股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)比研究

向忠，劉洪，李浩波，周賢超，唐長(zhǎng)友，賀建軍，凌旻，李智勇（湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 骨一科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

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股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)比研究

向忠，劉洪，李浩波，周賢超，唐長(zhǎng)友，賀建軍，凌旻，李智勇
（湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 骨一科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月-2014年12月在長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院采用DHS（DHS組，60例）和PFNA（PFNA組，64例）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者124例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間、1年時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量分別為，DHS組：（87±4）min、（14.5±0.6）cm、（150±3）ml；PFNA組：（62±3）min、（7.8±0.4）cm、（100±2）ml，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組58例，DHS組53例得到隨訪，骨折均愈合。平均愈合時(shí)間DHS組為（14.2±0.6）周，PFNA組為（12.4±0.4）周，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DHS組有2例深部血腫，3例復(fù)位不滿意，2例螺釘切割現(xiàn)象發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率13.2%；PFNA組有1例深部血腫，2例復(fù)位不滿意，2例骨干劈裂骨折，1例螺釘切割現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率10.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年Harris評(píng)分髖關(guān)節(jié)功能DHS組優(yōu)32例，良15例，優(yōu)良率88.7%；PFNA組優(yōu)37例，良14例，優(yōu)良率87.9%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論動(dòng)力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，都能取得良好療效，PFNA具有損傷小的優(yōu)勢(shì)，PFNA治療股骨粗隆間骨折更為理想。

股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨粗隆間骨折是常見(jiàn)的髖部骨折之一，其發(fā)生率越來(lái)越高。為提高患者的生存質(zhì)量，減少致殘率，這類患者大多需要積極的手術(shù)干預(yù)治療。手術(shù)方法很多，動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定曾被廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是近幾年發(fā)展起來(lái)的新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)。本文對(duì)長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院應(yīng)用PFNA與DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床情況進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2008年1月-2014年12月在本院股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)患者124例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：外傷至股骨粗隆間骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：骨病性病理性骨折，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者。手術(shù)采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定者60例（DHS組），動(dòng)力髖螺釘購(gòu)于山東威高公司；采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘64例（PFNA組），防旋髓內(nèi)釘購(gòu)于山東威高公司。①DHS組：男性28例，女性32例；平均年齡（69.4±0.6）歲；骨折按E-vans-Jensen分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型20例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例；伴發(fā)疾?。盒难芗膊?8例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，腦血管疾病5例，糖尿病10例；②PFNA組：男性30例，女性34例，平均年齡（68.8±0.4）歲；骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例；伴發(fā)疾?。盒难芗膊?5例，呼吸系統(tǒng)疾病14例，腦血管疾病6例，糖尿病8例。兩組年齡組成、伴發(fā)疾病及骨折分型組成等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的的查體和評(píng)估，先行患肢皮膚牽引。對(duì)有內(nèi)科疾病者，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)前并發(fā)癥均得到一定程度糾正。請(qǐng)麻醉師和內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診，無(wú)手術(shù)禁忌，手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后2～10 d內(nèi)進(jìn)行，平均4 d。手術(shù)均由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。

表1　兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)

1.2.2手術(shù)方法PFNA組：麻醉后，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，C形臂X光機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位（對(duì)于Ⅳ型、Ⅴ型難復(fù)位型粉碎性骨折，消毒鋪巾后行外側(cè)有限切開(kāi)器械輔助下復(fù)位處理）。常規(guī)消毒鋪巾。大粗隆頂點(diǎn)近端5 cm處向近端作約5 cm縱形切口，手指觸及大粗隆頂點(diǎn)，透視下于大粗隆頂點(diǎn)外緣、前后位（側(cè)位）于中點(diǎn)偏前處開(kāi)口，插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置良好，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入主釘。股骨近端外側(cè)約1.5 cm切口，連接瞄準(zhǔn)器并插入頸部保護(hù)套筒，經(jīng)套筒沿股骨頸內(nèi)打入頸部導(dǎo)針，注意股骨頸前傾角，透視導(dǎo)針位置滿意，擴(kuò)外側(cè)骨皮質(zhì)，擊入并鎖定螺旋刀片（使尖頂距＜1.5 cm）。再上好遠(yuǎn)端鎖定螺釘（切口長(zhǎng)度約1.0 cm），擰入尾帽，釘尾切口內(nèi)置負(fù)壓引流管一根，切口沖洗后逐層縫合，術(shù)畢。

