顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的相關(guān)因素及對預(yù)后的影響

張喆，崔丙周，呂海欣，王博，賀艷陽，周武濤，徐其嶺，楊波

（1.河南省鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科河南鄭州450003；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科河南鄭州450052）

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顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的相關(guān)因素及對預(yù)后的影響

張喆1，崔丙周1，呂海欣1，王博1，賀艷陽1，周武濤1，徐其嶺1，楊波2

（1.河南省鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科河南鄭州450003；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科河南鄭州450052）

目的探討顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床效果，并分析影響術(shù)后腦血管痙攣（CVS）發(fā)生的相關(guān)因素及對預(yù)后的影響。方法回顧性分析2009年5月-2013年5月于鄭州人民醫(yī)院收治的128例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。評價總體治療效果，并分別應(yīng)用單因素及Logistic多因素分析影響患者術(shù)后CVS發(fā)生的相關(guān)因素及對預(yù)后的影響。結(jié)果128例患者總體治療效果良好，術(shù)后發(fā)生CVS 32例（25.00%），與非CVS組比較，CVS組術(shù)后治愈率顯著下降，而死亡率顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)單因素分析可知，影響患者顯微手術(shù)術(shù)后CVS發(fā)生的相關(guān)因素包括年齡、Hunt-Hees分級、Fisher’s分級、動脈瘤位置、手術(shù)時機(jī)、感染、基礎(chǔ)疾病、終板造瘺、腰穿次數(shù)、血糖及白細(xì)胞水平。經(jīng)Logsitic多因素進(jìn)一步分析可知，Hunt-Hees分級、Fisher’s分級、動脈瘤位置、終板造瘺、腰穿次數(shù)是影響顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的獨(dú)立危險因子，并影響預(yù)后。結(jié)論顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤臨床效果良好，但須防范Hunt-Hees分級、Fisher’s分級、動脈瘤位置、終板造瘺、腰穿次數(shù)等影響術(shù)后CVS發(fā)生的獨(dú)立危險因素，改善顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后。

顯微手術(shù)；顱內(nèi)動脈瘤；腦血管痙攣

顱內(nèi)動脈瘤是常見的神經(jīng)外科疾病，其破裂可導(dǎo)致患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，致殘率及致死率較高。顯微手術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤重要的手段，盡管近年顯微外科技術(shù)不斷提高，但臨床上仍具有較高的死亡率［1］。相關(guān)研究指出［2］，顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后是受多因素影響，其中CVS是影響患者預(yù)后的重要因素之一，CVS可增加患者延遲性繼發(fā)性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，是導(dǎo)致患者死亡及重度殘疾的重要因素。為此本文進(jìn)一步探討顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床效果，對影響顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)術(shù)后CVS發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為臨床防治術(shù)后CVS并改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2009年5月-2013年5月于鄭州人民醫(yī)院收治的128例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)頭部MRI、CT及血管造影等檢查確診；②均接受顯微手術(shù)治療；③所有患者或其法定代理人在入院時均簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整者；②合并顱內(nèi)動靜脈畸形出血者；③血管內(nèi)介入治療動脈瘤破裂出血者。其中，男性68例，女性60例；年齡28～84歲，平均年齡（54.8±6.2）歲；患者臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)劇烈或突發(fā)性頭痛或嘔吐，并出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能損害及意識障礙，其中，Hunt-HessⅠ～Ⅱ級78例，Hunt-HessⅢ～Ⅴ級50例，發(fā)病24 h內(nèi)送院68例，24～72 h入院32例，＞72 h送院28例。根據(jù)Fisher’s分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級76例，Ⅲ級24例，Ⅳ級20例。前交通動脈瘤48例，眼動脈瘤8例，后交通動脈瘤52例，大腦中動脈瘤20例。動脈瘤＜15 mm 58例，15～25 mm 40例，＞25 mm 30例。

1.2方法

1.2.1資料收集收集患者臨床資料，包括患者一般資料（性別、年齡、動脈瘤大小、動脈瘤位置、Hunt-Hess分級、Fisher’s分級、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后感染情況、基礎(chǔ)疾病、終板造瘺、腰穿次數(shù)、血糖及白細(xì)胞水平）、體格檢查、血常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查。

1.2.2治療方法所有病例均在全身麻醉狀態(tài)下行開顱顯微夾閉動脈瘤頸，術(shù)中置管引流，并將腦部動脈瘤暴露，對于腦室內(nèi)出血者行腦室外引流，對于術(shù)中腦內(nèi)血腫量大、腦腫脹嚴(yán)重者則行去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情，并對患者行藥物療法預(yù)防感染、CVS、癲癇等并發(fā)癥，對于腦室積血患者則行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流處理。

