不留置雙J管；但Hollenbeck等［9］總結了266例未放置雙J管的病例發(fā)現(xiàn)，未放置雙J管會明顯增加術后并發(fā)癥的發(fā)生；Wong等［10］在輸尿管手術后常規(guī)不放置上雙J管。而國內(nèi)大部分臨床工作者在輸尿管鏡術后建議留置雙J管。我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，未放置雙J管的患者更容易發(fā)生腎絞痛、發(fā)熱、輸尿管梗阻、狹窄等。此外，留置雙J管可以被動擴張輸尿管，促進碎石排出［11］。但術后雙J管的留置時間仍有爭論。

Torricelli等［12］建議軟性輸尿管鏡術中若無明顯輸尿管損傷，術后3～7 d可拔除雙J管，但輸尿管是否有損傷難以完全確認，且其術后發(fā)熱及腰痛的概率明顯增加；Atis等［13］建議軟性輸尿管鏡術后2周拔除雙J管，在處理小于2 cm結石時清石率高達92.3%，術后主要并發(fā)癥為泌尿系感染，無輸尿管梗阻及狹窄等并發(fā)癥；Cheng等［14］建議術后3～5周拔出雙J管；Damiano等［15］建議術后雙J管留置4周，但報道術后并發(fā)癥較多。我們的研究發(fā)現(xiàn)，軟性輸尿管鏡碎石術后雙J管放置2周和4周，其清石率無明顯差別，但放置4周會明顯增加術后并發(fā)癥。

臨床上，留置雙J管后常見的并發(fā)癥包括肉眼血尿、膀胱刺激癥狀、腰部脹痛、小腹脹痛、泌尿系感染等。Joshi等［16］報道放置雙J管后大多數(shù)患者有尿路刺激癥狀，嚴重影響患者的生活質量；Damiano等［11］報道雙J管留置4周內(nèi)的并發(fā)癥除上述以外還包括：發(fā)熱，腎積水，支架移位，結殼，支架斷裂和破損。我們的研究證實，術后2周和4周拔除雙J管，肉眼血尿、腰部脹痛及小腹脹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，但術后4周拔除雙J管，泌尿系感染和膀胱刺激癥狀的發(fā)生率明顯增高，主要原因是雙J管作為一種異物存在于體內(nèi)刺激膀胱黏膜且很容易被病原體黏附；研究表明：支架管表面形成可形成細菌生物膜導致泌尿道感染及嚴重的敗血癥，同時尿液的反流可導致反流性腎盂腎炎等［17］。

輸尿管鏡術后放置雙J管對預防術后輸尿管狹窄有重要的意義。Clavica等［18］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，留置雙管后尿液主要是通過導管周圍引流入膀胱，在置管后1周輸尿管就被動擴張。查澤玉［19］的動物實驗表明，輸尿管內(nèi)留置雙J管3 d即可達到擴張輸尿管目的，輸尿管內(nèi)留置雙J管10 d后輸尿管水腫完全消失，炎癥反應輕微，因此，術后雙J管留置2周后，此時輸尿管的炎性水腫基本消退，黏膜也完全修復，同時輸尿管擴張明顯，此時輸尿管條件良好，沒有必要推遲至術后4周拔管。我們建議術后拔管時間不宜過早，以14 d左右為宜，可在維持雙J管支架引流效果情況下，使置管相關并發(fā)癥發(fā)生率最低。當然，本研究的不足之處是樣本量太小，后續(xù)大樣本的研究仍需進行。

綜上所述，軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術后2周拔除雙J管，既能保證碎石的清石率，也能明顯降低泌尿系感染的發(fā)生率。

［1］孫穎浩，那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：428-429.

［2］Byrne RR，Auge BK，Kourambas J，et al.Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy and ureteropyeloscopy：a randomized trial.J Endourol，2002，16（1）：9-13.

［3］Pengfei S，Yutao L，Jie Y，et al.The results of ureteral stenting after ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi：a systematic review and meta-analysis.J Urol，2011，186（5）：1904-1909.

［4］Baseskioglu B，Sofikerim M，Demirtas A，et al.Is ureteral stenting really necessary after ureteroscopic lithotripsy with balloon dilatation of ureteral orifice？A multi-institutional randomized controlled study. World J Urol，2011，29（6）：731-736.

