起搏器最小化心室起搏功能對心臟重構(gòu)和心房顫動發(fā)生率的影響

常瑜，路長鴻，曲鳳霞，李萍，王松濤，任曉慶，張奎俊

起搏器最小化心室起搏功能對心臟重構(gòu)和心房顫動發(fā)生率的影響

常瑜1，路長鴻1，曲鳳霞1，李萍1，王松濤1，任曉慶2，張奎俊2

目的 觀察雙腔起搏器最小化心室起搏功能對患者心力衰竭和心房顫動（房顫）發(fā)生率的影響。方法 選擇青島阜外醫(yī)院心臟中心32例具備心室起搏管理（MVP）、房室間期自動搜索（Search AV+）或心室自身優(yōu)先（VIP）功能的雙腔起搏器患者為試驗組，開啟最小化心室起搏功能，30例不具備MVP、Search AV+或VIP功能的雙腔起搏器患者設(shè)為對照組，延長房室間期至固定值。于術(shù)后1周，12個月，24個月進行起搏器程控、超聲心電圖、臨床心功能評價和實驗室檢查，觀察患者心臟結(jié)構(gòu)、功能以及房顫發(fā)生率的變化。結(jié)果 試驗組32例（男性15例），年齡72.6±7.2歲；對照組30例（男性14例），年齡76.4±8.5歲。與對照組比較，試驗組患者心室起搏比例明顯降低［（26.2±20.1）% vs. （59.2±21.4%）， P＜0.01］，NT-proBNP［（234±87） pg/ml vs. （876±134） pg/ml，P＜0.050］和內(nèi)皮素［（1.5±0.08） ng/L vs.（5.6± 0.10） ng/L，P＜0.05］水平更低；左房內(nèi)徑［（39.8±6.4） mm vs. （43.5±7.8） mm，P＜0.050］和左室舒張末內(nèi)徑［（54.7±5.7）mm vs. （60.7±6.4）mm，P＜0.05］較??；射血分數(shù)［（0.52±0.04）% vs. （0.48± 0.05）%，P＜0.05］較大；房顫負荷［（9.2±8.5） min/d vs. （45.8±23.1） min/d，P＜0.010］較輕。結(jié)論 雙腔起搏器開啟最小化心室起搏功能，通過減少心室起搏比例，能夠減少房顫發(fā)作以及保護心功能。

雙腔起搏；最小化心室起搏；心力衰竭；心房顫動

長期心室起搏會損害心臟功能。右室起搏類似于完全性左束支阻滯，改變心肌除極順序，致使左室重構(gòu)，降低左室射血分數(shù)，誘發(fā)心力衰竭（心衰），增加死亡率。尤其是已存在心肌病變、心臟增大和心功能下降的患者更為明確［1］。臨床研究表明，起搏器患者是否發(fā)展為心衰，與心室起搏比例相關(guān)［2］?；谶@些研究，雙腔起搏器內(nèi)設(shè)了可以減少右室起搏比例的功能。研究顯示，這能夠保護心功能，防止心衰的發(fā)生，且能減少病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心房顫動的發(fā)作［3］。本研究旨在觀察具備最小化心室起搏功能的雙腔起搏器患者是否減少患者心室重構(gòu)和房顫的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入青島阜外醫(yī)院心臟中心2008～2013年安裝雙腔起搏器的患者。試驗組入選32例，男性15例，女性17例，年齡（72.6± 7.2）歲。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）16例，Ⅱ度房室傳導阻滯 9例，間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯 7例。合并冠心病17例，高血壓18例，糖尿病8例，陣發(fā)性房顫11例。分別安裝美敦力Adapta、Kappa、Sensia系列，圣猶達5816、5826雙腔起搏器，打開心室起搏管理（MVP）、房室間期自動搜索（Search AV+）或心室自身優(yōu)先（VIP）功能，這些功能可鼓勵自身房室傳導，最大程度降低心室起搏比例。對照組30例，男性14例，女性16例，年齡76.4±8.5歲。病竇16例，Ⅱ度房室傳導阻滯7例，間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯7例。合并冠心病10例，高血壓12例，糖尿病11例，陣發(fā)性房顫10例。安裝美敦力Sigma系列，圣猶達5286、5356雙腔起搏器，不具備MVP、Search AV+或VIP功能。根據(jù)病情手動延長房室間期至某固定值，用以降低心室起搏比例。通常是將房室間期程控至長于靜息時的PR間期，200～320 ms不等。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、植入起搏器病因、合并基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)用藥等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。兩組起搏器程控參數(shù)、心室起搏比例、房顫負荷，實驗室檢查及超聲心動圖指標等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.2隨訪后兩組在起搏器程控參數(shù)、超聲心動圖指標及實驗室檢查的變化 試驗組和對照組患者均完成2年隨訪研究，無發(fā)展為永久性房顫患者。與對照組相比，試驗組的起搏閾值、感知靈敏度和電極阻抗在隨訪階段與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組的心室起搏比例與對照組同期相比明顯減少（P＜0.01）。與對照組相比，試驗組在術(shù)后2年，其左房內(nèi)徑和左室內(nèi)徑相對較小，射血分數(shù)較大，房顫負荷較輕，NT-proBNP和內(nèi)皮素指標較低（表2）。

