行為轉(zhuǎn)變理論在冠脈介入術(shù)后患者心臟康復(fù)干預(yù)中的效果研究

周瑩瑩，鞠桂萍，豐小星，顧巖

行為轉(zhuǎn)變理論在冠脈介入術(shù)后患者心臟康復(fù)干預(yù)中的效果研究

周瑩瑩1，鞠桂萍2，豐小星1，顧巖1

目的 探討以行為轉(zhuǎn)變理論為依據(jù)制定的心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施在經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法 連續(xù)入選2014年10月～2015年10月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)皮冠脈介入治療患者107例，隨機分為干預(yù)組（52例），對照組（55例）。對照組接受常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組給予常規(guī)護(hù)理并實施以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)架構(gòu)的心臟康復(fù)行為干預(yù)策略。比較兩組患者的一般臨床資料（包括年齡、性別、文化程度、心功能分級、支架個數(shù)），干預(yù)前及干預(yù)3個月后行為變化階段、心血管危險因素水平、生命質(zhì)量評分。結(jié)果 干預(yù)后干預(yù)組和對照組各行為變化階段的人數(shù)差異有顯著性意義（χ2=38.272，P＜0.001），干預(yù)組收縮壓、總膽固醇、三酰甘油較對照組降低（t=-2.078，P=0.040；t=-3.716，P＜0.001；t=-3.745，P＜0.001），兩組間生存質(zhì)量中生理機能、一般健康狀況、精神健康3個維度方面比較差異有顯著意義（t=2.358，P=0.020；t=2.695，P=0.008；t=2.612，P=0.010）。結(jié)論 以行為轉(zhuǎn)變理論為依據(jù)建立的心臟康復(fù)干預(yù)策略能夠促進(jìn)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后患者的行為轉(zhuǎn)變，降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┪ｋU因素，提高患者一般自我效能，改善冠脈介入術(shù)后患者生活質(zhì)量，促進(jìn)健康。

行為轉(zhuǎn)變理論；經(jīng)皮冠脈介入；心臟康復(fù)；一般自我效能；生存質(zhì)量

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）通過解決局部血管的狹窄或閉塞病變所導(dǎo)致的心肌缺血、重建冠狀動脈血供，可有效治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，但PCI術(shù)后隨著基礎(chǔ)病因的不斷發(fā)展，病變處血管再狹窄及血栓的形成嚴(yán)重影響著患者心功能，甚至遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。心臟康復(fù)逐步成為預(yù)防與治療心血管疾病的新方法，心臟康復(fù)訓(xùn)練已被證明對心臟和冠狀動脈血管有直接有益效應(yīng)，包括降低心肌耗氧量，改善血管內(nèi)皮功能與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，從而有效降低心血管疾病死亡率［2，3］。但PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)參與率與長期依從性不良，實施以行為模式為基礎(chǔ)架構(gòu)的健康教育更容易促進(jìn)患者的行為的轉(zhuǎn)變［4］。行為轉(zhuǎn)變理論（TTM）內(nèi)容包括四部分：變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡。其中變化階段為該模型的核心組織結(jié)構(gòu)，主要包括：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段［5］。本文將以TTM為依據(jù)建立的心臟康復(fù)干預(yù)策略應(yīng)用于PCI術(shù)后患者中，并評價其干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組 連續(xù)入選2014年10月～2015 年10月在長春市吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科收住的急性心肌梗死并行急診PCI術(shù)患者107例，其中男性91例，女性16例，年齡38～82（53.6±8.4）歲，43例患有原發(fā)性高血壓，13例患有2型糖尿病，26例患有高脂血癥。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2015版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影確診并成功行支架植入術(shù)；②具有良好的理解和溝通能力；③長期居住于長春本市；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙或伴有精神疾病不能配合者；②嚴(yán)重心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他軀體疾病。所有患者簽署知情同意書后，按隨機數(shù)字表法將患者分配到干預(yù)組（52例）與對照組（55例）。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組：在PCI術(shù)后接受常規(guī)健康宣教與出院指導(dǎo)。干預(yù)組：在對照組的基礎(chǔ)上由兩名經(jīng)過專業(yè)跨理論知識培訓(xùn)的研究者給予TTM理論為基礎(chǔ)建立的綜合心臟康復(fù)干預(yù)策略，包括康復(fù)評估、運動訓(xùn)練、指導(dǎo)飲食與生活習(xí)慣、規(guī)律服藥、定期檢測心血管各項指標(biāo)。