1.2.3CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)CVS診斷以患者臨床表現(xiàn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)新的癥狀或加重；②意識障礙呈波動性或進(jìn)行性加重，由清醒至嗜睡或昏迷；③出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀、刺激癥狀和局灶性定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙和癲癇等；④前3項均在24 h內(nèi)緩解；⑤除外再出血；⑥CT除外DCI?；颊逤T表現(xiàn)為管徑變細(xì)、血管內(nèi)膜不光滑，血管供血區(qū)點、片低密度改變。并結(jié)合TCD腦血流指標(biāo)等作為診斷依據(jù)。預(yù)后評估應(yīng)用格拉斯預(yù)后評分（GOS）作為預(yù)后評估指標(biāo)，預(yù)后良好GOS評分4～6分，預(yù)后不佳GOS評分1～3分。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比表示，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，影響顱動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的多因素分析用Logistic多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1顯微手術(shù)治療顱動脈瘤的臨床效果

如表1所示，128例患者治愈102例（79.69%），輕中度殘疾 10例（7.81%），重度殘疾 10例（7.81%），死亡6例（4.69%），術(shù)后發(fā)生CVS 32例（25.00%），與非CVS組比較，CVS組術(shù)后治愈率顯著下降，而未愈率（重度殘疾、死亡）顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　顯微手術(shù)治療顱動脈瘤的臨床有效率比較 （n=128）

2.2影響顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的單因素分析經(jīng)單因素分析可知，影響患者顯微手術(shù)術(shù)后CVS發(fā)生的相關(guān)因素包括年齡、Hunt-Hees分級、Fisher's分級、動脈瘤位置、手術(shù)時機(jī)、感染、基礎(chǔ)疾病、終板造瘺、腰穿次數(shù)、血糖及白細(xì)胞水平。見表2。

2.3影響顱內(nèi)動脈瘤CVS發(fā)生的Logistic多因素分析

經(jīng)Logistic多因素進(jìn)一步分析可知，Hunt-Hees分級、Fisher’s分級、感染、血管瘤位置、腰穿次數(shù)是影響顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的獨(dú)立危險因子。見表3。

表2　影響顱內(nèi)動脈瘤CVS發(fā)生的單因素分析

表3　影響顱內(nèi)動脈瘤CVS發(fā)生的Logistic多因素分析

3　討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率居于腦血管意外患者中的第3位。隨著影像學(xué)技術(shù)如DSA、MRA、CTA的發(fā)展及應(yīng)用，其發(fā)現(xiàn)率明顯上升。本研究中，大型、巨大型動脈瘤發(fā)病率明顯增高，有待流行病學(xué)進(jìn)一步研究。

近年隨著臨床外科技術(shù)的發(fā)展，開顱夾閉動脈瘤的死亡率已有所下降，但據(jù)相關(guān)資料顯示，目前臨床顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的死亡率為5%～10%，仍處在較高的狀態(tài)，因此，如何降低顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療的致殘率及死亡率是臨床外科醫(yī)生所關(guān)注的問題［3］。研究表明［4］，術(shù)后CVS的發(fā)生對顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后將產(chǎn)生較大的影響。本研究中128例患者術(shù)后發(fā)生CVS 32例（25.00%），與非CVS組比較，CVS組術(shù)后治愈率顯著下降，而重度殘疾、死亡率顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），從而表明CVS對患者的預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。因此，正確評估顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后CVS發(fā)生的相關(guān)因素對CVS的防治具有重要的意義，有利于提高顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的成功率。