［5］Cevik I，Dillioglugil O，Akdas A，et al.Is stent placement necessary after uncomplicated ureteroscopy for removal of impacted ureteral stones？J Endourol，2010，24（8）：1263-1267.

［6］Shields JM，Bird VG，Graves R，et al.Impact of preoperative ureteral stenting on outcome of ureteroscopic treatment for urinary lithiasis.J Urol，2009，182（6）：2768-2774.

［7］Tawfiek ER，Bagley DH.Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology，1999，53（1）：25-31.

［8］Hosking DH，McColm SE，Smith WE.Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary？J Urol，1999，161（1）：48-50.

［9］Hollenbeck BK，Schuster TG，Seifman BD，et al. Identifying patients who are suitable for stentless ureteroscopy following treatment of urolithiasis.J Urol，2003，170（1）：103-106.

［10］Wong KA，Sahai A，Patel A，et al.Is percutaneous nephrolithotomy in solitary kidneys safe？Urology，2013，82（5）：1013-1016.

［11］Damiano R，Autorino R，Esposito C，et al.Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi： the question is still open.Eur Urol，2004，46（3）：381-388.

［12］Torricelli FC，De S，Hinck B，et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath：when to stent？Urology，2014，83（2）：278-281.

［13］Atis G，Gurbuz C，Arikan O，et al.Retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones in patients with a solitary kidney.Urology，2013，82（2）：290-294.

［14］Cheng F，Yu W，Zhang X，et al.Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones.J Endourol，2010，24（10）：1579-1582.

［15］Damiano R，Oliva A，Esposito C，et al.Early and late complications of double pigtail ureteral stent. Urol Int，2004，69（2）：136-140.

［16］Joshi HB，Stainthorpe A，Macdonagh RP，et al.Indwelling ureteral stents：evaluation of symptoms，quality of life and utility.J Urol，2003，169（3）：1065-1069.

［17］Riedl CR，Witkowski M，Plas E，et al.Heparin coating reduces encrustation of ureteral stents：a preliminary report.Int J Antimicrob Agents，2002，19（6）：507-510.

［18］Clavica F，Zhao X，Elmahdy M，et al.Investigating the flow dynamics in the obstructed and stented ureter by means of a biomimetic artificial model.PLoS One，2014，9（2）：e87433.

［19］查澤玉.留置雙J管后分期輸尿管軟鏡手術時機選擇的動物實驗研究.蚌埠醫(yī)學院，2014.

The optimal drainage duration of double J stent after holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscopy：A randomized controlled single center study

Zhang Yi1Yang Sixing1Song Chao1Liao Wenbiao1Liu Lingqi1
（1Department of Urology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China）
Corresponding author：Yang Sixing，sxyang2004@163.com

Objective：To explore the optimal indwelling time of double-J stent after flexible ureteroscopy. Methods：Using randomized controlled methods，248 patients with kidney stones were selected with the diameter of（12.0±2.15）mm.All patients were preseted double J tube to expand the ureter passively for two weeks.Then the renal stones were treated with flexible ureteroscopy and the F7double J stent was placed in the ureter postoperatively.In which，121 patients whose double J stent were removed at 2nd week postoperatively were assigned to experimental group，and 127 patients whose double J stent were removed at 4th week postoperatively were assigned to control group.Computed tomography was done at 2nd week after the double-J stent being removed cystoscopically to assess stone-free rate（SFR）.Postoperative complications were recorded.Results：The SFR in the experimental group and control group was 89.26%（108/121）and 88.19%（112/127）respectively（P＞0.05）. Gross hematuria，abdomen pain，waist pain，urinary tract infection，irritation sign of bladder were recorded in two groups.There was no significant difference in gross hematuria，abdomen pain as well as waist pain between two groups（P＞0.05）.The incidence of postoperative complications as urinary tract infection and irritation sign of bladder was statistically higher in the control groups than that in the experimental group（P＜0.05）.Conclusions：The 4-week indwelling of double J stent may increase the incidence of urinary tract infection and irritation sign of bladder as compared with the 2-week indwelling although the SFR showed no statisticall significant difference.

flexible ureteroscopy；holmium laser lithotripsy；stone-free rate；double J tube indwelling time

R691

A

2095-5146（2016）04-199-04

國家自然科學基金項目（31400835）