首先評估患者行為所處的改變階段，并對患者實施與變化階段相匹配的心臟康復(fù)干預(yù)措施。①前意向階段：運用TTM中的意識喚起與生動解脫策略，適時幫助患者回憶患病以來的感受，通過角色分析使其認(rèn)識到不規(guī)律服用抗血小板聚集、降脂藥物和戒煙限酒、缺乏康復(fù)運動、不良飲食習(xí)慣與冠心病的發(fā)展密切相關(guān)。②意向階段：借助TTM中的自我再評價、環(huán)境再評價策略，分析阻礙患者改變不健康行為習(xí)慣內(nèi)部及外部影響因素，鼓勵其克服障礙。③準(zhǔn)備階段：利用TTM中的自我解放與社會解放策略，與患者探討行為轉(zhuǎn)變過程中可能出現(xiàn)的不同問題，協(xié)助、指導(dǎo)患者制定可行的心臟康復(fù)計劃。④行動和維持階段：綜合運用TTM中的幫助關(guān)系、反條件作用、強化管理、刺激控制策略，避免不健康生活方式的暗示，多給予有益健康的行為的提示，制定獎懲制度。出院前，在監(jiān)護(hù)條件下對患者進(jìn)行身體功能評估和心肺負(fù)荷運動試驗，根據(jù)運動試驗結(jié)果與患者、家屬共同制定個體化的運動、飲食、用藥處方。出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪，共三次，以動態(tài)了解患者行為改變階段與心臟康復(fù)計劃的執(zhí)行情況，并根據(jù)患者反饋及時調(diào)整干預(yù)策略與心臟康復(fù)方案。3個月后復(fù)診。

1.2.2觀察指標(biāo) ①行為改變階段評估：采用美國癌癥預(yù)防研究中心研制的行為階段性轉(zhuǎn)變的5項調(diào)查表，評估兩組患者的運動行為轉(zhuǎn)變階段分布［7］。②患者出院時及出院后3個月末清晨空腹抽取肘靜脈血3 ml，應(yīng)用西門子全自動化分析儀測定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白濃度（LDL-C），并測量靜息狀態(tài)下收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。③采用SF-36生存質(zhì)量量表對患者生存質(zhì)量進(jìn)行測量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康等8個維度［8］。④采用一般自我效能感量表（GSES）對患者自我效能感水平進(jìn)行評價，該量表由德國心理學(xué)家Schwarzer等研制，中文版由張建新和Schwarzer研制［9］，共有10個條目并有良好的信度和效度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、文化程度、心功能分級及置入支架數(shù)量比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個月行為變化階段比較 干預(yù)前兩組各行為變化階段的人數(shù)無顯著差異（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)組干預(yù)前后各行為變化階段人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=66.969，P＜0.001），而對照組干預(yù)前后行為變化階段無顯著差異（P＞0.05）。與對照組干預(yù)后比較，干預(yù)組干預(yù)后各行為變化階段人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.272，P＜0.001）（表2）。

2.3兩組患者干預(yù)前后心血管危險因素水平比較干預(yù)前兩組心血管危險因素的各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)組干預(yù)后的SBP下降，TC、TG降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.705，P=0.008；t=3.950，P＜0.001；t=4.340，P＜0.001），對照組干預(yù)后各指標(biāo)較干預(yù)前無顯著差異（P＞0.05）。與對照組干預(yù)后比較，干預(yù)后干預(yù)組的SBP、TC、TG下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.078，P=0.040；t=-3.716，P ＜0.001；t=-3.745，P＜0.001）（表3）。

2.4兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度、一般自我效能感得分比較 干預(yù)前兩組的生存質(zhì)量各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)組干預(yù)后的生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、自我效能評分提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.2994，P=0.003；t=-3.175，P=0.002；t=-3.239，P=0.002；t=-2.030，P=0.045；t=-2.697，P=0.008）；對照組干預(yù)后的生理機能、軀體疼痛方面評分提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.128，P=0.035；t=4.018，P ＜0.001）。干預(yù)組干預(yù)后的生理機能、一般狀況、精神健康評分較對照組干預(yù)后提高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.358，P=0.020；t=2.695，P=0.008；t=2.612，P=0.010）（表4）。

表1　兩組患者一般資料的比較

表2　兩組患者的行為變化階段比較（n，%）

表3　兩組患者心血管危險因素水平比較

表4　干預(yù)前后兩組間生存質(zhì)量各維度、一般自我效能感比較

3 討論

TTM為PCI術(shù)后患者的健康教育及心臟康復(fù)提供了循證護(hù)理的依據(jù)及有效的行為指導(dǎo)，針對不同行為轉(zhuǎn)變階段的患者護(hù)理干預(yù)策略并不是一成不變的。

