硬質支氣管鏡在老年人呼吸內鏡治療中的應用

張杰

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硬質支氣管鏡在老年人呼吸內鏡治療中的應用

張杰

張杰　主任醫(yī)師

硬質支氣管鏡技術(rigid bronchoscopy,RB)已經具有100多年的歷史,自從19世紀末德國醫(yī)生古斯塔夫·凱倫(Gustav Killian)與美國醫(yī)生徹瓦里爾·杰克遜(Chevalier Jackson)開創(chuàng)硬質支氣管鏡技術以來,直到進入20世紀法國醫(yī)生簡·弗朗西絲·杜忙(Jean Francois Dumon)的進一步發(fā)展,硬質支氣管鏡技術在氣道疾病的治療中曾經歷了輝煌的時代。20世紀60年代日本醫(yī)生池田茂人(Shigeto Ikeda)發(fā)明了軟性支氣管鏡技術(flexible bronchoscopy,FB),隨后軟性支氣管鏡技術的發(fā)展導致支氣管鏡技術領域發(fā)生了顯著的變化。從20世紀80年代末期到90年代,北美地區(qū)的肺科醫(yī)生對于硬質支氣管鏡的應用有了非常顯著的下降,一系列的調查表明1989年還有8%的醫(yī)生在使用硬質支氣管鏡,而1999年僅剩4%的醫(yī)生還在使用。但是近年來似乎越來越多的肺科醫(yī)生重新開始對硬質支氣管鏡技術產生興趣,這種趨勢的出現與世界范圍內肺癌持續(xù)的增多與氣管切開、氣管插管、氣道重建、氣管支氣管內膜結核等感染性疾病對氣道的破壞,以及由于各種氣道疾病(如多發(fā)性軟骨炎、結締組織病、外源性壓迫等)接受支架植入后導致的瘢痕性氣道狹窄的增多有關。對這些良、惡性氣道狹窄的處理增加了臨床醫(yī)生對硬質支氣管鏡技術的需求,從而重新奠定了這種技術的重要作用。本文將重點論述硬質支氣管鏡在老年人呼吸內鏡治療中的應用。

1　硬質支氣管鏡技術的應用指征及病人的選擇

與軟性支氣管鏡技術相比,硬質支氣管鏡技術的優(yōu)勢包括維持氣道通道的能力、咯血的處理、更短的介入治療時間以及大塊活檢標本的獲取。實施現代硬質支氣管鏡技術時的全身麻醉避免了患者不必要的

活動,因而使得患者在整個操作過程中都更加舒適。病人的選擇及該技術的應用指征是非常重要的,它可以幫助麻醉及肺科醫(yī)生預測和預防可能的并發(fā)癥。

病人的評估應包括病史、體檢和輔助檢查,表1列出了一般的評估內容。

老年患者合并心肺疾病的情況較多,如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病等,因而不但容易產生與麻醉相關的并發(fā)癥,如血壓低、心功能衰竭及二氧化碳潴留等,并且在硬鏡插入等強刺激操作時心律失常的發(fā)生率亦較高,有時還可發(fā)生心跳驟停,應給予密切關注,以防這些并發(fā)癥的發(fā)生。術前應仔細分析心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT及動脈血氣分析等檢查,對心肺功能進行充分的評估。而術中應嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度等并且于術后繼續(xù)監(jiān)測這些生命體征一段時間,如發(fā)現不穩(wěn)定,可轉入呼吸科重癥監(jiān)護室(RICU)進一步觀察。

硬質支氣管鏡技術的應用指征如表2所示。

表1　患者術前檢查項目

表2　硬質支氣管鏡應用指征

雖然在有經驗的醫(yī)生手中全麻下的硬質支氣管鏡技術是一個安全的操作過程,但大多數從這種操作過程中潛在獲益的病人經常會面臨全麻對人體所帶來的風險,尤其是老年患者。硬質支氣管鏡技術的禁忌證為:(1)難以糾正的急性缺氧性呼吸衰竭;(2)不穩(wěn)定的心血管狀態(tài)或威脅生命的心律失常;(3)頭頸部活動范圍顯著減小,上頜面創(chuàng)傷、頭頸部畸形、頸部固定(頸椎疾病);(4)未經正規(guī)培訓的氣管鏡醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及氣管鏡技師。

