一氧化氮吸入治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的效果觀察及護(hù)理

林玉，林小燕（廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科，廣東　茂名525000）

一氧化氮吸入治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的效果觀察及護(hù)理

林玉，林小燕
（廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科，廣東茂名525000）

目的：探討一氧化氮吸入治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床療效及護(hù)理措施。方法：選取84例持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒給予高頻振蕩模式機(jī)械通氣，在較高通氣參數(shù)下，予一氧化氮吸入治療，記錄吸入一氧化氮前、吸入后30 min、吸入后24 h的經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血?dú)夥治?、血壓、心率、平均?dòng)脈壓及氧合指數(shù)（OI）。結(jié)果：治療后30 min及治療后24 h SpO2、PaO2、PaCO2、FiO2、OI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同治療時(shí)間點(diǎn)患兒HR、SPAP、SBP、MAP、pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：一氧化氮吸入聯(lián)合高頻振蕩模式機(jī)械通氣治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓療效確切，顯著改善患兒OI，血?dú)夥治?、血氧飽和度等指?biāo)，通過有效的護(hù)理措施可避免一氧化氮相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

一氧化氮；新生兒；持續(xù)肺動(dòng)脈高壓；臨床療效；護(hù)理措施

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.017

［Abstract］Objective：To analysis clinical efficacy of inhaled nitric oxide in the treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn and nursing.Methods：A total of 84 cases of persistent pulmonary hypertension of the newborn received high-frequency oscillation mode of mechanical ventilation at higher ventilation parameters，and inhaled nitric oxide therapy.Before inhalation of nitric oxide and 30 min，24 h after inhalation of nitric oxide，transcutaneous oxygen saturation（SpO2），blood gas analysis，blood pressure，heart rate，mean arterial blood pressure and oxygenation index（OI）were recorded.Results：There was significant difference in SpO2，PaO2，PaCO2，F(xiàn)iO2，OI at 30 min and 24 h after inhalation of nitric oxide（P＜0.05）.There was no significant difference in HR，SPAP，SBP，MAP，pH（P＞0.05）.Conclusion：Inhaled nitric oxide combined with a high-frequency oscillation mode of mechanical ventilation in newborns with persistent pulmonary hypertension significantly improve OI，blood gas analysis，oxygen saturation and other indicators，and effective interventions can avoid nitric oxide-related adverse reactions.

［Key words］nitric oxide；newborn；persistent pulmonary hypertension；clinical efficacy；nursing

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中常見的新生兒急危重癥，治療難度大，病死率高，誘發(fā)該病的基礎(chǔ)疾病較多，臨床上普遍認(rèn)為主要有：（1）胎兒胎糞吸入、肺發(fā)育不良、呼吸窘怕綜合征等肺實(shí)質(zhì)性疾??；（2）胎兒在母體宮腔內(nèi)長期缺氧、圍產(chǎn)期出現(xiàn)窒息；（3）患兒有肺炎或者敗血癥等病毒性感染及心臟收縮功能異常，肺微血管出現(xiàn)栓塞，血黏度增高，最終導(dǎo)致患兒的肺血管痙攣［1］；（4）母體服用抗炎藥物促使宮腔內(nèi)的動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉造成肺動(dòng)脈高壓。近年來機(jī)械通氣技術(shù)的改進(jìn)，使該病病死率有所下降，傳統(tǒng)的常頻機(jī)械通氣壓力較低，不能完全改善患兒的肺氧血合狀況，治療效果降低，而高頻振蕩模式機(jī)械通氣壓力低，但是頻率高，能夠有效使通氣量升高，不影響患兒的自主呼吸狀況［2-3］。本文旨在探討分析一氧化氮吸入治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床療效及其護(hù)理，為其進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用提供必要的理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年3月至2015年12月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治84例持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒作為研究對象，所有患兒經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均符合《新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓診療常規(guī)（草案）》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒＞30周，出生體重＞1 000 g，肺動(dòng)脈平均壓＞40 mmHg，存在呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入、肺炎、敗血癥等肺動(dòng)脈高壓的高危因素，并且給予患兒適當(dāng)通氣后患兒期表現(xiàn)低氧血癥、胸部X線片病變與氧程度不平行，高氧試驗(yàn)、高氧通氣試驗(yàn)及心臟彩超診斷的支持。排除氣胸、膈疝、紫紺型先天性心臟病、無腦兒、嚴(yán)重缺血貧血以及資料不全患兒；其中男51例，女33例，胎齡平均為（36.87± 2.69）周，年齡為（2.33±1.26）d，患兒家長均簽署知情同意書，自愿參與本研究，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和備案。

