神經(jīng)源性肺水腫患者血管外肺水變化的臨床意義

江家樹，湯展宏，張馳

神經(jīng)源性肺水腫患者血管外肺水變化的臨床意義

江家樹1，湯展宏1，張馳1

目的 探討神經(jīng)源性肺水腫（NPE）患者血管外肺水（EVLW）變化的臨床意義。評(píng)估血管外肺水指數(shù)（EVLWI）對(duì)NPE患者預(yù)后判斷的意義。方法 選擇2010年1月～2013年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科NPE患者42例，男性28例，女性14例，年齡26～69歲，平均年齡（43.2±10.5）歲。采用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測(cè)EVLWI、肺血管通透性指數(shù)（PVPI），比較治療前后EVLWI、PVPI與氧合指數(shù)（OI）的差異，分析EVLWI、PVPI、OI之間的相關(guān)性。根據(jù)患者結(jié)局分為存活組與死亡組，比較兩組治療前與治療7 d后EVLWI差異。結(jié)果 與治療前對(duì)比，治療第3 d、第5 d、第7 d EVLWI明顯下降（P＜0.05）、PVPI明顯下降（P＜0.05），同時(shí)期OI顯著升高（P＜0.05）；EVLWI 和PVPI分別與OI存在顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.509，P＜0.05；r=-0.541， P＜0.001）；EVLWI和PVPI呈正相關(guān)（r=0.712，P＜0.01）。存活組與死亡組患者治療前EVLWI水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（9.4±3.1 vs. 10.1±2.7，P＞0.05）；治療7 d后，存活組患者EVLWI較治療前顯著下降（6.2±2.0 vs. 9.4±3.1，P＜0.01），亦低于死亡組（6.2±2.0 vs. 8.4±1.7，P＜0.05）。結(jié)論 EVLW的高低能直接反映NPE患者的疾病嚴(yán)重程度，EVLW越高，則病情越重，OI越低；同時(shí)監(jiān)測(cè)EVLWI能預(yù)測(cè)病死率。

神經(jīng)源性肺水腫；血管外肺水；肺血管通透性指數(shù)；氧合指數(shù)

神經(jīng)源性肺水腫（NPE）是一種由于顱內(nèi)壓突然升高所導(dǎo)致的急性肺外源性肺水腫，常常繼發(fā)于急性腦血管意外、重型顱腦損傷、顱腦手術(shù)創(chuàng)傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者既往無原發(fā)性心、肺、腎等疾病，早期診斷困難，該病起病急、進(jìn)展快，導(dǎo)致其臨床病死率居高不下［1，2］。因此早期診斷和有效治療對(duì)于改善NPE預(yù)后顯得尤為重要。多項(xiàng)研究提示監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)（EVLWI）能指導(dǎo)肺水腫的液體治療。本研究將脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）技術(shù)應(yīng)用于NPE患者，評(píng)估EVLWI對(duì)NPE患者臨床治療和預(yù)后判斷的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入2010年1月～2013年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的42例NPE患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NPE診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①存在意識(shí)障礙、瞳孔改變、血壓升高等顱內(nèi)壓增高癥狀；②病程中突然出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺和（或）粉紅色泡沫痰；③兩肺布滿濕性啰音或哮鳴音；④胸部X線片提示間質(zhì)性改變或肺紋理增粗，斑片狀或云霧狀陰影；⑤病程中無過量、過快輸液，也無原發(fā)性心、肺疾病；⑥動(dòng)脈血?dú)夥治龃嬖诓煌潭葎?dòng)脈氧分壓（PaO2）降低和動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）升高，（2）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasow，GCS）≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于休克狀態(tài)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）未成年人或孕婦。本研究采用前瞻性研究方法，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者家屬知情同意。

1.2治療措施 積極原發(fā)病治療，如有手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)及早進(jìn)行開顱血腫清除或去骨瓣減壓；20%甘露醇、速尿進(jìn)行脫水以降低顱內(nèi)壓；腦組織水腫明顯者行輕度低溫或亞低溫腦保護(hù)治療；足量、全程使用有效抗菌藥物預(yù)防感染；相關(guān)器官功能支持及營養(yǎng)等治療。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法