2　硬質支氣管鏡操作人員與設備的準備

硬質支氣管鏡的操作地點一般在氣管鏡室,如果氣管鏡室的設備及環(huán)境條件不夠,也可選擇在手術室進行。一組硬質支氣管鏡操作的人員應包括麻醉醫(yī)師,支氣管鏡醫(yī)師,助手及巡回技術員等至少4人,對于復雜、危重的氣道病變,必要時還需要增加人員。

一般來講,對于氣管及隆突病變應選擇長度較短、直徑較粗的硬質氣管鏡;而對于左右主支氣管及更遠端的病變應選擇更長的、直徑相對較細、帶有通氣側孔的硬質支氣管鏡,必要時還要合并應用軟性支氣管鏡,如上葉、中葉、舌葉及下葉基地段等角度更大或更遠端的病變。

0°角硬質內窺鏡的視野在正前方,是最常用的,尤其在插入時。對于某些角度較大的病變,也可選用視野在前側方的30°角硬質內窺鏡,但是此時要注意,進入的手術器械,如硬質鉗等的方向仍是朝向正前方的,與視野方向會有一定角度的差別,當然使用習慣后,并不影響操作。對于某些角度很大的角落病變,插入軟性支氣管鏡并用軟性器械仍是最方便的方法。

與硬質支氣管鏡配套的器械準備要根據氣道的病變類型來選擇,對于氣道腫瘤應選擇大號光學鉗,同時備好軟性或硬質吸引器及帶吸引管的硬質氬等離子束噴管來應對腫瘤切除后的出血,實際上工作孔道2.6～2.8 mm的治療型軟性支氣管鏡是最佳的清理氣道出血的工具,因其可視性好,并且可以針對各種角度,同時工作孔道粗,吸引力強并且不易堵塞。因此當前即使是應用硬鏡治療也是時時離不開軟鏡的配合,這種軟硬搭配的方式可使內鏡下的介入治療達到現有設備條件下的最佳狀態(tài)。

對于氣道瘢痕性狹窄病變,電刀是必須要準備的器械,用來松解瘢痕狹窄,隨后需要用的是球囊擴張器,這些器械與軟鏡下是相同的,并不需要硬鏡的專用設備。

對于吸入氣道內的各種異物,以及已經游離入氣道內的支氣管內結石和需要取出的置入支架等,硬質支氣管鏡是最佳的攫取工具,有很多類型的硬質鉗可以選擇,如各種各樣的杯狀、長鱷魚嘴狀異物鉗及籃狀收捕器等。

對于氣道外壓性狹窄、氣管支氣管軟化及氣管食管瘺,放置氣道支架是唯一的方法,在硬鏡下置放支架要比軟鏡下方便的多,這也是硬鏡的優(yōu)勢之一,而且有些支架必須在硬鏡下才能釋放,如Dumon、Freitag等支架,需要準備各種支架推送裝置,如Dumon推送系統(tǒng)、Freitag釋放鉗等。對于氣道外壓性狹窄、氣管支氣管軟化,Dumon支架是較常用的,Dumon支架是可以取出的,而對于惡性病變造成的氣道狹窄也可放置金屬支架,金屬支架往往難以取出。氣管食管瘺經常放置覆膜金屬支架進行封堵。隆突部位病變往往放置Y型支架,如Freitag支架或Y型金屬支架,Freitag支架是動力型支架,其不限制氣管膜部的運動,有助于排痰,并且可以取出。

其他常規(guī)需要準備的器械包括Nd:YAG激光及激光防護設備、氬等離子束及電凝切設備、冷凍設備、噴射呼吸機等,物品包括各種氣管/支氣管支架、用于防治氣道出血填塞氣道的球囊、眼保護器、牙墊、潤滑劑及鹽水等等。