DHS組：患者仰臥位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。取外側(cè)切口，從股骨大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸，長(zhǎng)約15 cm，逐層切開(kāi)，顯露復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，在C形臂X線光機(jī)透視下，將動(dòng)力髖螺釘?shù)膶?dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，測(cè)量長(zhǎng)度，置入動(dòng)力髖加壓螺釘，置入側(cè)方鋼板，皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板與骨干。透視確認(rèn)無(wú)誤后，沖洗，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h及檢測(cè)炎性指標(biāo)（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原）；術(shù)后第2天拔除引流管，后使用藥物和物理方法預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)日即開(kāi)始進(jìn)行下肢肌肉被動(dòng)及主動(dòng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第3天起，鼓勵(lì)患者早起床無(wú)負(fù)重行走訓(xùn)練，PFNA組半月后、DHS組1個(gè)月后扶雙拐或步行器輔助不負(fù)重或部分負(fù)重行走。后根據(jù)骨折愈合情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

記錄各組手術(shù)時(shí)間（從切開(kāi)皮膚開(kāi)始計(jì)時(shí)到皮膚縫合完畢止）、手術(shù)切口長(zhǎng)度（PFNA組手術(shù)切口長(zhǎng)度為大粗隆近端切口長(zhǎng)度和頸部螺釘、遠(yuǎn)端鎖定釘切口長(zhǎng)度之和）和術(shù)中出血量。手術(shù)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)計(jì)算優(yōu)良率［1］：優(yōu)秀，評(píng)分＞90分；良，評(píng)分80～89分；可，評(píng)分70～79分；差，評(píng)分＜70分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量分別表示如下，DHS組：（87±4）min、（14.5± 0.6）cm、（150±3）ml；PFNA組：（62±3）min、（7.8± 0.4）cm、（100±2）ml。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

DHS組53例得到13～21個(gè)月的隨訪，平均18.4個(gè)月，7例失訪；PFNA組有58例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均17.8個(gè)月，6例失訪。失訪原因據(jù)查為老年患者隨子女外遷失聯(lián)及其他因素。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、肺栓塞、骨不連、螺釘鋼板斷離并發(fā)癥。其他并發(fā)癥情況為深部血腫：DHS組有2例，PFNA組有1例，均未經(jīng)特殊處理自行吸收消散；復(fù)位不滿意（患側(cè)頸干角較健側(cè)成角＞10°或有旋轉(zhuǎn)畸形及骨折對(duì)位不良＞1/5骨斷端）：DHS組有3例，PFNA組有2例，均先期皮膚牽引1～2個(gè)月后，再功能鍛煉，后期骨折均愈合且功能恢復(fù)良好；繼發(fā)股骨干骨折：PFNA組有2例，1例為早期使用PFNA時(shí)術(shù)中操作力度較大，敲擊入主釘時(shí)造成股骨干劈裂不全骨折，1例為老年患者股骨干有弧形改變，且骨質(zhì)疏松，髓內(nèi)釘尾端穿破骨干所致。這2例患者經(jīng)過(guò)皮牽引2個(gè)月后骨折愈合，后期功能恢復(fù)良好，DHS組沒(méi)有發(fā)生骨干骨折情況；螺釘切割現(xiàn)象：DHS組有2例，PFNA組1例，均發(fā)生在骨折愈合后，給予內(nèi)置物去除處理，后期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?？偛l(fā)癥發(fā)生率：DHS組13.2%，PFNA組10.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組手術(shù)情況統(tǒng)計(jì) （±s）

表2　兩組手術(shù)情況統(tǒng)計(jì) （±s）

注：與DHS組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表3　兩組并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

圖1　典型病例1

兩組患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間DHS組為（14.2±0.6）周，PFNA組為（12.4±0.4）周，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年Harris評(píng)分髖關(guān)節(jié)功能DHS組優(yōu)32例，良15例，優(yōu)良率88.7%，PFNA組優(yōu)37例，良14例，優(yōu)良率87.9%。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組骨折愈合時(shí)間及功能評(píng)分統(tǒng)計(jì)