1.2治療方法患兒采用高頻振蕩通氣聯(lián)合吸入一氧化氮治療，設(shè)備：德國斯蒂芬公司提供的3100型高頻振蕩呼吸機(jī)，設(shè)定參數(shù)：吸入O2體積分?jǐn)?shù)40％～80％，平均氣道壓1.20～1.60 kPa，振蕩壓力幅度2.89～3.90 kPa，振蕩頻率8～15 Hz，同時(shí)接入一氧化氮吸入治療，初始濃度20×10-6mg/L （20 ppm），同時(shí)積極抗感染、改善微循環(huán)、控制血壓、鎮(zhèn)靜等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)記錄吸入一氧化氮前、吸入后30 min、吸入后24 h的經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）、血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2及FiO2）、分析患兒的氧合指數(shù)（OI），心率（HR）、血壓（SPAP、SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）評估臨床效果，SpO2由飛利浦嬰兒心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，血?dú)夥治鲇蓹z驗(yàn)中心血?dú)夥治鰞x檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙核錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治霰容^患兒治療前、治療后30 min及治療后24 hSpO2、PaO2、PaCO2及FiO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩時(shí)間點(diǎn)比較，SpO2、PaO2、PaCO2及FiO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同治療時(shí)間點(diǎn)pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治霰容^（x±s）

2.2患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)OI、心率、血壓、平均OI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步分析，動(dòng)脈壓比較患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)的HR、兩兩比較治療不同時(shí)間點(diǎn)OI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SPAP、SBP、MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞（P＜0.05）。見表2。0.05），患兒治療前、治療后30 min及治療后24 h

表2　患者不同治療時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)、心率、血壓、平均動(dòng)脈壓比較（x±s）

2.3不良反應(yīng)分析患兒在治療期間肝、腎功能、血尿常規(guī)均在正常值范圍內(nèi)，未出現(xiàn)高鐵血紅蛋白等明顯的不良反應(yīng)，安全性較高。

3　討論

一氧化氮是血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生的具有擴(kuò)張肺血管、抑制血小板聚集、單核細(xì)胞黏附、抑制平滑肌細(xì)胞增殖等作用的活血管物質(zhì)，生化機(jī)制NOcGMP在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用［5］，正常的新生兒一氧化氮合成酶在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)通過L-精氨酸與氧結(jié)合生成內(nèi)源性一氧化氮和L-瓜氨酸，此時(shí)內(nèi)源性一氧化氮將可溶性的鳥苷環(huán)化酶激活，促使增加cGMP產(chǎn)物，環(huán)鳥苷酸依賴性蛋白激酶信號通路再次受到激活，新生兒的血管平滑肌細(xì)胞舒張［6-7］，但是當(dāng)新生兒由于窒息、低氧、炎癥等誘發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，患兒的內(nèi)源性一氧化氮無法合成，當(dāng)吸入外源性的一氧化氮時(shí)可以彌補(bǔ)內(nèi)源性一氧化氮不足進(jìn)入肺血管平滑肌，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的舒張［8］，因此，吸入一氧化氮治療新生兒肺動(dòng)脈高壓具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。本研究顯示：一氧化氮吸入聯(lián)合高頻振蕩模式機(jī)械通氣治療后患兒SpO2、PaO2、PaCO2及FiO2均顯著改善，且未影響患兒的心率、血壓等基本生命體征，在整個(gè)治療過程中也未出現(xiàn)高鐵血紅蛋白等明顯的不良反應(yīng)，安全可靠，與孫夫強(qiáng)［9］、陳一歡［10］等研究一致。

