同時性全尿路移行細胞癌1例

陳澤斌，黃　洪，廖　俊，陳凌武，陳俊星

(1.中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州　510080；2.汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭　515021)

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同時性全尿路移行細胞癌1例

陳澤斌1，黃洪2，廖俊1，陳凌武1，陳俊星1

(1.中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080；2.汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭515021)

同時性；尿路移行細胞癌；腎盂；輸尿管；膀胱

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.022

尿路上皮腫瘤具有同時或異時多中心發(fā)生的特點，但全尿路包括腎盂、輸尿管、膀胱同時發(fā)生腫瘤，且病理類型相同，則十分罕見。我院近期收治1例同時性全尿路移行細胞癌患者，現(xiàn)報告如下。

1　病例資料

患者男性，36歲，主因“反復無痛性全程肉眼血尿5月余、再發(fā)10 d”入院。入院后血肌酐240 μmol/L，泌尿系彩超示雙輸尿管上段擴張，泌尿系磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)示：左腎盂區(qū)腫瘤，考慮為腎盂癌(圖1)；超聲造影示左腎盂及右輸尿管上段病變，考慮癌(圖2)。連續(xù)3次尿脫落細胞學檢查均高度懷疑為癌細胞。腎小球濾過率(glomeruar filtration rate,GFR)測定：右腎15.8 mL/min,左腎41.1 mL/min。行雙側(cè)輸尿管鏡檢，病理活檢均為高級別尿路上皮癌。一期行腹腔鏡下左側(cè)腎輸尿管及膀胱袖狀切除，病理符合高級別浸潤性尿路上皮癌。術(shù)后予無肝素化血透，1月后二期行經(jīng)尿道膀胱腫物銩激光切除、腹腔鏡下右側(cè)腎輸尿管和膀胱袖狀切除及左前臂動靜脈瘺成形術(shù)。術(shù)后膀胱腫物及右輸尿管腫物病理均為高級別尿路上皮癌，浸潤輸尿管壁全層。術(shù)后規(guī)律血透，1周3次，肌酐波動在500 μmol/L。擬行三期根治性膀胱切除，患者拒絕行手術(shù)治療，行PET-CT示：膀胱未充盈，代謝未見增高；雙肺數(shù)個小結(jié)節(jié)，代謝未見增高，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移瘤待排；雙腎及雙側(cè)輸尿管術(shù)后缺如，局部少許積液；余所見部位全身PET/CT顯像未見異常高代謝病灶。患者現(xiàn)仍健在，生活可自理。

圖1　患者泌尿系MR圖像

圖2　患者超聲造影圖像

2　討　論

腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道近1/3的尿路均被覆尿路上皮細胞，均有發(fā)生尿路上皮腫瘤的可能。1975年WALLACE提出了“全尿路上皮腫瘤”的概念，強調(diào)尿路上皮存在著多器官發(fā)病的問題。以腎、輸尿管成對器官之一作為單位計算，當≥2個器官同時或先后發(fā)生尿路上皮腫瘤時，稱為尿路上皮多器官腫瘤。CROCETTI等[1]提出2個月內(nèi)出現(xiàn)的同一類型腫瘤為同時性腫瘤，超過這個時間為異時性腫瘤。本病例左側(cè)腎盂、右側(cè)輸尿管、膀胱同時發(fā)生相同病理類型的腫瘤，屬于多器官尿路上皮腫瘤的一種類型，尚鮮見文獻報道。同時性尿路上皮多器官腫瘤發(fā)生占尿路上皮腫瘤的比例不高，日本學者SEKINE等[2]報道535例尿路上皮腫瘤中18例為同時性尿路上皮多器官腫瘤，占同期尿路上皮腫瘤的2．4%，國內(nèi)報道的2組數(shù)據(jù)分別為3．2%[3]和6．9%[4]。

上皮細胞腫瘤癥狀不典型，多為全程肉眼血尿，少數(shù)為鏡下血尿、腰痛等。由于尿路移行細胞腫瘤與腎癌、腎結(jié)核等其他疾病影像學表現(xiàn)具有相似性，術(shù)前如何對其進行正確的定位及定性顯得較為困難。尿路上皮腫瘤的診斷主要依賴CT、IVP、MRU、超聲造影等影像學檢查手段,其中CTU細節(jié)豐富敏感性高，臨床上應用較為廣泛。對于腎功能不全的患者，行超聲造影檢查也是一種可選擇的方式，對腎盂及輸尿管腫瘤均有較高的診斷準確率，聯(lián)合檢測可提高早期診斷的檢出率。輸尿管軟鏡能夠探及整個上尿路系統(tǒng)包括腎中、下盞，直接觀察輸尿管內(nèi)腔并將圖像放大，通過形態(tài)學診斷腫瘤，提高檢出率。充分利用CT、MR、超聲造影等影像學檢查對其進行定位診斷，結(jié)合尿脫落細胞學檢查進行定性診斷，必要時利用輸尿管鏡檢，能減少對尿路上皮的漏診及誤診。

多器官尿路上皮腫瘤臨床少見,治療方式多樣,目前尚無規(guī)范的診療指南。對于多器官尿路上皮癌的診治應根據(jù)術(shù)前腫瘤大小、病變多灶性、臨床分期、腎功能等因素進行綜合考慮。上尿路移行細胞癌治療的傳統(tǒng)方法一直是腎輸尿管全切伴膀胱袖口狀部分切除，近年來對于低分級低分期的上尿路移行細胞癌的保腎治療逐漸成為一種趨勢。2013 年歐洲泌尿外科協(xié)會指南提出單發(fā)、腫瘤直徑<1 cm、低分級、無肌層浸潤是保留腎功能手術(shù)的指征。多器官上尿路上皮腫瘤術(shù)后膀胱癌再發(fā)率高，術(shù)后膀胱灌注化療可有效降低膀胱癌的再發(fā)率。對于已行透析的患者,腫瘤根治性切除是標準治療方案。多器官尿路上皮癌術(shù)后輔助化療方案與尿路上皮上皮癌的治療方案一致，由于各單位樣本量較少，目前尚無法評估是否對患者預后獲益。

對于尿路上皮移行細胞癌，不論初發(fā)部位是腎盂、輸尿管還是膀胱，均應注意尿路上皮系統(tǒng)其他器官的情況，根據(jù)腫瘤的異質(zhì)性確定個體化治療方案，定期隨訪、復查，從而使患者獲得滿意的疾病特異性生存。

[1] CMCETTI E，ARNIANI S，BUIATTI E．Synchronous and metaehronous diagnosis of multiple primary cancers[J]．Tumori，1998，84：9-13．

[2] SEKINE H，F(xiàn)UKUI I，YAMADA T，et al．Clinieopathological study of upper ufinary tract tumors associated with bladder tumors[J]．Eur Urol,1991，19：19-23．

[3] 蘇勇，李建民．尿路上皮多器官腫瘤[J]．首都醫(yī)科大學學報，1999，20(3)：222-223．

[4] 李黎明，強萬明，韓樹楠，等．尿路上皮多器官癌發(fā)生機理探討[J]．中華泌尿外科雜志，2001，22(4)：356-358．

(編輯何宏靈)

2015-12-09

2016-03-15

陳俊星，主任醫(yī)師.E-mail：junxingchen@hotmail.com

陳澤斌(1989-), 男(漢族)，在讀碩士.研究方向:泌尿外科疾病.E-mail:chenzebin_2008@126.com

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