本研究對影響顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生進(jìn)行單因素分析可知，年齡、Hunt-Hees分級、Fisher’s分級、動脈瘤位置、手術(shù)時機(jī)、感染、基礎(chǔ)疾病、終板造瘺、腰穿次數(shù)、血糖及白細(xì)胞水平與顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后CVS的發(fā)生有密切的關(guān)系，經(jīng)Logsitic多因素進(jìn)一步分析可知，Hunt-Hees分級、Fisher’s分級、動脈瘤位置、終板造瘺、腰穿次數(shù)是影響顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的獨(dú)立危險因子。PLATZ等［5］研究認(rèn)為，Hunt-Hees分級能有效反映顱內(nèi)動脈瘤患者病情危險程度，是影響顱內(nèi)動脈瘤患者顯微手術(shù)術(shù)后預(yù)后的重要因素，同時可作為決定患者手術(shù)治療方案的重要參數(shù)。SEULE等［6］認(rèn)為，Hunt-Hees分級Ⅰ～Ⅲ級的顱內(nèi)動脈瘤患者只要采取積極的手術(shù)治療可有效預(yù)防CVS及腦出血的發(fā)生，但對于Ⅳ～Ⅴ級的患者，即使實施手術(shù)患者術(shù)后預(yù)后效果仍不理想。Fisher's分級是用于評估顱內(nèi)動脈瘤患者出血程度的重要參數(shù)。劉晟等［7］研究指出，出血量及其分布范圍是影響顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的重要因素，而CVS是引起患者出血的重要因素。呼鐵民等［8］認(rèn)為，顱內(nèi)出血是引起患者重度殘疾及死亡的重要因素。黃國棟等［9］認(rèn)為，顱內(nèi)出血量及其分布范圍與CVS有密切的關(guān)系，F(xiàn)isher's分級Ⅰ～Ⅱ級者CVS發(fā)生率為12.5%，而Ⅲ～Ⅳ患者CVS的發(fā)生率可高達(dá)96%。感染可導(dǎo)致患者術(shù)后免疫力下降，使得患者白細(xì)胞數(shù)量升高，并引起交感神經(jīng)及腦損傷，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種炎癥并發(fā)癥，影響患者預(yù)后［10］。GUPTA等［11］認(rèn)為腰穿次數(shù)越多，對患者創(chuàng)傷越大，不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，血管瘤位置與患者預(yù)后有密切的關(guān)系，其中后循環(huán)動脈瘤CVS發(fā)生率高于前循環(huán)動脈瘤，其原因在于手術(shù)夾閉動脈瘤需將動脈瘤頸及載瘤動脈顯露出來，而后循環(huán)動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)空間小，手術(shù)入路深，動脈瘤指向變化及直徑較大，增加患者手術(shù)難度及風(fēng)險，從而影響患者預(yù)后［12］。

綜上所述，顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤總體效果良好，但有多種因素導(dǎo)致術(shù)后CVS發(fā)生，影響患者預(yù)后。在同一手術(shù)條件下，Hunt-Hees分級、Fisher’s分級、感染、血管瘤位置、腰穿次數(shù)是影響顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS發(fā)生的獨(dú)立危險因子，防范此類危險因素，可明顯改善患者預(yù)后。但術(shù)前CVS，手術(shù)時機(jī)等對手術(shù)效果及預(yù)后的影響，仍有待深入研究闡明。

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（張西倩編輯）

Prognosis of microsurgical treatment of intracranial aneurysms and related factors of postoperative CVS analysis

Zhe Zhang1，Bing-zhou Cui1，Hai-xin Lyu1，Bo Wang1，Yan-yang He1，Wu-tao Zhou1，Qi-ling Xu1，Bo Yang2
（1.Department of Neurosurgery，People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan 450003，China；2.Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China）

Objective To explore the clinical effect of microsurgical treatment of intracranial aneurysms and analyze the effect of related factors on the prognosis of cerebral vasospasm（CVS）.Methods The clinical data of 128 patients with intracranial aneurysms from May 2009 to May 2013 in our hospital were retrospectively analyzed.We evaluated the clinical effect first，then analyzed the related factors of microsurgery and their effect of postoperative patients with CVS occurred respectively by using single factor and Logistic multifactors.Results Generally，the overall operation effects of the 128 cases were benign，32 cases（25.00%）occurred CVS postoperatively.Compared with the non-CVS group，the cure rate of CVS group dropped significantly，and mortality rate was considerably increased，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The single factor analysis showed that the related factors influencing the microsurgery in patients with CVS postoperatively includeing age，Hunt-Hees grading，F(xiàn)isher's classification，aneurysm location，surgical timing，infection，basic diseases，endplate colostomy，the number of lumbar puncture，blood sugar and white blood cell levels.By Logsitic multi-factor analysis，Hunt-Hees grading，F(xiàn)isher's classification，aneurysm location，colostomy，lumbar puncture times were found to be the independent factors. Conclusions The general operation effects of microsurgery are benign，Hunt-Hees grading，F(xiàn)isher's classification，aneurysm location and colostomy，lumbar puncture times and the endplate colostomy are independent risk factors for postoperative intracranial aneurysms occur CVS.Prevent the CVS will be good for the prognosis of patients with intracranial aneurysms.

microsurgery；intracranial aneurysm；cerebral vasospasm

R651

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.027

1005-8982（2016）16-0127-04

2015-11-22

楊波，E-mail：15897448@qq.com；Tel：13937119681