人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折對比研究

賈德衛(wèi)　邵明　凌坤　邱偉　余利民

?

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折對比研究

賈德衛(wèi)邵明凌坤邱偉余利民

目的對比人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)與內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法選擇120例不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,按照手術(shù)方法不同隨機分為4組,其中A組患者行THA術(shù),B組患者行股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)治療,C組患者行動力髖螺釘內(nèi)固定(DHS)治療,D組患者行Gamma釘內(nèi)固定治療,記錄4組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間及平均住院時間;比較患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果A組和B組手術(shù)時間較C組和D組顯著減少且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組術(shù)中出血量顯著少于其他3組(P<0.05);A組下床活動時間和平均住院時間顯著少于其他3組(P<0.05);A組患者術(shù)后3月、6月、12月和18月時Harris評分均較同時間點其他3組顯著增加,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組患者術(shù)后各時間點Harris評分均較C組和D組顯著增加且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);A組患者術(shù)后并發(fā)癥少且癥狀較輕微。結(jié)論THA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折較內(nèi)固定手術(shù)效果更優(yōu),患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,且并發(fā)癥少,具有較好的臨床應(yīng)用和推廣價值。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 內(nèi)固定; 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱為股骨粗隆間骨折,是骨科臨床上較為常見的骨損傷類型,多發(fā)生于老年人,與其骨密度減少、骨骼脆度增加、骨骼強度降低等具有密切相關(guān)性[1-2]。隨著近年來我國人口老齡化的發(fā)展,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升的發(fā)展趨勢,給患者家庭及社會均帶來較為沉重的負擔,且具有較高的致殘率和死亡率,而保守治療并發(fā)癥多,目前臨床多采取早期手術(shù)治療,但選擇哪種手術(shù)效果更好一直是臨床爭論的重點[3-4]。本研究旨在探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)與內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年1月骨科收治的120例不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者作為研究對象。排除髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或先天髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者、惡性腫瘤或伴有代謝性疾病者。其中男67例,女53例,年齡62～83歲,致傷原因包括交通事故48例、跌傷40例、墜落傷20例和重物砸傷12例。均為新鮮骨折且Tronzo-Evans骨折分型為Ⅱ～Ⅳ型?；颊呔嬖诓煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松,且伴發(fā)各種老年常見內(nèi)科疾患,其中23例為急診手術(shù),其余均于住院后1周內(nèi)行手術(shù)治療。按照手術(shù)方式將患者分為4組,各組性別、年齡、骨折類型等臨床資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1。

表1　各組一般臨床資料比較

1.2治療方法

1.2.1A組:患者入院后對其患肢行皮牽引制動,牽引質(zhì)量3～5 kg。進行常規(guī)體格檢查,針對并發(fā)癥給予常規(guī)對癥治療,術(shù)前行X線或CT掃描等以明確骨折情況,A組患者行THA,患者取側(cè)臥位,麻醉后于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,逐層切開直至關(guān)節(jié)囊,暴露股骨近端,將股骨頭與髖關(guān)節(jié)脫位后取出股骨頭,清理髖臼周圍贅余組織,用骨髓銼擴大骨髓腔,選擇合適的股骨假體柄,置入后以骨水泥填充固定,保持假體柄的前傾角度和高度,復(fù)位髖關(guān)節(jié)后檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性并沖洗關(guān)節(jié)腔、放置引流管,逐層縫合關(guān)閉切口,術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d。

1.2.2B組:患者行股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)治療,患者取仰臥位,C型臂透視下行閉合牽引復(fù)位,滿意后由大轉(zhuǎn)子頂端向近端作4～5 cm的縱行切口,鈍性分離肌層,以大轉(zhuǎn)子頂點作為進針點插入導(dǎo)針,根據(jù)具體情況進行擴髓,C型臂透視證實導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),沿導(dǎo)針旋入長度合適的PFNA髓釘并于C臂透視下調(diào)整其深度,選擇合適的旋轉(zhuǎn)刀片順時針打入并擰入股骨遠端鎖定螺釘,沖洗創(chuàng)口后逐層關(guān)閉,術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d。

1.2.3C組:患者行動力髖螺釘內(nèi)固定(DHS)治療,患者取仰臥位,麻醉后于C型臂透視下行閉合復(fù)位,于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路作一縱行切口并逐層切開,暴露股骨近端,于股骨頂插入導(dǎo)向針,透視顯示導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),擴髓,擰入加壓螺釘,安裝DHS接骨板,術(shù)后進行抗生素治療。