1.3.1PICCO指標(biāo)監(jiān)測(cè) 應(yīng)用seldinger法分別置入鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管（Arrow公司，美國）和股動(dòng)脈導(dǎo)管（PULSION公司，德國），溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管連接，準(zhǔn)備好壓力傳感器，并將其與PICCO機(jī)器連接，換能器壓力調(diào)零，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線第4肋間心房水平，準(zhǔn)備好5℃的冰鹽水15 ml，快速均勻地從中心靜脈導(dǎo)管注射，PICCO監(jiān)測(cè)儀通過熱稀釋法測(cè)量EVLWI和肺血管通透性指數(shù)（PVPI），連續(xù)進(jìn)行3次，取平均值。

1.3.2臨床指標(biāo)的觀察 患者入組后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓、體溫等生命體征；每日動(dòng)態(tài)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，計(jì)算氧合指數(shù)（OI）；記錄全天液體出入量；記錄患者治療轉(zhuǎn)歸。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有原始數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，雙變量之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05時(shí)提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共納入42例患者，其中男性28例，女性14例，年齡26～69歲，平均年齡（43.2± 10.5）歲；病因分布情況：顱腦外傷27例，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，急性腦出血8例，急性腦梗塞2例；42例患者中好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科24例，死亡18例，病死率42.8%。

2.2研究對(duì)象監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比及各參數(shù)之間的相關(guān)性分析 與治療前比，治療第3 d、第5 d、第7 d EVLWI、PVPI均明顯下降，同時(shí)期OI顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）（表1）。EVLWI和PVPI分別與OI存在顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.509，P＜0.05；r=-0.541，P＜0.001）；EVLWI和PVPI呈正相關(guān)（r=0.712，P＜0.01）。

2.3EVLWI與患者預(yù)后的關(guān)系 存活組與死亡組患者治療前EVLWI水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療7 d后，存活組患者EVLWI較治療前顯著下降（P＜0.01），亦顯著低于死亡組（P ＜0.05）（表2）。

3 討論

NPE是一組繼發(fā)于腦損傷后以急性呼吸困難和低氧血癥為特征的綜合征，屬于一種非心源性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性疾病。NPE的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?？赡艿臋C(jī)制有：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓力急劇變化，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類血管活性物質(zhì)大量釋放，一方面作用于肺血管使肺血管收縮，使肺循環(huán)組織間液與液體重吸收之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，造成肺間質(zhì)大量組織液潴留；另一方面由于全身血管收縮，左心后負(fù)荷升高，肺靜脈血回流壓力升高，致使肺毛細(xì)血管靜水壓升高、肺循環(huán)壓力增大，從而導(dǎo)致肺水腫［4］；②機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使肺內(nèi)α1受體表達(dá)增加，引起肺血管收縮，有效濾過壓增高；同時(shí)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞Ca2+超載，血管通透性增加，從而導(dǎo)致肺水腫［5］；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、組胺、前列腺素等血管炎癥介質(zhì)大量釋放入血，產(chǎn)生瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并作用于肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮，使毛細(xì)血管通透性增加；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）濃度升高，促使中性粒細(xì)胞向肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化、粘附，繼而影響肺毛細(xì)血管通透性，參與形成肺水腫［6］。