處于前意向階段的患者并未意識到行為轉(zhuǎn)變對機體康復(fù)的積極影響，關(guān)鍵在于使患者認(rèn)同心臟康復(fù)的益處大于弊端，運用個人決策能力做出正確判斷。準(zhǔn)備階段的患者為心臟康復(fù)做好了充分的心理準(zhǔn)備，在有意義的日子如“世界心臟日”與患者簽署心臟康復(fù)協(xié)議書，鞏固患者行為改變的承諾。行動階段的患者還未形成穩(wěn)定的健康生活方式，研究者長期傳授正確的心臟康復(fù)知識并強化行為指導(dǎo)，鼓勵患者建立心臟康復(fù)日志，促使干預(yù)組患者行為改變階段基線不斷前移，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。加強老年人心臟康復(fù)指導(dǎo)，在心臟康復(fù)計劃中用醒目顏色標(biāo)明注意事項，確保心臟康復(fù)安全性，使患者持續(xù)積累成功的正性能量與體驗，促使患者改變不健康的生活方式［10］。維持階段應(yīng)充分調(diào)動家庭、社會資源等支持系統(tǒng)，盡量滿足患者的合理需求，以確保患者心臟康復(fù)計劃長期、有效地執(zhí)行。而對照組干預(yù)后行為變化階段無顯著差異（P＞0.05），分析其原因為患者沒有接受系統(tǒng)、有針對性的專科康復(fù)知識培訓(xùn)與指導(dǎo)，隨著冠脈支架植入時間的延長，由于缺乏有效地監(jiān)督與行為支持導(dǎo)致患者康復(fù)運動依從性不良。

梁培榮等［11］研究結(jié)果表明，以跨理論模型為基礎(chǔ)架構(gòu)的心臟康復(fù)干預(yù)方式能夠提高患者長期運動的依從性，顯著降低血壓，改善冠脈介入術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后。綜合全面、多渠道的心臟康復(fù)手段能夠改善動脈粥樣硬化性疾病的的危險因素，消耗體內(nèi)游離脂肪酸，并促進(jìn)易沉淀的膽固醇游離出動脈壁［12］。干預(yù)后干預(yù)組的TC、TG較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。兩組的LDL-C、 HDL-C較干預(yù)前無顯著差異，可能與干預(yù)時間過短有關(guān)。提示長期心臟康復(fù)干預(yù)計劃，系統(tǒng)全面的飲食教育與用藥指導(dǎo)等強化行為支持技術(shù)對PCI術(shù)后患者的康復(fù)至關(guān)重要。

隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展，心肌梗死的病死率已呈逐年下降的趨勢，如何提高PCI術(shù)后患者的生命質(zhì)量成為治療與康復(fù)的下一個重要目標(biāo)。研究表明以TTM為理論框架設(shè)計的干預(yù)方案對改善患者的生活質(zhì)量有顯著性作用［13］。心臟康復(fù)可以提高PCI術(shù)后患者功能貯量已得到認(rèn)可［14］，降低病變血管再次狹窄的危險。干預(yù)組干預(yù)后的一般健康狀況評分提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），分析其原因為合理、規(guī)律的康復(fù)運動有效增強患者的活動強度與耐力，增強機體免疫力。隨著冠狀動脈支架術(shù)后心肌血供的恢復(fù)與心功能的改善，心前區(qū)疼痛等不適癥狀得到及時緩解，干預(yù)組與對照組患者的疾病得到有效控制，兩組患者的生理機能、軀體疼痛方面評分均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臨床的治療手段過于側(cè)重對癥治療，往往容易忽視患者的自我感受。與王曉潔［15］研究結(jié)果一致，患者的自我效能感顯著提高（P＜0.001），主要在于研究者運用自我再評價與喚醒機制，有效激發(fā)了患者參與心臟康復(fù)的動機，由被動轉(zhuǎn)為主動，提高了疾病的自我管理、控制疾病的能力［16］。由于干預(yù)組患者與醫(yī)護(hù)人員、家庭成員共同制定并完成心臟康復(fù)計劃，能夠使患者保持良好的情緒狀態(tài)，干預(yù)組干預(yù)后的精神健康評分較對照組干預(yù)后提高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

TTM為不同心理、行為轉(zhuǎn)變階段的個體提供了與其需求所匹配的行為轉(zhuǎn)換策略，真正做到了對PCI術(shù)后患者各個階段需求有的放矢，在一定程度上提高了患者康復(fù)治療的依從性，促使患者建立健康的行為生活方式，糾正了可控的冠心病危險因素。此外患者自身努力、家庭的支持、醫(yī)院的長期追蹤、隨訪建立了全方位、多角度的督導(dǎo)機制，共同維持心臟康復(fù)高參與率與保持率的同時，有利于促進(jìn)患者回歸家庭、社會生活，為其身體機能，心理的康復(fù)以及生存質(zhì)量的改善奠定堅實的基礎(chǔ)。

［1］ 原玉晶，陳鳳英. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后心臟康復(fù)治療機制的研究進(jìn)展［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21（8）：7-9.

