經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生40例效果觀察

何巖，吳春磊，朱峰，李建昌（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南　衛(wèi)輝453100）

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生40例效果觀察

何巖，吳春磊，朱峰，李建昌
（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南衛(wèi)輝453100）

目的：觀察經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的安全性及療效。方法：對(duì)我院2015年1月至2015 年7月收治的40例良性前列腺增生患者行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)，對(duì)術(shù)中、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（quality-of-life，QOL）等隨訪資料進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果：術(shù)后失訪6例，納入34例?；颊咝g(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QOL較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01）。術(shù)中膀胱損傷1例，術(shù)后壓力性尿失禁2例，尿道外口狹窄1例，所有患者未出現(xiàn)TUR綜合征，無(wú)術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血需輸血者。結(jié)論：該手術(shù)方式療效良好、適應(yīng)證廣泛、安全性較高、風(fēng)險(xiǎn)較小，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)；良性前列腺增生；療效；安全性

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.007

［Abstract］Objective：To evaluate the safety and clinical effect of holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP）for patients with benign prostatic hyperplasia（BPH）.Methods：A total of 40 patients with BPH from Jan 2015 to Jul 2015 were underwent HoLEP.Pre-and postoperative complication were recorded and the differences of the clinical parameters were also compared，including peak urinary flow rate（Qmax），residual urine volume（PVR），International Prostate Symptom Score（IPSS），quality-of-life （QOL）.Results：A total of 34 patients were included after operation and 6 patients lost to follow-up.Qmax，PVR，IPSS，QOL after three months postoperatively were improved significantly compared with that of preoperative（P＜0.01）.Complications included intraoperative bladder injury（1 case），postoperative stress incontinence（2 cases），urethral stricture（1 case）.No patients experienced the sign of TUR syndrome and blood transfusion for severe bleeding.Conclusion：HoLEP has the advantage of good therapeuticeffects，widescopeofapplication，bettersafetyperformance，smallerriskandit'sworthpopularizinginprimaryhospitals.

［Key words］holmium laser enucleation of the prostate；benign prostatic hyperplasia；effect；safety

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，給老年男性患者帶來(lái)較多痛苦，明顯降低了其生活質(zhì)量。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）是新型前列腺術(shù)式。到目前為止，HoLEP是唯一一個(gè)臨床循證等級(jí)為1級(jí)的激光治療BPH的方法，并同時(shí)得到美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南的認(rèn)可［1-3］。其與開(kāi)放前列腺切除術(shù)類似，如同“伸入尿道的示指”，刮開(kāi)整個(gè)前列腺，在增生腺體和包膜之間“剝桔”式剜除，逆行將其從外科包膜上完整剝除，推入膀胱內(nèi)，然后應(yīng)用組織粉碎器將膀胱內(nèi)的前列腺組織粉碎吸出。我科于2015年1月開(kāi)展HoLEP，收集BPH患者的臨床資料并對(duì)HoLEP的療效及安全性進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年1月至2015年7月收治的BPH患者40例，年齡58～82歲，平均（70.6±9.5）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)有明確手術(shù)指征的患者［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似前列腺癌；（2）神經(jīng)源性膀胱功能障礙；（3）有前列腺手術(shù)史；（4）尿道狹窄；（5）重度貧血、凝血功能不全。

圍手術(shù)期收集患者年齡、既往合并癥、前列腺體積（經(jīng)直腸前列腺B超測(cè)得）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（quality-of-life，QOL）、最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）等資料。術(shù)后3個(gè)月隨訪收集Qmax、PVR、IPSS、QOL。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥包括TUR綜合征、術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)大量出血需要輸血、組織粉碎致膀胱損傷及術(shù)后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁。

1.2手術(shù)方法設(shè)備為科醫(yī)人Versa Pulse Select鈥激光機(jī)，100 W、550 μm直射光纖，F(xiàn)26連續(xù)沖洗切除鏡，粉碎用腎鏡及組織粉碎器。HoLEP手術(shù)的具體步驟為：從精阜左側(cè)“溝槽”開(kāi)始，找到腺體和包膜之間的界限并適當(dāng)向頸口方向分離，在“5點(diǎn)”處離斷中葉和左側(cè)葉，同法處理“7點(diǎn)”處，離斷中葉和右側(cè)葉，將頸口黏膜和肌性組織與增生腺體分離，在精阜前橫行離斷尿道黏膜和腺體，將中葉向頸口方向推剝直至完全游離推入膀胱腔內(nèi)；于精阜左側(cè)前列腺尖部“5點(diǎn)”處向“1點(diǎn)”處方向推剝腺體，逐步向前向上分離，在“1點(diǎn)”頸口處找到突破口顯露膀胱腔，鏡鞘后退暴露前列腺尖部近外括約肌處前方切斷尿道黏膜并向前切剝腺體到頸口“12點(diǎn)”，然后順頸口從“12點(diǎn)”到“5點(diǎn)”完全切斷黏膜，將左側(cè)葉腺體完全離斷；同法從“7點(diǎn)”到“12點(diǎn)”方向離斷右側(cè)葉；將離斷的腺體完全推入膀胱腔內(nèi)；檢查前列腺窩創(chuàng)面，清除殘留腺體，徹底止血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)前后計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