表1　研究對(duì)象治療前后氧合指數(shù)、EVLWI、PVPI比較

表2　存活組與死亡組患者治療前后EVLWI比較（±s）

表2　存活組與死亡組患者治療前后EVLWI比較（±s）

注：EVLWI：血管外肺水指數(shù)；與同時(shí)間段存活組比較：aP ＜0.05；與同組治療前比較：bP＜0.01

組別　例數(shù)　EVLWI（ml/kg）治療前　治療7 d后死亡組　18　10.1±2.7　8.4±1.7a存活組　24　9.4±3.1　6.2±2.0b

本研究結(jié)果顯示，NPE患者PVPI、EVLWI與OI具有顯著相關(guān)性，這提示NPE患者的肺血管通透性越高，EVLW就越重，其臨床表現(xiàn)也越明顯。一旦通透性降低，肺水減少，肺氧合就可以改善。原因在于：① EVLW及其指數(shù)EVLWI被公認(rèn)是目前監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［7，8］。在EVLW的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下開展治療有助于減輕肺水腫，改善預(yù)后。EVLW現(xiàn)已成為血流動(dòng)力學(xué)研究中重要的觀察指標(biāo)并已廣泛應(yīng)用于肺水腫診斷、液體管理、器官損傷預(yù)測(cè)、病死率預(yù)測(cè)等［9］。通過對(duì)EVLWI這一參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能很好地反映肺間質(zhì)內(nèi)液和肺泡內(nèi)液的液體含量，并隨時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)治療措施進(jìn)行調(diào)整［10］。已有研究表明，根據(jù)EVLWI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行適度的脫水和補(bǔ)液治療，能改善顱腦損傷等患者預(yù)后［11］。②PVPI升高是通透性肺水腫的特征性指標(biāo)［12］，而OI是反映肺損傷程度的經(jīng)典指標(biāo)。在急性肺損傷患者，肺毛細(xì)血管通透性增加，且隨著OI的降低，PVPI出現(xiàn)顯著增加。PVPI的變化有助于判斷肺水腫和肺損傷的嚴(yán)重程度。Berkowitz等［13］的研究顯示，在急性呼吸窘迫綜合癥的進(jìn)展過程中，隨著EVLWI和PVPI的增加，肺氧合指數(shù)和靜態(tài)順應(yīng)性明顯下降。劉國斌等［14］分析發(fā)現(xiàn)，氧合指數(shù)是腦出血合并NPE的保護(hù)因素。

EVLWI和PVPI與患者的預(yù)后密切相關(guān)。Sturm等［15］觀察研究發(fā)現(xiàn)在腹部手術(shù)或創(chuàng)傷的患者中，隨著EVLWI值的升高，病死率亦明顯升高。本研究中，治療前死亡組與存活組EVLWI水平無明顯差異，而存活組治療7 d后EVLWI顯著下降，死亡組EVLWI水平顯著高于存活組，說明EVLWI可以預(yù)測(cè)預(yù)后，這與Craig等［16］發(fā)現(xiàn)的EVLWI與危重患者預(yù)后有顯著相關(guān)性的研究結(jié)論是相符的。當(dāng)然本研究依然存在不足，如納入研究的患者未同時(shí)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管以準(zhǔn)確了解肺動(dòng)脈嵌頓壓，而代之以中心靜脈壓（CVP）、心輸出量、外周血管阻力等綜合判斷；納入的病例樣本數(shù)仍較少。

總之，EVLW的高低能直接反映NPE患者的疾病嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)EVLWI能預(yù)測(cè)病死率，在NPE患者的早期臨床治療和預(yù)后判斷中具有一定的指導(dǎo)意義。

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本文編輯：阮燕萍

Clinical significance of changes of extravascular lung water in patients with neurogenic pulmonary edema

JIANG Jia-shu*， TANG Zhan-hong， ZHANG Chi.*Department of Critical Care Medicine， First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China.

JIANG Jia-shu， E-mail： 20385843@qq.com

Objective To investigate the clinical significance of changes of extravascular lung water （EVLW）in patients with neurogenic pulmonary edema （NPE）， and review the prognosis meaning of EVLW index （EVLWI）to NPE patients. Methods NPE patients （n=42） were chosen from Jan. 2010 to Mar. 2013.The changes of EVLWI and pulmonary vascular permeability index （PVPI） were detected by using pulse indicator continuous cardiac output （PICCO）， and difference in EVLWI， PVPI and oxygenation index （OI） were compared before and after treatment. The correlation among EVLWI， PVPI an

was analyzed. The patients were divided， according to their outcomes，into survival group and death group， and the difference in EVLWI was compared between 2 groups before and 7 d after treatment. Results EVLWI decreased significantly （P＜0.05）， PVPI decreased significantly （P＜0.05）and OI increased significantly （P＜0.05） in 2 groups after treatment for 3 d， 5 d and 7 d. EVLWI and PVPI were，respectively， correlated negatively to OI （r=-0.509， P＜0.05； r=-0.541， P＜0.001）. EVLWI was correlated positively to PVPI （r=0.712， P＜0.01）. EVLWI had no statistical difference between survival group and death group before treatment （9.4±3.1 vs. 10.1±2.7， P＞0.05）. After treatment for 7 d， EVLWI decreased significantly in survival group （6.2±2.0 vs. 9.4±3.1， P＜0.01）， which was lower than that in death group （6.2±2.0 vs. 8.4±1.7， P＜0.05）. Conclusion The level of EVLW can directly reflect the severity of disease in NPE patients. The higher EVLW was，the more severe the disease was and the lower the OI was. At the same time EVLWI can predict mortality.

Neurogenic pulmonary edema； Extravascular lung water； Pulmonary vascular permeability index；Oxygenation index

R563

A

1674-4055（2016）03-0308-03

衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)建設(shè)專科項(xiàng)目基金（2011-873）

1530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

江家樹，E-mail：20385843@qq.com
doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.14