快速康復(fù)外科理論在老年輸尿管軟鏡下上尿路結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用

駱華　廖高源　劉琛　王小波

?

快速康復(fù)外科理論在老年輸尿管軟鏡下上尿路結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用

駱華廖高源劉琛王小波

近年來(lái),快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)的理念在外科多領(lǐng)域應(yīng)用中獲得成功[1-2],其目的是為了促使病人快速康復(fù)。但FTS理論在泌尿外科應(yīng)用較少,循證證據(jù)還不充足[3]。因此,我科選擇>60歲愿意接受輸尿管軟鏡手術(shù)的上尿路結(jié)石患者進(jìn)行FTS,對(duì)其可行性及有效性進(jìn)行初步臨床研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批,并取得患者知情同意。選取2013年1月至2014年12月同意擇期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的>60歲的上尿路結(jié)石患者30例,年齡60～82歲,平均(70.3±2.5)歲,所有結(jié)石均為單側(cè),直徑<2 cm。以奇偶法隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組。FTS組男7例、女8例;平均年齡(69.6±2.3)歲;腎結(jié)石6例、輸尿管結(jié)石9例;左側(cè)7例,右側(cè)8例;對(duì)照組男6例、女9例;平均年齡(70.5±1.8)歲;腎結(jié)石5例、輸尿管結(jié)石10例;左側(cè)9例,右側(cè)6例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)>60歲的上尿路結(jié)石患者,尿常規(guī)及尿培養(yǎng)陰性,所有結(jié)石均為單側(cè)、直徑<2 cm,無(wú)明顯老年性基礎(chǔ)性疾病。

1.3方法2組患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。手術(shù)方式為輸尿管軟鏡聯(lián)合200 μm鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)2組患者分別采取不同處理措施。

1.3.1FTS組處理措施:術(shù)前教育,告知FTS手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì),手術(shù)方式、流程及預(yù)期效果,并進(jìn)行心理護(hù)理,了解在康復(fù)過(guò)程中需要配合的要領(lǐng);術(shù)前留置支架管1周;術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備;術(shù)前6 h禁食,4 h禁飲,指導(dǎo)病員術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品進(jìn)行代謝準(zhǔn)備;術(shù)中升高室溫,并應(yīng)用保溫設(shè)施加強(qiáng)患者保溫;術(shù)日及術(shù)后盡量控制輸液量;術(shù)后患者清醒后6 h拔除尿管，開(kāi)始逐漸進(jìn)食;術(shù)后鼓勵(lì)盡早(6 h后)下床適當(dāng)活動(dòng)。

1.3.2對(duì)照組處理措施:術(shù)前1 d常規(guī)談話和交代手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及意外;術(shù)前留置支架管2周;手術(shù)前晚常規(guī)行腸道準(zhǔn)備;術(shù)前12 h禁食,6 h禁飲;術(shù)日及術(shù)后不嚴(yán)格控制輸液量;術(shù)中手術(shù)室正常室溫,未特別強(qiáng)調(diào)保溫;術(shù)后患者12 h開(kāi)始逐漸進(jìn)食，24 h拔除尿管;術(shù)后24 h下床活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)記錄術(shù)前留置支架管相關(guān)下尿路癥狀發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白量、體溫、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

2　結(jié)果

2組患者均治愈出院。FTS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較,FTS組術(shù)前留置支架管相關(guān)下尿路癥狀發(fā)生率較低,術(shù)中體溫下降不明顯,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前,術(shù)后住院時(shí)間縮短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后主要指標(biāo)比較(n=15)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

3　討論

FTS是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出并逐漸發(fā)展起來(lái)的多學(xué)科合作模式[4],即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法,以達(dá)到減輕病人生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥的目的,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)而采取的一系列優(yōu)化措施。過(guò)去泌尿外科手術(shù)主要以開(kāi)放性手術(shù)為主,患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程較慢;近些年,泌尿外科手術(shù)主

要是微創(chuàng)技術(shù),FTS 在國(guó)內(nèi)外泌尿外科所涉及的手術(shù)方式主要是通過(guò)腔鏡操作來(lái)完成,這使得越來(lái)越多的老年上尿路結(jié)石患者可應(yīng)用輸尿管軟鏡術(shù)替代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)來(lái)清除結(jié)石,減輕患者病痛。大量研究證明,FTS可不同程度緩解泌尿外科患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù),縮短住院日,減少住院費(fèi)用,提高患者生存質(zhì)量及滿意度[5]。

針對(duì)老年患者這一特殊群體, FTS 強(qiáng)調(diào)改善圍手術(shù)期處理方式,采用各種已證實(shí)有效的方法,減少病人的痛苦,加速病人術(shù)后的康復(fù),這些方法的根本目的是減少醫(yī)療措施給病人帶來(lái)的應(yīng)激,即負(fù)效應(yīng)[6]。