40例BPH患者術(shù)后平均住院（4.8±0.8）d，術(shù)后留置尿管（2.7±0.6）d。術(shù)后隨訪3個(gè)月，失訪6例，隨訪34例。術(shù)后患者Qmax、PVR、IPSS及QOL較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），見(jiàn)表1。術(shù)中膀胱損傷1例，術(shù)后短暫壓力性尿失禁2例，1例術(shù)后尿道外口狹窄。所有患者未出現(xiàn)TUR綜合征，無(wú)術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血需輸血者。

表140　例患者手術(shù)前后隨訪資料的比較（x±s）

3　討論

BPH是老年男性的常見(jiàn)病，目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP），但此手術(shù)容易出現(xiàn)TUR綜合征、出血等并發(fā)癥［4］。目前隨著激光技術(shù)的發(fā)展，在治療BPH的技術(shù)方面有了進(jìn)一步提高，鈥激光在目前治療BPH方面甚為廣泛，是最精確治療BPH的手術(shù)方式之一［5］。與TURP相比，HoLEP有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切除徹底，HoLEP可以最大限度地切除增生的前列腺組織，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率?。唬?）出血極少，在剜除過(guò)程中，鈥激光可以充分封閉前列腺的血管、靜脈竇，使操作在相對(duì)無(wú)血的術(shù)野中進(jìn)行，手術(shù)更為安全；（3）患者耐受性好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，留置尿管時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；（4）使用生理鹽水沖洗，沒(méi)有發(fā)生水中毒現(xiàn)象；（5）對(duì)于較大的增生的前列腺腺體組織比電切快而安全；（6）可同時(shí)處理BPH合并的膀胱結(jié)石。以上優(yōu)點(diǎn)使得HoLEP具有廣泛的適應(yīng)證，對(duì)于高齡，合并心、腦血管意外、肺部疾病、糖尿病和服用抗凝藥物等嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊撸琀oLEP成為最佳選擇［6］。

本研究結(jié)果顯示HoLEP具有良好的手術(shù)效果。在術(shù)后3個(gè)月隨訪中，接受HoLEP手術(shù)的患者其Qmax、PVR、IPSS及QOL較術(shù)前有明顯改善。這在HoLEP手術(shù)的學(xué)習(xí)中是值得我們欣喜的，在前期操作雖然不熟練的情況下，我們依然可以看到其良好的手術(shù)效果。這點(diǎn)可能與HoLEP手術(shù)本身的特點(diǎn)有關(guān)，手術(shù)中沿外科包膜盡可能地剜除了增生的前列腺腺體組織，其手術(shù)效果達(dá)到了開(kāi)放手術(shù)的效果。另外，壓力性尿失禁是HoLEP特別需要預(yù)防的一個(gè)并發(fā)癥，在我們?cè)缙诘氖中g(shù)中，出現(xiàn)2例術(shù)后壓力性尿失禁的患者，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練，于術(shù)后4周后逐漸恢復(fù)控尿。有報(bào)道術(shù)后短暫尿失禁高達(dá)44％，原因可能與術(shù)中括約肌熱損傷、分離括約肌困難、激光燒灼后形成焦痂等有關(guān)［5］。結(jié)合術(shù)中操作方法及通過(guò)我們的術(shù)后療效觀察，對(duì)于術(shù)后尿失禁的預(yù)防在術(shù)中我們做到了?？偨Y(jié)出以下兩點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：（1）保留前列腺尖部的部分尿道黏膜；（2）保留尿道內(nèi)口的正常黏膜纖維組織，僅僅剜除腺體組織。這兩點(diǎn)可能對(duì)于患者術(shù)后的尿控具有極大的幫助。前列腺組織粉碎術(shù)對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)則是另外一件艱巨的挑戰(zhàn)，特別是止血不夠徹底造成膀胱內(nèi)視野不清晰時(shí)，膀胱充盈不夠，使用粉碎器不當(dāng)都可能造成膀胱損傷。我們體會(huì)是：（1）在粉碎的過(guò)程中，始終充盈膀胱；（2）遇較大組織塊，移動(dòng)粉碎器刀頭主動(dòng)吸住前列腺塊后，將其拖至膀胱中央，直視下粉碎；（3）若遇視野實(shí)在不清晰，不能正確辨別前列腺組織與膀胱黏膜，馬上暫停組織粉碎，在徹底止血、視野清晰后再粉碎。

但是，本研究尚存在一些不足。納入病例數(shù)較少，未對(duì)患者進(jìn)行詳盡的分級(jí)討論；未與傳統(tǒng)手術(shù)及TURP行對(duì)比研究，暫無(wú)法比較出該手術(shù)方式在療效及安全性方面是否明確優(yōu)于以往手術(shù)方式。這都有待后期納入更多病例數(shù)，行更加詳盡的對(duì)比研究。

總體來(lái)說(shuō)，HoLEP治療BPH療效明顯。其適應(yīng)證廣泛，風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)學(xué)習(xí)周期短，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣及應(yīng)用。

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（文敏編輯）

Clinical Effect of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in the Treatment of 40 Patients with Benign Prostatic Hyperplasia

HE Yan，WU Chunlei，ZHU Feng，LI Jianchang
（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Weihui 453100，China）

R699.8

A

1008-2344（2016）04-0248-03

2016-03-10