3 討論

長期心室起搏因改變心肌除極順序，使左室重構(gòu)，降低射血分數(shù)，損害心臟功能，誘發(fā)心力衰竭和房性心律失常發(fā)生。DAVID研究表明［6］，心室起搏比例增加，其心衰發(fā)生率和病死率明顯增加；心室起搏比例超過40%，病死率和因心衰再入院率增高。MOST試驗表明［2］，心室起搏比例每增加10%，因心衰再入院的相對風險增加54%。心尖部起搏時，心電激動順序由心尖部到心底部，與正常心室除極順序相反，且左室激動明顯延遲，左右心室收縮不同步，使射血分數(shù)降低。而且心尖部起搏還會造成房室不同步，產(chǎn)生二尖瓣和三尖瓣反流，致前向血流減少，每搏輸出量下降，心房心室擴大，心臟重構(gòu)。

為避免長期右室心尖部起搏的不良后果，有研究以右心室流出道、右心室間隔部［7］、希氏束［8］作為起搏部位以減少不良起搏的影響，但這需要一定的植入技巧，目前尚不能大面積普及。因此通過起搏模式減少心室起搏比例，以達到最小化心室起搏成為當前生理性起搏的研究方向。

雖然固定延長AV間期也可減少右室起搏，但患者不同時間的傳導功能不同，仍有較高的起搏比例。若AV間期設(shè)置的過長，需相應(yīng)縮短心室后心房不應(yīng)期，易發(fā)生起搏器介導的心動過速。同時過長的AV間期還使總心房不應(yīng)期延長，當發(fā)生房顫等快速性房性心律失常時，影響自動模式轉(zhuǎn)換功能。所以固定延長AV間期降低心室起搏比例的獲益有限，需要我們尋求更好的方式。

Search AV+、VIP功能之所以能最小化心室起搏比例，其實質(zhì)是動態(tài)延長AV間期，既減少了不良反應(yīng)，又鼓勵自身傳導。MVP是有DDDR后備的AAIR起搏模式。一般情況下，以AAIR模式運轉(zhuǎn)，以期達到心室“零”起搏，一旦發(fā)生房室傳導阻滯，立即轉(zhuǎn)為DDDR模式。這樣既保證了安全，又可以達到最低的心室起搏比例。但對于持續(xù)性房室傳導阻滯患者這些功能無效。

國內(nèi)外多項研究表明，雙腔起搏器開啟減少心室起搏比例的功能后，可最大程度的鼓勵自身房室傳導，有效減少不必要的心室起搏［9-11］。在后續(xù)的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，降低心室起搏比例可在很大程度上保護心功能［12］，減少房性心律失常事件的發(fā)生［13］。