圖2　典型病例2

3　討論

股骨粗隆間骨折是最常見(jiàn)的髖部骨折之一，特別是老年患者，其發(fā)生率較高，如果得不到恰當(dāng)?shù)闹委煟職埪屎退劳雎示^高。對(duì)于這類骨折，一般均主張積極的手術(shù)治療［2］。DHS曾被廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，但也有一些失敗的病例［3］。近年來(lái)，閉合復(fù)位髓內(nèi)內(nèi)固定成為治療股骨粗隆間骨折的趨勢(shì)。在不同的時(shí)期，采用DHS和PFNA兩種方法治療股骨粗隆間骨折，均取得良好的治療效果，可見(jiàn)這兩種方法，均能滿足股骨粗隆間骨折的治療需要。筆者認(rèn)為，只要股骨粗隆間骨折患者能耐受手術(shù)且同意手術(shù)均應(yīng)盡早行手術(shù)治療，手術(shù)選擇使用DHS及PFNA均能達(dá)到良好的治療效果，本組病例，使用PFNA和使用DHS，術(shù)后骨折愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生率及功能評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PFNA組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，所以，從微創(chuàng)的理念出發(fā)，PFNA更適合用于治療股骨粗隆間骨折。使用DHS創(chuàng)傷較大，失血較多，但其價(jià)格便宜，特別是在基層醫(yī)院，其仍不失為一種良好的選擇。

DHS是由滑動(dòng)螺釘和鋼板組成的，鋼板固定在股骨外側(cè)，滑動(dòng)螺釘通過(guò)鋼板孔插入股骨頸，起固定作用，同時(shí)有動(dòng)態(tài)滑動(dòng)加壓作用，可以對(duì)骨折端進(jìn)行動(dòng)態(tài)加壓促進(jìn)骨折愈合。但DHS鋼板固定在股骨外側(cè)，如果粗隆間內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有缺損或者不連續(xù)，應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，則易引起內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，久之，易引起滑動(dòng)螺釘頭在股骨頭內(nèi)切割，造成髖內(nèi)翻畸形而影響髖關(guān)節(jié)功能。故DHS對(duì)不穩(wěn)定的骨折有較高的失敗率［4］。本組病例使用DHS有2例發(fā)生螺釘切割，但不影響骨折愈合，去除內(nèi)置物后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，故筆者認(rèn)為，只要手術(shù)操作順利規(guī)范，嚴(yán)格術(shù)后管理及康復(fù)訓(xùn)練，使用DHS仍能取得良好的療效。

PFNA是在Gamma釘、PFN的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)發(fā)展起來(lái)的新一代股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其股骨頸螺釘遠(yuǎn)端處有防旋刀片，其螺釘?shù)镀苯哟蛉牍晒穷i，通過(guò)旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張刀片使具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，避免了退釘，也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)，擴(kuò)張后不但無(wú)松質(zhì)骨丟失，同時(shí)對(duì)其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使本來(lái)較疏松的松質(zhì)骨變得更加致密，抗拔除力明顯提高［5］。主釘頂端有6°外翻弧度能使其主釘順利的插入，且主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，避免局部應(yīng)力集中，降低了斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA對(duì)骨折穩(wěn)定性要求不高，故其適合于各型骨折，特別適用于骨質(zhì)疏松性、不穩(wěn)定型骨折［6-7］。使用PFNA手術(shù)時(shí)可閉合打釘，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，符合微創(chuàng)原則，并可早期負(fù)重，患者恢復(fù)快，是很好的治療選擇。本組使用PFNA，手術(shù)切口小，對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜幾乎沒(méi)有剝離，對(duì)股骨近端動(dòng)脈血供干擾很小，所以出血少。而在進(jìn)行DHS手術(shù)時(shí)，要對(duì)股骨近端外側(cè)進(jìn)行軟組織和骨膜剝離，復(fù)位時(shí)還可能要對(duì)骨折端進(jìn)行剝離，這勢(shì)必對(duì)股骨近端的動(dòng)脈供血造成破壞，因而出血較多。所以使用PFNA與使用DHS相比，PFNA有明顯優(yōu)勢(shì)，且療效滿意。但本組使用PFNA患者有兩例發(fā)生股骨干劈裂骨折（典型病例1，見(jiàn)圖1），考慮原因?yàn)楣P者在早期使用PFMA時(shí)操作技巧掌握不熟練，插入髓內(nèi)釘，敲擊進(jìn)入，動(dòng)作粗暴；同時(shí)，患者骨干弧度過(guò)大與髓內(nèi)釘不相匹配等因素有關(guān)。這提示，在使用PFNA時(shí)，要認(rèn)真擴(kuò)髓，用手插入髓內(nèi)釘，不能敲擊使用暴力，另外，手術(shù)前要仔細(xì)閱片，選擇合適匹配的內(nèi)置物。相信隨著3D打印等技術(shù)的進(jìn)步，定制與患者骨干解剖相匹配的個(gè)性化PFNA內(nèi)置物將會(huì)出現(xiàn)，其也將是最適合患者的內(nèi)置物。