通過(guò)本臨床研究,我們體會(huì)如下:(1)首先需要通過(guò)積極的心理溝通,消除疑慮和緊張因素,得到患者很好的配合,特別是>60歲的老年患者,這是FTS成功實(shí)施的第一步[7]。(2)術(shù)前留置輸尿管支架管的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前留置輸尿管支架管2周能保證手術(shù)的成功率,提高結(jié)石清除率,但國(guó)外學(xué)者認(rèn)為輸尿管軟鏡碎石術(shù)前無(wú)需提前放置輸尿管支架管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管[8]。本研究中 FTS組術(shù)前留置輸尿管支架管的時(shí)間均為1周,并未影響輸尿管軟鏡鞘置入的成功率;與對(duì)照組術(shù)前留置2周相比較,支架管相關(guān)下尿路癥狀發(fā)生率降低,因而減輕了患者體內(nèi)支架管引起的痛苦。(3)縮短患者術(shù)前禁飲禁食時(shí)間,指導(dǎo)患者術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品進(jìn)行代謝準(zhǔn)備十分必要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,術(shù)前10～12 h應(yīng)開(kāi)始禁食,但歐美國(guó)家現(xiàn)代麻醉學(xué)指南表明,病人術(shù)前2 h可以自由進(jìn)水,術(shù)前6 h可以自由進(jìn)食[9]。有學(xué)者認(rèn)為減少術(shù)前禁食時(shí)間,有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)[10]。同時(shí),現(xiàn)代觀念認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行代謝準(zhǔn)備,可以減少術(shù)后胰島素抵抗,緩解分解代謝,甚至可以減少術(shù)后的住院時(shí)間。本研究中,FTS組麻醉時(shí)術(shù)中均未發(fā)生嘔吐、誤吸等情況。(4)輸尿管軟鏡取石術(shù)不需要常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)清潔灌腸破壞了天然腸道屏障,尤其是老年患者,易引起患者腸道菌群失調(diào),水電解平衡紊亂,增加術(shù)后感染的發(fā)生率。(5)圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)老年患者的保溫工作。輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí),整個(gè)過(guò)程需要使用生理鹽水沖洗,容易丟失熱量,體溫下降。FTS組采取保溫措施,其術(shù)中體溫波動(dòng)不明顯。若有條件,可以將沖洗的生理鹽水加溫。國(guó)內(nèi)大量研究證明,有效的圍手術(shù)期體溫管理,可以減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,有利于術(shù)后快速恢復(fù)[11]。(6)盡早拔除尿管、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。各類導(dǎo)管的留置不但會(huì)增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而且明顯影響患者術(shù)后活動(dòng),增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。對(duì)照組患者術(shù)后由于心里因素不愿意帶尿管活動(dòng),故延長(zhǎng)了術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間。術(shù)后盡早活動(dòng)可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、減少肺部感染以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成[12]。 雖然本研究中2組并發(fā)癥無(wú)明顯差異,但FTS組患者恢復(fù)更快。(7)術(shù)日及術(shù)后控制液體輸液量是FTS的核心理念之一。大量的液體輸注可能使患者圍手術(shù)期體質(zhì)量增加,導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)較差,從而增加住院時(shí)間。(8)早期進(jìn)食不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng),維護(hù)腸黏膜功能[13];術(shù)后過(guò)多的靜脈輸注液體會(huì)延長(zhǎng)腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

本研究結(jié)果認(rèn)為將FTS理論應(yīng)用于輸尿管軟鏡下上尿路結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的老年患者,其減少了對(duì)患者的干擾,減輕了痛苦,促進(jìn)了老年患者的術(shù)后康復(fù),縮短了住院時(shí)間。但由于本研究病例數(shù)偏少,需大樣本病例進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1]譚黃業(yè), 樊獻(xiàn)軍, 肖詠梅, 等.快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志, 2010, 20(2):146-148.

[2]趙光強(qiáng), 黃云超, 陳小波, 等.快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)肺癌雜志, 2010, 13(2):102-105.

[3]Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)society recommendations[J].Clinical Nutrition,2013,32(6):879-887.

[4]Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery [J]. BMJ, 2001, 322(7284):473-476.

[5]Azawi NH, Christensen T, Petr AL. Prolonged length of hospital stay in Denmark after nephrectomy[J]. Dan Med J, 2012, 59(6):A4446.

[6]姚軍波, 沈小青, 于聰慧. 加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 肝膽胰外科雜志, 2010, 22(1):25-27.

[7]朱繼巧, 賀強(qiáng), 陳大志, 等. 快速康復(fù)外科理念在老年患者急診膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2010, 19(9):1013-1015.

[8]Somani BK, Aboumarzouk O, Srivastava A, et al. Flexible ureterorenoscopy:Tips and tricks[J].Urol Ann, 2013, 5(1):1-6.

[9]江志偉, 黎介壽. 快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下的圍手術(shù)期處理[J].腹部外科, 2009, 22(5): 305-306.

[10]Hübner M, Sch?fer M, Demartines N, et al. Impact of restrictive intravenous fluid replacement and combined pidural analgesia on perioperative volume balance and renal function with in a fast track program[J]. J Surg Res, 2012, 173(1):68-74.

[11]杏玲芝, 喬夠梅, 陸?zhàn)? 等. 快速康復(fù)外科理念在膀胱腫瘤電切術(shù)圍手術(shù)期患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(20):52-54.

[12]黃慧敏. 老年人深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2013, 27(10):813-815.

[13]張其勝, 邵剛, 王慧. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)在老年?duì)I養(yǎng)不良病人中的應(yīng)用[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2013, 27(5):435-437.

四川省德陽(yáng)市科技局科技支撐計(jì)劃基金(2014SZ039)

210046四川省德陽(yáng)市，德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院泌尿外科

·基礎(chǔ)與臨床·

R 691.4

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.023

2015-02-07)