本研究結(jié)果表明，開啟MVP、Search AV+或VIP功能的起搏器心室起搏比例明顯降低。2年的隨訪觀察表明，在減少心室起搏比例同時，能夠有效防止心臟重構(gòu)，保護心臟功能，減少房顫發(fā)作。但本研究的樣本量較少，未來仍需進一步驗證。因此，對于病竇、間歇性房室傳導阻滯的患者應(yīng)盡可能安裝具有自動減少心室起搏比例功能的雙腔起搏器并科學開啟，以期達到保護心功能、減少房顫發(fā)作。

表2　隨訪后兩組起搏器程控參數(shù)、超聲心動圖指標及實驗室檢查的變化

［1］ Nahlawi M，Waligora M，Spies SM，et al. Left ventricular function during and after right ventricular pacing［J］. J Am Coll Cardiol，2004，44（9）：1883-8.

［2］ Sweeney MO，Hellkamp AS，Ellenbogen KA，et al. Mode Selection Trial Investigators. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction［J］.Circulation，2003，107（23）：2932-7.

［3］ Sweeney MO，Bank AJ，Nsah E，et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease［J］. N Engl J Med，2007，357（10）：1000-8.

［4］ Gillis AM，Morck M. Atrial fibrillation following DDDR pacemaker implantation［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（6）：542-7.

［5］ 常瑜，吳娜，路長鴻，等. 他汀類藥物預(yù)防起搏器術(shù)后陣發(fā)性房顫的作用［J］. 中華心律失常學雜志，2013，17（06）：444-7.

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［10］ Milasinovic G，Sperzel J，Smith TW，et al. Reduction of RV pacing by continuous optimization of the AV interval［J］. Pacing Clin Electrophy siol，2006，29（4）：406-12.

［11］ 劉如輝，蔣金法，許嘉鴻，等. 最小化心室起搏策略在病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并心衰患者中的臨床應(yīng)用［J］. 國際心血管病雜志，2013，40（4）：252-5.

［12］ 董慶慶，汪芳. 起搏器自動化功能對右室起搏比率及心功能的遠期影響［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（7）：495-7.

［13］ Sweeney MO，Bank AJ，Nsah E，et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease［J］. N Engl J Med，2007，357（10）：1000-8.

本文編輯：阮燕萍

Influence of minimization of ventricular pacing function on cardiac remodeling and incidence of atrialfibrillation

CHANG Yu*， LU Chang-hong， QU Feng-xia， LI Ping， WANG Song-tao， REN Xiao-qing， ZHANG Kui-jun.*Center of Cardiology， Qingdao Fuwai Hospital， Qingdao 266034， China.

CHANG Yu， E-mail： Changyu3916159@163.com

Objective To observe the influence of minimization of ventricular pacing function of dualchamber pacemaker on heart failure （HF） and incidence of atrial fibrillation （AF）. Methods The patients （n=32）implanted dual-pacemaker with functions of managed ventricular pacing （MVP）， automatic atrioventricular interval search （Search AV+） or ventricular intrinsic preference （VIP） were chosen as test group， and the minimization of ventricular pacing function was started. Other 30 patients implanted dual-pacemaker without functions of MVP，Search AV+ or VIP were chosen as control group， and atrioventricular interval was extended to a fixed value. The program control of pacemaker， echocardiogram， clinical heart function and laboratory tests were reviewed， and cardiac structure and function and incidence of AF were observed in 2 groups after operation for 1 w， 12 m and 24 m. Results There were 32 cases （male 15， age=72.6±7.2） in test group and 30 （male 14， age=76.4±8.5） in control group. Compared with control group， the percentage of ventricular pacing decreased significantly ［（26.2±20.1）% vs. （59.2±21.4%）， P＜0.01］， NT-proBNP ［（234±87） pg/mL vs. （876±134） pg/mL， P＜0.050］ and endothelin ［（1.5± 0.08） ng/L vs. （5.6±0.10） ng/L， P＜0.05］ decreased more significantly， left atrial interior diameter ［（39.8±6.4） mm vs. （43.5±7.8） mm， P＜0.050］ and LVEDd ［（54.7±5.7） mm vs. （60.7±6.4） mm， P＜0.05］ were smaller， LVEF ［（0.52 ±0.04）% vs. （0.48±0.05）%， P＜0.05］ increased， and AF load ［（9.2±8.5） min/d vs. （45.8±23.1） min/d， P＜0.010］decreased in test group. Conclusion Dual-chamber pacing with minimization of ventricular pacing function can reduce the attack of AF and protect heart function through decreasing the percentage of ventricular pacing.