骨折總的治療原則是復(fù)位固定早日活動(dòng)功能恢復(fù)。對(duì)于股骨粗隆間骨折而言，手術(shù)時(shí)復(fù)位尤其重要。無(wú)論使用PFNA還是使用DHS，均要求骨折盡量解剖復(fù)位。所以骨折未復(fù)位時(shí)不使用擴(kuò)髓不插入髓內(nèi)釘是一般原則［8］。本組病例均有復(fù)位不滿意情況發(fā)生（典型病例2，見(jiàn)圖2），但都沒(méi)有影響骨折愈合且后期功能恢復(fù)良好。考慮DHS操作屬于開(kāi)放復(fù)位，復(fù)位良好臨時(shí)固定后，上DHS時(shí)可能出現(xiàn)復(fù)位丟失；而PFNA操作時(shí)屬于閉合復(fù)位，即使筆者有時(shí)候通過(guò)有限切開(kāi)，使用骨鉤、頂棒、克氏針等輔助復(fù)位臨時(shí)固定，再使用髓內(nèi)釘，也難于達(dá)到解剖復(fù)位，或有復(fù)位丟失。然而，有骨折復(fù)位不滿意的情況出現(xiàn)也不可怕，只要不是嚴(yán)重的復(fù)位不佳，骨折均能愈合，因?yàn)楣晒谴致￠g骨折部位屬于松質(zhì)骨且血運(yùn)豐富，很少有骨折不愈合發(fā)生。本組無(wú)論使用PFNA還是使用DHS，均有復(fù)位不良病例，但后期骨折均愈合且功能恢復(fù)良好。只是對(duì)于這些復(fù)位欠佳不穩(wěn)定的患者，要求醫(yī)生嚴(yán)格術(shù)后管理及隨診，適當(dāng)延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，也能達(dá)到良好的功能恢復(fù)。

總之，DHS和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，都能取得良好療效。PFNA具有操作快捷、損傷小的優(yōu)勢(shì)，PFNA是治療股骨粗隆間骨折更為理想的內(nèi)固定方式。

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（張西倩編輯）

Comparative study of the PFNA and DHS treatment of intertrochanteric fractures

Zhong Xiang，Hong Liu，Hao-bo Li，Xian-chao Zhou，Chang-you Tang，Jian-jun He，Min Lin，Zhi-yong Li
（Department of the First Orthopaedics，the Fourth Hospital of Changsha，Changsha，Hunan 410006，China）

Objective To compare and assess the treatment of intertrochanteric fractures by proximal femoral nail antirotation（PFNA）and dynamic hip screw（DHS）.Methods Retrospective analyzed 124 patients of intertrochanteric fractures from January 2008 to December 2014 who were received internal fixation with DHS（DHS group，60 cases）and PFNA（PFNA group，64 cases）.The operation time，length of incision，bleeding，the occurrence rate of complications，bony healing times，and Harris hip scores function at 1 year after operation were evaluated and compared. Results The mean operation time，length of incision，bleeding of two groups in DHS group were（87±4）min，（14.5± 0.6）cm，（150±3）ml，PFNA group:（62±3）min，（7.8±0.4）cm，（100±2）ml respectively.There were significant difference between two groups（P＜0.05）.In the study，58 cases of PFNA group and 53 cases of the DHS group were followed-up，all the fracture healed well.The mean healing time in DHS group in（14.2±0.6）weeks，PFNA group（12.4±0.4）weeks，and there were no significant difference between two groups（P＞0.05）.In DHS group，deephematoma occurred in 2 cases，the reduction was unsatisfactory in 3 cases，knifing of screw occurred in 2 cases.The complication occurrence rate was 13.2%.While in PFNA group，there was 1 case with deep hematoma，2 cases with unsatisfactory reduction，2 cases with split fracture and 1 case with knifing of screw.The occurrence rate of the complication was 10.3%.There was no significant difference between two groups（P＞0.05）.According to one year Harris hip scores，the excellent cases were 32，good cases were 15，the excellent and good rates were 88.7%in DHS group，while in PFNA group，the excellent cases were 37，good cases were 14，the excellent and good rates were 87.9%，there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.Conclusions The clinical effect is true and perfect in the treatment of intertrochanteric fracture by DHS and PFNA.PFNA has the advantage of less damage，and it is a more effective method for the treatment of intertrochanteric fractures.

intertrochanteric fracture；dynamic hip screw；proximal femoral nail antirotation

R683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.019

1005-8982（2016）16-0092-05

2016-02-13