充足而細致的人員與設備的準備是硬質支氣管鏡操作成功的必要條件,同時也是防治并發(fā)癥的關鍵,必須給予高度重視。

3　硬質支氣管鏡的操作

3.1患者的麻醉雖然在局麻合并靜脈應用鎮(zhèn)靜藥的條件下也可進行硬質氣管鏡的插入,但全麻是更好的方法。全麻可以提供一個無痛及肌肉松弛的狀況,可防止在插入時由于患者咽腔部受刺激攣縮而造成的插入困難及由此可能導致的咽腔、牙及聲門等的損傷。

老年患者牙齒松動者較多,術前應仔細檢查,對松動的牙齒應用手術線固定好并于術后檢查是否有缺失,以防牙齒流失到患者肺內,同時應于術前告知患者硬鏡手術可能會造成牙齒的脫落,取得患者的理解,避免術后因牙齒脫落造成不必要的糾紛。對于有義齒的患者應于術前根據義齒的情況給予暫時移除。

全麻的優(yōu)勢還體現在病人在手術過程中沒有任何肢體活動并且醒后對手術過程沒有記憶。誘導麻醉經靜脈途徑給藥。大多數患者的靜脈麻醉誘導是應用丙泊酚1～2 mg,和芬太尼50～100 μg來達到的,在靜脈誘導麻醉時予患者面罩吸入100%的氧氣。然后以0.6 mg/kg的速度靜脈給予速效肌松劑如羅庫溴銨,同時繼續(xù)給氧5 min。羅庫溴銨是一種非去極化的神經肌肉阻斷劑,由于其有效的肌松作用及大約20～30 min的效應時間,使其成為最適于這種操作的肌松劑。當足夠的氧合及肌松效果達到后,即可開始硬質支氣管鏡的插入。

3.2硬質支氣管鏡的插入硬質支氣管鏡的插入有多種不同方式,最古老的方式是通過硬質支氣管鏡管道近端的開口看著其遠端開口外咽部的解剖結構來直接插入,但一般由于硬質支氣管鏡遠端的圖像太小,有時再伴有分泌物,很難看清楚聲門結構,并且在插入過程中由于術者的面部與患者口咽部很接近,有時可能會造成患者的分泌物濺到術者的面部。因此在電視硬質內視鏡出來后,很少再有醫(yī)師應用這種古老的方式了。

現在硬質支氣管鏡插入的常規(guī)方法是將硬質內視鏡插入硬質支氣管鏡內,然后醫(yī)師通過視頻監(jiān)視器上放大的清晰的咽腔、聲門及氣道的結構來插入硬質支氣管鏡。其插入的具體過程如下,右手持住硬質支氣管鏡近端及插入其內的硬質內視鏡,左手放在病人的唇/牙齦處并將其口盡可能張開,然后穩(wěn)定地將硬質支氣管鏡遠端插入口咽部。硬質支氣管鏡遠端斜面朝向前面,與病人呈90°角垂直插入口咽部。當硬質支氣管鏡遠端到達舌根部并看到懸雍垂時,再輕緩地向前推進1～2 cm同時右手下壓硬質支氣管鏡使之與病人呈平行方向。用硬質支氣管鏡前端斜面挑起會厭的前部,將聲門暴露出來,此時將硬質支氣管鏡旋轉90°,然后緩慢插入近端氣管。進入氣管后再回轉90°,使硬質支氣管鏡前端斜面朝向氣管前壁。再緩慢旋轉著將硬質支氣管鏡推進更深的部位,以免損傷氣管后壁的膜部。

初學者如果用這種方法找不到聲門,也可應用直接喉鏡技術來協(xié)助插入。首先應用喉鏡暴露聲門,然后象插入氣管插管一樣插入硬質支氣管鏡。但應注意硬質支氣管鏡前端斜面進入聲門前亦應旋轉90°，當硬質支氣管鏡通過聲門后,即將喉鏡撤出。然后插入硬質內視鏡(也可插入軟性支氣管鏡),再根據視頻監(jiān)視器上放大的圖像緩慢旋轉著將硬質支氣管鏡推進更深的部位。