Dual-chamber pacing； Minimization of ventricular pacing； Heart failure； Atrial fibrillation

R541.4

A

1674-4055（2016）03-0352-03

1266034 青島，青島阜外醫(yī)院心臟中心；2100037 北京，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心

常瑜，E-mail：Changyu3916159@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.29

1.2納入與排除標準 納入標準：符合安裝起搏器的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)癥。入選患者為病竇，間歇性Ⅱ度、高度房室傳導阻滯。排除標準：永久房顫和持續(xù)性完全性房室傳導阻滯患者。

1.3評價指標及隨訪 試驗組和觀察組患者的基本資料包括患者的性別、年齡、植入起搏器原因、合并基礎(chǔ)疾病及服藥情況等，并予術(shù)后1周、12個月及24個月分別收集起搏器程控參數(shù)、超聲心動圖指標及實驗室檢查指標（NT-ProBNP和內(nèi)皮素）。將術(shù)后1周的測量指標作為基線。①起搏器程控：記錄兩組患者的心室起搏比例和房顫負荷。具體程控內(nèi)容包括檢測起搏閾值、感知靈敏度、導線阻抗和電池電量等，記錄心室起搏比例（Vp%），優(yōu)化參數(shù)等。然后調(diào)出起搏器存儲的心房高頻事件（AHREs），閱讀起搏器記錄的腔內(nèi)圖及房顫信息：包括陣發(fā)性房顫發(fā)生的日期、房顫持續(xù)時間，平均房顫負荷（min/d）［4，5］。陣發(fā)性房顫定義為：起搏器探測的房性快速心律失常持續(xù)時間超過5 min。房顫負荷（平均每天房顫持續(xù)時間）定義為：從起搏器儲存卡檢索出的房顫發(fā)生數(shù)量，以分鐘/日表示。如發(fā)現(xiàn)永久性房顫，則剔除研究。永久性房顫定義為：房顫負荷24 h/d，至少持續(xù)6個月。試驗組打開MVP、Search AV+或VIP功能。對照組根據(jù)病情手動延長房室間期至某固定值，通常是將房室間期程控至長于靜息時的PR間期，200～320 ms不等。②超聲心動圖：于術(shù)后一周行超聲心動圖檢查。使用GE VIVID 7彩色超聲診斷儀，探頭頻率：1.7～3.4 MHZ，TDI幀頻：120幅/s。患者取左側(cè)臥位行常規(guī)超聲心動圖檢查，測量左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、采用雙平面simpson’s法計算左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.4統(tǒng)計學分析 使用SPSS 17.0進行資料統(tǒng)計分析。將所有計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1兩組患者基線資料比較

參數(shù)試驗組（32例）對照組（30例）P值男性（n，%）15（46.9）14（46.7）0.987年齡（歲）72.6±7.276.4±8.50.657植入起搏器病因（n，%）———病態(tài)竇房結(jié)綜合征16（50.0）16（53.3）0.793Ⅱ度房室傳導阻滯9（28.1）7（23.3）0.666間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯7（21.9）7（23.3）0.891合并其他疾?。╪，%）———冠心病17（53.1）10（33.3）0.116高血壓18（56.3）12（40.0）0.201糖尿病8（25.0）11（36.7）0.319陣發(fā)性房顫11（34.4）10（33.3）0.931服藥情況（n，%）———血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑11（34.4）7（23.3）0.339β受體阻滯劑8（25.0）5（16.7）0.421鹽酸普羅帕酮4（12.5）5（16.7）0.642胺碘酮4（12.5）3（10.0）0.756