1.2.4D組:患者行Gamma釘內(nèi)固定治療,于大轉(zhuǎn)子頂端作一縱行切口,C型臂透視下插入髓釘并確定其位置和深度,擴髓,選擇合適的Gamma釘并用手輕輕旋轉(zhuǎn)推入,鉆入導(dǎo)針,并確定導(dǎo)針位于股骨距上,擰入股骨頸拉力螺釘1枚并安放遠端鎖釘1枚。

1.3觀察指標比較4組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間及平均住院時間;對患者進行術(shù)后隨訪,于術(shù)后3月、6月、12月和18月按照Harris評分標準[5]評定患者髖關(guān)節(jié)功能,記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1各組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較A組和B組手術(shù)時間較C組和D組顯著減少且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組術(shù)中出血量均顯著少于其他3組(P<0.05);A組下床活動時間和住院時間均顯著少于其他3組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.2各組術(shù)后不同時間點髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較A組患者術(shù)后3月、6月、12月和18月時Harris評分均較同時間點其他3組顯著增加,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組患者術(shù)后各時間點Harris評分均較C組和D組顯著增加,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而C組和D組術(shù)后各時間點Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表2　各組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

注:與B組比較,*P<0.05；與C組比較,△P<0.05；與D組比較,▲P<0.05

表3　各組術(shù)后不同時間點Harris評分比較±s,分)

注:與B組比較,*P<0.05；與C組比較,△P<0.05；與D組比較,▲P<0.05

2.3各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較患者術(shù)后均進行18月的隨訪,A組患者假體位置良好且大小轉(zhuǎn)子修復(fù)滿意,未出現(xiàn)明顯假體松動、脫位、下沉及明顯關(guān)節(jié)疼痛、骨折愈合不良或髖內(nèi)翻畸形等情況,結(jié)果顯示A組患者并發(fā)癥少且癥狀較輕微,相對其他3組安全性更高，見表4。

表4　各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

注:與B組比較,*P<0.05；與C組比較,△P<0.05；與D組比較，▲P<0.05

3　討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人,且發(fā)病率約占全部骨折的3%左右。我國社會正趨向老齡化發(fā)展,因老年人身體各方面的協(xié)調(diào)能力較差、反應(yīng)慢,且隨年齡增長骨質(zhì)疏松變得更加嚴重等而易出現(xiàn)骨折,而在摔倒時髖部外側(cè)著地,易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折,且多為不穩(wěn)定性[6-7]。非手術(shù)治療患者需長期臥床休息,易并發(fā)多種并發(fā)癥,預(yù)后不理想,致殘、致死率高,因此在患者耐受的情況下應(yīng)積極采取手術(shù)治療,以恢復(fù)肢體功能,減少并發(fā)癥。而早期手術(shù)治療可盡早開展關(guān)節(jié)功能鍛煉,減輕患者長期臥床的痛苦,降低并發(fā)癥發(fā)生率及致殘、致死率。老年患者多合并心腦血管或內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病,致使其手術(shù)治療風險高、難度大[8]。隨著近年來醫(yī)療器械的改進和手術(shù)技術(shù)的提高,其治療手段也越來越多,手術(shù)治療有Gamma釘內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換等,而對于其臨床療效也一直存在較大的爭議[9]。臨床研究表明,內(nèi)固定手術(shù)患者下床過早易導(dǎo)致其出現(xiàn)再次骨折、固定物松動等導(dǎo)致固定失敗。股骨近端骨質(zhì)情況、患者骨折類型、身體狀況、骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定物的選擇和植入情況等均能影響內(nèi)固定手術(shù)的成功[10]。

THA和PFNA、DHS、Gamma釘內(nèi)固定治療均是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方案,其中Gamma釘內(nèi)固定手術(shù)操作復(fù)雜,外翻角度大,易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干出現(xiàn)骨折或鎖釘斷裂;DHS手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長,尤其對老年患者不易耐受,且術(shù)后易出現(xiàn)愈合后肢體不等長,髖內(nèi)翻或外旋畸形等并發(fā)癥而使其臨床應(yīng)用受到一定限制;PFNA可壓緊周圍松質(zhì)骨防止其產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)或塌陷,可用于髖部骨質(zhì)疏松嚴重或不穩(wěn)定患者,安全、簡便,療效確切,且抗旋轉(zhuǎn)能力強[11-12]。本研究結(jié)果顯示,THA手術(shù)時間、患者下床活動時間和住院時間均較其他內(nèi)固定治療組明顯縮短,且患者術(shù)后3月、6月、12月和18月時Harris評分均較同時間點其他3組顯著增加;而術(shù)后隨訪可知,THA患者術(shù)后假體位置良好且大小轉(zhuǎn)子修復(fù)滿意,未出現(xiàn)明顯假體松動、脫位、下沉及明顯關(guān)節(jié)疼痛、骨折愈合不良或髖內(nèi)翻畸形等情況,出現(xiàn)并發(fā)癥少且癥狀較輕微,安全性更高。臨床結(jié)果提示,THA術(shù)后恢復(fù)快,患者下床時間早,關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性好,且術(shù)后疼痛輕,并發(fā)癥少,關(guān)節(jié)功能可快速恢復(fù),而骨水泥可瞬間發(fā)揮機械固定作用,通過骨水泥的保護而減少髖關(guān)節(jié)重建部位的骨質(zhì)應(yīng)力,利于骨折部位的愈合,能早期提供穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能,使患者盡早恢復(fù)肢體功能,較內(nèi)固定手術(shù)治療具有更好的優(yōu)勢。

