誤診為急性腦梗死的老年急性脊髓炎1例報告

何燕萍　王紅霞　成崗　熊莉莉　范潤潤

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誤診為急性腦梗死的老年急性脊髓炎1例報告

何燕萍王紅霞成崗熊莉莉范潤潤

1　病例摘要

患者,男性,80歲,主因“雙下肢無力2 d、尿潴留5 h”入院。無明顯誘因發(fā)病,表現(xiàn)為2 d內(nèi)進(jìn)行性雙下肢無力致完全癱瘓及尿潴留5 h,無發(fā)熱、頭痛、頭暈、復(fù)視、吞咽困難,無大小便失禁、肌肉萎縮及肌痛,無胸悶、氣短等。既往有“急性腦梗死”病史,遺留有面癱及左側(cè)肢體活動不靈活。有“高血壓3級、糖尿病、冠心病、前列腺增生、帶狀皰疹”病史。入院查體:血壓130/70 mmHg,神志清晰,語言清晰,粗測視力減退、左側(cè)明顯,左眼閉合不全,左眼顳側(cè)視野缺損、左眼球外展受限。左側(cè)面部痛覺、溫覺減退,左側(cè)額紋、鼻唇溝變淺,口角向右側(cè)歪斜。咽反射減弱,伸舌左偏。雙上肢肌力5級,肌張力正常。雙下肢肌力0級,肌張力減退。上腹壁反射減低,提睪反射正常。雙下肢膝腱反射消失。雙側(cè)病理征陰性。胸部雙乳頭平面以下淺感覺消失,深感覺存在。雙下肢無肌肉萎縮及肌纖維顫動。神經(jīng)功能缺損程度:中度17分(左眼閉合不能4分+側(cè)視運動受限2分+面輕癱1分+下肢不能動6分+可坐不能站5分)。粗略估計NIHSS評分:中度5分(部分偏盲1分+雙下肢無運動4分)。Essen卒中風(fēng)險評分:7分(80歲、高血壓、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、頸動脈粥樣硬化),屬于高危人群。入院后輔助檢查:血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。總蛋白:52.1 g/L，白蛋白:31.6 g/L;空腹血糖:7.44 mmol/L,餐后2 h血糖:10.0 mmol/L;糖化血紅蛋白:5.34%;腦鈉肽(BNP):541.3 pg/ml。同型半胱氨酸、血脂、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均正常。輸血前檢查:肝炎系列、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均陰性。心電圖:頻發(fā)室性期前收縮。急診行頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(DWI):右側(cè)枕葉腦室后角新發(fā)急性期腦梗死。頸部血管彩超檢查:雙側(cè)頸總動脈硬化斑塊形成,椎動脈血流流速增快。頭顱磁共振血管造影(MRA)檢查:雙側(cè)大腦中動脈M1段、左側(cè)大腦后動脈P1段多發(fā)局限性狹窄,右側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端稀疏。入院診斷:(1)腦梗死(急性枕葉腦室后角)(2)脊髓血管病?(3)2型糖尿病(4)高血壓3級(極高危)(5)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 頻發(fā)室性期前收縮 心功能Ⅱ級(6)腦梗死后遺癥(7)尿潴留。入院后給予抗凝、抗氧自由基、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降糖等對癥治療?；颊唠p下肢肌無力無改善,且出現(xiàn)深感覺消失,于入院后第3天查頭顱核磁共振成像(MRI):右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)旁腦梗死(亞急性)、橋腦陳舊性病變。胸椎MRI:胸7/8、8/9椎間盤膨出、變性,胸4～5水平脊髓小片狀異常信號,急性脫髓鞘病變?胸4～5脊髓薄層掃描示:考慮胸7椎體血管瘤,胸10/11水平黃韌帶稍肥厚,胸椎骨質(zhì)增生,胸9椎體許莫氏結(jié)節(jié)形成。腰椎MRI:腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎間盤膨出、變性,腰2椎體陳舊性壓縮性骨折,腰椎骨質(zhì)增生,腰3椎體許莫氏結(jié)節(jié)。腰穿腦脊液常規(guī)和生化檢查:外觀無色透明、紅細(xì)胞計數(shù)1×106/L、有核細(xì)胞計數(shù)2×106/L、潘氏蛋白定性弱陽性、葡萄糖4.2 mmol/L、乳酸脫氫酶31 U/L、氯129.3 mmol/L、腺苷脫氫酶0.91 U/L、腦脊液蛋白69.2 mg/dl。結(jié)合磁共振及腦脊液檢查考慮急性脊髓炎[1],給予激素沖擊治療:注射用甲波尼龍琥珀酸鈉500 mg靜滴,1次/d;營養(yǎng)神經(jīng):維生素B1注射液100 mg,1次/d、甲鈷胺注射液500 μg,1次/d,肌肉注射;改善微循環(huán):前列地爾10 μg,靜滴,1次/d。上述治療后2周復(fù)查脊髓MRI見脊髓腫脹減輕(圖1),接著給予針灸、理療、肢體康復(fù)等綜合治療,于發(fā)病后1月時患者淺感覺恢復(fù),減退平面逐漸下移,肌力恢復(fù)到1級,肌張力較前略增高,深感覺仍消失。出院診斷:急性脊髓炎、急性腦梗死。發(fā)病后1月、3月、6月、1年隨訪評估肢體肌力無明顯恢復(fù),深、淺感覺存在。