在插入硬質支氣管鏡前應根據Mallampati分級評估患者氣道狀況,困難氣道的分級:Ⅰ級，可見軟腭,咽腭弓,懸雍垂;Ⅱ級，可見軟腭,咽腭弓,部分懸雍垂;Ⅲ級，僅見軟腭;Ⅳ級，看不見軟腭(圖1)。

圖1　Mallampati 分級

大多數人處在Ⅱ、Ⅲ級水平,Ⅳ級為困難氣道,插入硬鏡時會遇到困難,部分病人可能難以插入,因此在擬作硬質支氣管鏡前應充分對病人的氣道分級進行評判,以便醫(yī)生有充分的準備,使硬鏡的插入過程能夠順利完成。

3.3硬質氣管鏡的通氣當硬鏡插入氣管后即可連接麻醉機或噴射呼吸機進行通氣,通氣的方式有2種:普通麻醉機的密閉通氣方式及噴射呼吸機的開放通氣方式。

(1)采用普通麻醉機進行通氣。美國普遍應用這種方式,三大品牌的硬鏡鏡管近端均有標準的可直接與呼吸機管道連接的側孔接口,連接非常方便。操作時硬鏡近端的工作孔道及各種側孔都采用專用配件封閉,患者的口腔通過填塞紗布條給予密封,使之成為一個密閉的通氣系統(tǒng),當然在操作中可能還是會有一些小的漏氣,不過一般問題不大?；颊叩难鹾秃魵饽┒趸疾ㄐ斡陕樽磲t(yī)師進行監(jiān)測,必要時麻醉醫(yī)師會手控麻醉機以調整通氣。

(2)采用噴射呼吸機進行通氣。這是德國普遍采用的方式,這是一種沒有壓力的完全開放的通氣系統(tǒng),硬鏡的近端的工作孔道及各種側孔不需要完全封閉,患者的口腔亦不需要填塞紗布條給予密封,送進硬鏡內的氣體部分會從硬鏡本身的各種開口及其與聲門及氣管間的空隙溢出,噴射呼吸機提供高流量氣體和高濃度氧,產生噴射的機械效應,引起氣道內壓力的變化,特別是氣道口與肺泡壓力差的變化,引起氣體對流,促進氣體交換。一般采用常頻噴射通氣,通常8～15次/min的通氣頻率可以提供合適的氧合及通氣量。高頻噴射通氣具有小潮氣量、低氣道壓、適用于開放氣道、對循環(huán)功能干擾小等特點,在麻醉呼吸治療中應用廣泛。但在硬質支氣管鏡介入治療時,高頻噴射通氣伴隨呼氣時間的減少,易出現二氧化碳潴留從而導致高碳酸血癥等并發(fā)癥。常頻噴射通氣每次噴射的時間較長、潮氣量較大、氣體經過的距離更遠,有利于肺泡內氣體交換,減少肺內功能性分流,同時肺泡和胸壁有足夠時間回到適當位置,從而使得常頻噴射通氣相對更有利于二氧化碳的排出。

4　病人的恢復、術后監(jiān)護及并發(fā)癥的處理

硬質支氣管鏡的操作過程中及術后均可有相當高程度的氣道相關并發(fā)癥的發(fā)生,全麻后的恢復是整個手術過程中至關重要的一個方面。在手術即將結束時更需關注病人的血氧飽和度及呼氣末二氧化碳濃度,必要時予患者行動脈血氣分析檢查,只有動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)及血pH在正常范圍時,才考慮終止麻醉,讓病人逐漸蘇醒,否則在病人的蘇醒過程中可能會出現問題,如躁動或呼吸抑制等,可能對病人的生命造成威脅。在氣道疾病得以解除以后,一般低氧的情況并不多見,更多見的是由于硬鏡下開放通氣的通氣量不足導致的二氧化碳潴留,此時可改用經喉罩或氣管插管的密閉通氣,并增大通氣量，加速二氧化碳的排出,待病人PaCO2及血pH恢復正常時,再考慮終止麻醉,使病人蘇醒。

拔除硬鏡后喉水腫的發(fā)生是最應該關注的問題,因其可危及病人生命,并且再行氣管插管困難。因此必須術前或術中就給予關注,除了在操作時盡量避免對病人喉部及聲門過度刺激外,術前或術中應常規(guī)給予激素防止喉水腫的發(fā)生。一般可給予地塞米松10 mg或甲基強的松龍40 mg,靜脈推注。對預防喉水腫有可靠的效果。