綜上所述,THA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折較內(nèi)固定手術(shù)效果更優(yōu),患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,且并發(fā)癥少,安全性高,具有較好的臨床應(yīng)用和推廣價值。

[1]李瓦里,劉鵬,劉世瓏,等.DHS與股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折對比分析[J].天津醫(yī)藥,2010,38(1):56-57.

[2]Sahin S, Ertürer E, Oztürk I, et al. Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127-134.

[3]劉建斌,王棟,趙法章,等.PFNA治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國骨質(zhì)疏松雜志, 2011, 17(6):529-531.

[4]張慰, 汪玉輝. 骨水泥型人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 實用老年醫(yī)學, 2014, 28(5):424-425.

[5]Strauss E, Frank J, Lee J, et al. Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures: a biomechanical evaluation [J]. Injury, 2006, 37(10):984-989.

[6]陳業(yè)平,羅逸林,胡東山,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定選擇的臨床研究[J].海南醫(yī)學, 201l, 22(18):72-74.

[7]Xu Y, Geng D, Yang H, et al. Treatment of unstable proximal femoral fractures: comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3 [J].Orthopedics, 2010, 33(7):473.

[8]徐林,向柄彥,柏小金,等.人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療15例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效[J].重慶醫(yī)學,2014,43(7):868-869.

[9]Cho CH, Yoon SH, Kim SY. Better functional outcome of salvage THA than bipolar hemiarthroplasty for failed intertrochanteric femur fracture fixation[J].Orthopedics,2010,33 (10):721.

[10]陳永龍, 張怡五, 王曉勇, 等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折34例療效分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(8):934-936.

[11]Harris WH. Results of uncemented cups:a critical appraisal at 15 years[J].Clin Orthop Relat Res,2003，(417):121-125.

[12]李金洪,楊友剛,孫紅振,等. 不同手術(shù)方式治療老年人股骨粗隆間骨折的療效研究[J]. 實用老年醫(yī)學, 2015, 29(1):55-57,62.

Comparative study of total hip arthroplasty and internal fixation for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures

JIADe-wei,SHAOMing,LINGKun,QIUWei,YULi-min.

DepartmentofOrthopedics,GuangyuanCenterHospital,Guangyuan628000,China

ObjectiveTo explore the effects of total hip arthroplasty (THA) and internal fixation for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures.Methods120 cases of unstable intertrochanteric fractures were randomly divided into four groups according to different operation methods, group A treated with THA surgery, group B treated with proximal femoral nail anti-rotation (PFNA), group C treated with dynamic hip screw fixation (DHS), group D treated with Gamma screw fixation. Operation time, bleeding amount in operation, ambulation time and the average hospitalization time of four groups were recorded and compared; The postoperative hip function score and complications were compared between four groups.ResultsThe operation time of group A and group B were significantly decreased compared with group C and group D (P<0.05); The amount of bleeding of group B was significantly less than that of the other three groups (P<0.05). The ambulation time and average hospitalization time of group A were significantly less than those of the other three groups (P<0.05). Harris scores 3 months, 6 months, 12 months and 18 months after operation of group A were significantly increased than those of the other three groups (P<0.05). Harris score of group B was significantly better than that of group C and group D (P<0.05). Complications of group A were few and mild.ConclusionsTreatment of THA for senile unstable intertrochanteric fracture is more effective than fixation surgery. It can improve joint function recovery with few complications.

total hip arthroplasty; internal fixation; unstable intertrochanteric fractures; aged

628000四川省廣元市，廣元市中心醫(yī)院骨科

余利民，Email：jiadewei26@163.com

R 683.42

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.016

2015-04-02)