2　討論

急性脊髓炎多見于青壯年,老年患者少見。發(fā)病前1～2周常有上呼吸道感染、消化道感染癥狀,或有預(yù)防接種史。急性起病,大多在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)受累平面以下運動障礙、感覺缺失及膀胱、直腸括約肌功能障礙。以胸段脊髓炎最為常見,尤其是胸3～5節(jié)段。腦脊液檢查表現(xiàn)壓力正常,外觀無色透明,細(xì)胞數(shù)和蛋白含量正常或輕度增高,以淋巴細(xì)胞為主,糖、氯化物正常。MRI檢查:病變脊髓內(nèi)多發(fā)片狀或較彌散的T2高信號,強度不均,可有融合[2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，脊髓病變長度不能用于評估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[3]。該患者為高齡男性,追問病史發(fā)病前有受涼史,急性起病后出現(xiàn)橫貫性下肢完全遲緩性癱瘓,胸4～5平面以下淺感覺消失,隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)尿潴留以及深感覺障礙。根據(jù)患者病史、脊髓MRI檢查及腦脊液檢查符合急性脊髓炎改變。

在該患者診斷過程中,首先因患者為高齡男性,合并高血壓、糖尿病、冠心病,既往明確的急性腦梗死病史,卒中風(fēng)險評估屬于高危,再發(fā)急性腦血管病的概率高;且入院時查體發(fā)現(xiàn)多根顱神經(jīng)

注:治療前胸4～5水平脊髓腫脹(左圖)，治療后復(fù)查見脊髓腫脹減輕(右圖)圖1　治療前后MRI胸4～5水平脊髓信號變化

損害以及近期出現(xiàn)的視野缺損,與既往腦梗死后遺癥狀不符,考慮存在新發(fā)腦血管病,急查頭顱DWI發(fā)現(xiàn)小范圍新發(fā)梗死灶,明確存在急性腦梗死;同時因該患者主要癥狀不符合腦血管病的定位體征,隨即行脊髓MRI檢查以及化驗?zāi)X脊液明確脊髓病變。其次因患者發(fā)病初期下肢深感覺保留,結(jié)合年齡、病史和影像學(xué)檢查，不排除脊髓前動脈綜合征(anterior spinal artery syndrome,ASAS),也稱為Beck綜合征，表現(xiàn)為病變水平以下中樞性癱瘓、分離性感覺障礙和直腸、膀胱功能障礙。脊髓前動脈由兩側(cè)椎動脈的顱內(nèi)部分發(fā)出,合成一支沿前正中裂下行,沿途發(fā)出一系列分支供應(yīng)脊髓腹側(cè)2/3區(qū)域,在下行過程中不斷得到前后根動脈的補充,相鄰根動脈吻合處或分水嶺區(qū)是供血薄弱部位, 如頸3頸4、胸3～5、脊髓圓錐,而

脊髓中央動脈在胸3～10胸髓節(jié)段最細(xì),故胸髓缺血最多見[4]?？紤]該患者急性脊髓炎發(fā)生后影響了脊髓前腳動脈血供。此外還需與視神經(jīng)脊髓炎、出血性脊髓血管病、亞急性壞死性脊髓炎、急性脊髓壓迫癥、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等疾病鑒別。

急性脊髓炎預(yù)后與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。無嚴(yán)重并發(fā)癥者通常3～6月可恢復(fù)至生活自理,合并癥可影響預(yù)后或延長病程。該患者為80歲老年患者,合并基礎(chǔ)疾病多,盡管給予及時治療,但肢體肌力無明顯恢復(fù),仍留置尿管,提示老年患者預(yù)后明顯不如年輕患者。亦提示我們在老年患者同樣可有急性脊髓炎的發(fā)生,且因是腦卒中高發(fā)病階段,給診療過程帶來復(fù)雜性。

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710054陜西省西安市，中國人民解放軍蘭州軍區(qū)第三二三醫(yī)院干部病房

·病例報告·

R 743.33

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.028

2015-01-31)