對(duì)比四大組織針對(duì)血糖管理的兩項(xiàng)聯(lián)合聲明

徐赫男

對(duì)比四大組織針對(duì)血糖管理的兩項(xiàng)聯(lián)合聲明

徐赫男

【編者按】上期我們給出了AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖中文版，本期將結(jié)合國內(nèi)外專業(yè)組織的其他指南，進(jìn)行對(duì)比分析，以幫助大家更好地掌握指南，更靈活地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

在2 0 1 5年，除了美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合發(fā)布了糖尿病綜合管理流程（以下簡(jiǎn)稱AACE/ACE流程），美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）還聯(lián)合歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）發(fā)布了《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場(chǎng)聲明》（以下簡(jiǎn)稱ADA/EASD聲明）。兩個(gè)內(nèi)分泌組織與兩個(gè)糖尿病組織所發(fā)布的兩項(xiàng)指南/聲明中，針對(duì)血糖管理存在著一些差異。

HbA1c控制目標(biāo)

表1.中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議

AACE/ACE流程將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)的切點(diǎn)定為6.5%：對(duì)于無合并嚴(yán)重疾病及低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的人群，HbA1c控制目標(biāo)為≤6.5%，對(duì)于合并嚴(yán)重疾病且有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的人群，HbA1c控制目標(biāo)定為＞6.5%。而ADA/EASD聲明所選擇的HbA1c切點(diǎn)則為7%：為減少微血管并發(fā)癥，一般情況下糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)值為HbA1c ＜7.0%，對(duì)于糖尿病病程短、預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可采用更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如＜6.5%），而對(duì)于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、有嚴(yán)重血管并發(fā)癥、糖尿病病程長的患者，控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8%。

盡管這兩個(gè)聲明所給出的HbA1c控制目標(biāo)有所不同，但都體現(xiàn)了以患者為中心的治療理念，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和安全性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）也在2015年正式發(fā)布了《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》，其中對(duì)HbA1c的控制目標(biāo)推薦采用了和ADA/EASD聲明相同的標(biāo)準(zhǔn)，而中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（CSE）則在《中國成人2 型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》中對(duì)HbA1c控制目標(biāo)給出了更細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。

一線和二線藥物的首選

AACE/ACE流程將二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4 （DPP-4）抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（SGLT-2）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）或磺脲類/格列奈類（SU/GLN）促泌劑共同列為了一線藥物，建議HbA1c ＜7.5%的初診患者可根據(jù)具體情況選用其中之一，如治療三個(gè)月仍不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)行兩藥聯(lián)合治療。不過，在二聯(lián)方案中，GLP-1受體激動(dòng)劑被列為第一選擇，而且已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的考來維侖和溴隱亭也被納入備選。（見圖1）

圖1 AACE/ACE推薦的高血糖治療路徑

圖2 ADA/AACE推薦的高血糖治療路徑

而ADA/EASD聲明則指出，在無禁忌證和可耐受時(shí)二甲雙胍是首選的、性價(jià)比最高的一線用藥，應(yīng)在確診時(shí)首選使用，尤其對(duì)于生活方式干預(yù)后HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)的患者；如二甲雙胍不耐受，可選擇磺脲類、TZD、DPP-4抑制劑、SGLT-2、GLP-1受體激動(dòng)劑等二線降糖藥物；單一藥物治療3個(gè)月HbA1c水平不能達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合兩種或三種藥物治療；對(duì)于二線藥物，并未給出選擇時(shí)的優(yōu)先順序（見圖2）

CDS的推薦與ADA/EASD聲明類似，也將二甲雙胍列為了首選的一線藥物，不過在《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中推薦的一線備選藥物未納入DPP-4抑制劑和TZD，二線用藥中也沒有納入GLP-1受體激動(dòng)劑，所推薦的藥物也沒有納入SGLT-2，這是出于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、療效、安全性和我國國情等因素的綜合考慮。（見圖3）

胰島素治療

在AACE/ACE管理流程中，當(dāng)血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）時(shí)即可在二聯(lián)或三聯(lián)方案中考慮使用基礎(chǔ)胰島素，如初診時(shí)HbA1c≥9.0%可考慮直接起始胰島素。而 ADA/EASD聲明雖然也將胰島素納入了二聯(lián)（基礎(chǔ)胰島素）和三聯(lián)（通常為基礎(chǔ)胰島素）方案，但指出當(dāng)HbA1c≥9%，為了迅速改善嚴(yán)重高血糖，特別是患者有癥狀或臨床指征（體重減輕、酮癥）時(shí)，胰島素應(yīng)作為聯(lián)合方案的優(yōu)先選擇，當(dāng)血糖≥16.7～19.4 mmol/L和/或HbA1c≥10%～12%時(shí)，考慮使用聯(lián)合注射方案，即基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑。相對(duì)來說，AACE/ACE對(duì)胰島素使用指征的建議更寬松，而CDS的建議似乎要更嚴(yán)格一些，其未將胰島素列入二線藥物（見圖3）。

圖3 CDS推薦的高血糖治療路徑

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.003