術后恢復期間最常見的癥狀是陣發(fā)性咳嗽,特別是在聲門或隆突附近放置支架的病人,因此通常在拔管前從硬質支氣管鏡局部給予1%的利多卡因來減輕陣發(fā)性咳嗽。如病人陣發(fā)性咳嗽持續(xù)時間長,還可于拔管后給予利多卡因霧化以減輕病人的癥狀,一般來講這種陣發(fā)性咳嗽不會持續(xù)很久,如果病人術后第2天仍咳嗽不止并伴有憋氣等癥狀,應立即予病人行氣管鏡檢查,以確定是否有壞死組織脫落或支架移位等并發(fā)癥,便于及時處理。

一般來講術后病人即可轉回普通病房,對于危重病人,如術后尚不能脫離呼吸機、術后可能會發(fā)生咯血的病人等,應轉到監(jiān)護室并給予嚴密的觀察與監(jiān)測。此外即使無任何并發(fā)癥,也應于術后3 d復查支氣管鏡觀察病變情況后,再決定病人是否可以出院,并在病人出院后根據病人氣道病變的情況作出隨訪計劃。

在一個具有豐富經驗的支氣管鏡及麻醉技術的團隊里,硬質支氣管鏡的并發(fā)癥是極為少見的,死亡率約為0.4%～1.0%。所有硬質支氣管鏡的操作者都應熟悉并能熟練處理其可能發(fā)生的并發(fā)癥(低氧血癥、心血管意外、氣管支氣管穿孔、食道穿孔、喉水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、聲帶損傷、牙齒損傷、氣胸、縱隔氣腫、氣道嚴重出血等)。表中所列的大多數并發(fā)癥并非致命性并且可以經過處理解決。最常見的是與缺氧相關的心律失常,可以發(fā)生于術中或由全麻引起。

硬質支氣管鏡技術是治療中心氣道疾病的有力工具,對老年患者亦是一種適宜的呼吸內鏡介入治療技術,但應根據老年患者合并存在心肺疾病多的情況,術前詳查心肺功能,術中及術后應嚴密監(jiān)測心肺功能,以保障老年患者的安全。硬質支氣管鏡操作較為復雜并具有一定的危險性,因此需要充分的學習及不斷的訓練。這種手術不應該由經驗不足的醫(yī)師承擔,安全和熟練的技術是這種介入治療成功的先決條件,同時也是減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

[1]Beamis JF,Mathu PN,Mehta AC,et al. Interventional Pulmonary Medicine[M].USA：Marcel Dekker.Inc,2004：1-30.

[2]Bolliger CT, Mathu PN. Interventional Bronchoscopy[M].Switzerland: Karger AG,1999：2-30.

[3]Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional Pulmonary Procedures:Guidelines from the American College of Chest Physicians[J].Chest,2003,123(5):1693-1717.

[4]Beamis JF,Becker HD,Cavaliere S,et al.ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society[J]. Eur Respir J, 2002, 19(2):356-373.

[5]Rezaie-Majd A, Bigenzahn W, Denk DM, et al. Superimposed high-frequency jet ventilation (SHFJV) for endoscopic laryngo-tracheal surgery in more than 1500 patients[J]. Br J Anaesth,2006,96(5): 650-659.

[6]尹鳳先,張杰,丁彥, 等.開放式噴射通氣在犬全身麻醉下硬質氣管鏡介入治療中的應用[J]. 中華結核和呼吸雜志,2011,34(11)：821-826.

[7]Scamman FL, Choi WW. Low frequency jet ventilation for tracheal resection[J]. Laryngoscope,1986,96(6):678-679.

[8]Biro P, Layer M, Becker HD,et al. Influence of airway occluding instruments on airway pressure during jet ventilation for rigid bronchoscopy[J].Br J Anaesth, 2000,85(3): 463-465.

100050北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院呼吸科

R 768.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.004

2015-11-15)