總之，一氧化氮吸入能改善氧合，但該治療措施在應(yīng)用過程中如不注意護(hù)理，會(huì)出現(xiàn)肺水腫、高鐵Hb血癥、出血、毒副反應(yīng)等不良反應(yīng)［11］，所以在應(yīng)用一氧化氮過程中，應(yīng)做好以下護(hù)理內(nèi)容：①呼吸道的管理，由于一氧化氮在機(jī)體內(nèi)可生成有毒性的物質(zhì)二氧化氮及亞硝酸等，在吸入一氧化氮前需仔細(xì)檢查管路，防止發(fā)生漏氣，維持患兒的血氧水平，調(diào)節(jié)吸入的流量及濃度，在使用時(shí)應(yīng)保證持續(xù)吸入，整個(gè)管理保持密閉狀態(tài)，防止一氧化氮的外泄。②準(zhǔn)確監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，在患兒吸入一氧化氮后每隔30 min監(jiān)測一次一氧化氮、二氧化氮濃度、心率、呼吸、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。③預(yù)防出血的可能。有研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮可以抑制血小板凝集功能，護(hù)理的時(shí)候應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患兒治療前和治療中血小板計(jì)數(shù)，尤其對于有出血傾向的患兒的病情進(jìn)展密切觀察，特別是早產(chǎn)兒更要注意是否有前囟飽滿及肌張力改變等顱內(nèi)出血癥狀，同時(shí)根據(jù)血凝四項(xiàng)對患兒的凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測，3 d/次。④患兒成熟高鐵血紅蛋白還原酶缺乏，一氧化氮可以使血紅蛋白變成高紅蛋白能力降低，進(jìn)而影響患兒供氧的水平。因而在治療過程中密切監(jiān)測缺氧的癥狀，如果患兒肺動(dòng)脈壓力較低、血壓水平較高情況下仍有缺氧的癥狀，要及時(shí)停止一氧化氮的吸入。⑤預(yù)防毒副反應(yīng)：一氧化氮治療的不良反應(yīng)主要包括其在有氧情況下可以被氧化成二氧化氮，而二氧化氮可以直接損傷肺部組織，甚至造成肺水腫和肺纖維化；同時(shí)吸入較高濃度的一氧化氮容易出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，間接對紅細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)造成毒性損傷。本研究患兒在治療期間，一氧化氮濃度均＜2×10-6mg/L，屬于正常范圍。在吸入一氧化氮后原有癥狀均有所改善，無發(fā)紺和呼吸困難等癥狀出現(xiàn)，未出現(xiàn)昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，無不良反應(yīng)發(fā)生。另外需要注意一氧化氮應(yīng)從氣管插管末端輸入，可減少一氧化氮和氧氣接觸的時(shí)間，降低二氧化氮的產(chǎn)生，同時(shí)需要對二氧化氮的濃度進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測并詳細(xì)記錄。

綜上所述，一氧化氮吸入聯(lián)合高頻振蕩模式機(jī)械通氣治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓療效確切，顯著改善患兒OI、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊戎笜?biāo)顯著改善，通過有效的護(hù)理措施可避免一氧化氮相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

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（楊秀梅編輯）

Clinical Efficacy of Inhaled Nitric Oxide in the Treatment of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn and Nursing

LIN Yu，LIN Xiaoyan
（Department of Neonatology，Maoming Municipal Maternity and Infant Health Institute，Maoming 525000，China）

R473.72

A

1008-2344（2016）04-0276-03

茂名市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014169）

林玉（1980—），女（漢），本科學(xué)歷，主管護(hù)師，研究方向：新生兒重癥的護(hù)理.

2016-03-24