［2］ Anderson L，Oldridge N，ThomPson DR，et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease： Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis［J］. J Am Coll Cardiol，2016，67（1）：1-12.

［3］ Fernandez RS，Salamonson Y，Juergens C，et al. Validation of the revised cardiac rehabilitation Preference form in Patients with Post-Percutaneous coronary intervention［J］. CardioPulm Rehabil Prev，2007，27（6）：390-4.

［4］ 李晴，薛小玲，陳小芳，等. 經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后患者健康行為改變階段的調(diào)查分析［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（8）：731-4.

［5］ 尹博. 健康行為改變的跨理論模型［J］. 中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（3）：194-9.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-93.

［7］ Nigg CR，Burbank PM，Padula C，et al. Stages of change across ten health risk behaviors for older adults［J］. The Gerontologist，1999，39（4）：473-82.

［8］ 康曉鳳，李崢，梁濤，等. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者康復(fù)運動干預(yù)的效果研究［J］. 中華護(hù)理雜志，2006，41（4）：315-8.

［9］ 黃錦屏，王麗姿，曹雪群，等. 應(yīng)用跨理論模型對老年高血壓患者健康教育的效果觀察［J］. 護(hù)理學(xué)報，2012，19（9）：72-5.

［10］ 陳小芳，薛小玲，汪國成，等. 跨理論模型對促進(jìn)高血壓患者低脂飲食的效果研究［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（20）：1830-3.

［11］ 梁培榮，薛小玲，李晴，等. 基于跨理論模型的冠狀動脈介入術(shù)后患者心臟康復(fù)干預(yù)的效果研究［J］. 護(hù)理管理雜志，2013，13（3）：203-5.

［12］ 周金娜，李晶，盧源元，等. 康復(fù)運動對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者血脂的影響［J］. 醫(yī)學(xué)研究與教育，2011，28（4）24-7.

［13］ 李玲，祁小紅，楊巧繪，等. 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響［J］. 中華現(xiàn)代護(hù)理，2014，20（2）：150-4.

［14］ 梅靜，郭曉萍，孫家安，等. 運動處方對急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后康復(fù)及再狹窄療效的影響［J］. 中國實用護(hù)理雜志，2012，28（1）：11-3.

［15］ 王曉潔. 跨理論模型對慢性阻塞性肺疾病病人自我效能與生活質(zhì)量的影響［J］. 護(hù)理研究，2013，27（10）：3150-1.

［16］ 陳巍，林平，李玲，等. 基于跨理論模型的健康教育對心力衰竭患者自我護(hù)理行為的影響［J］. 中華護(hù)理雜志，2013，48（4）：293-6.

本文編輯：田洪榛，田國祥

Effect of transtheoretical model of behavior in cardiac rehabilitation nursing intervention in patientsundergone percutaneous coronary intervention

ZHOU Ying-ying*， JU Gui-ping， FENG Xiao-xing， GU Yan.*Department of Cardiology， First Hospital of Jilin University， Changchun 130021， China.

JU Gui-ping， E-mail： crjuguiPing@163.com

Objective To investigate the application effect of cardiac rehabilitation nursing intervention based on transtheoretical model of behavior （TTM） in patients undergone percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods The patients （n=107） were continuously chosen from Oct. 2014 to Oct. 2015， and randomly divided into intervention group （n=52） and control group （n=55）. The control group was given routine nursing， and intervention group was given cardiac rehabilitation behavior interventional strategies based on TTM besides of routine nursing. The clinical general material （including age， sex， educational background， NYHA grades and stent numbers）， stages of behavior change before and 3 m after intervention， risk factors of cardiovascular diseases and quality of life （QOL）scores were compared in 2 groups. Results After intervention， the difference in case numbers at all stages of behavior change had statistical significance between 2 groups （χ2=38.272， P＜0.001）. The levels of systolic blood pressure， total cholesterol and triglyceride decreased in intervention group compared with control group （t=-2.078，P=0.040； t=-3.716， P＜0.001； t=-3.745， P＜0.001）. The difference in 3 dimensions-physical function of QOL，general health status and psychological health， had statistical significance between 2 groups （t=2.358， P=0.020；t=2.695， P=0.008； t=2.612， P=0.010）. Conclusion The cardiac rehabilitation behavior interventional strategies based on TTM can improve behavior change， reduce risk factor of coronary heart disease， increase self-efficacy and improve QOL and health status in patients after PCI.

Transtheoretical model of behavior； Percutaneous coronary intervention； Cardiac rehabilitation；General self-efficacy； Quality of life

R816.2

A

1674-4055（2016）03-0293-04

吉林省省級經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略調(diào)整引導(dǎo)資金專項項目（高技術(shù)產(chǎn)業(yè)和信息化推進(jìn)，2015Y037-3）

1130021 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科；2130021長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科

鞠桂萍，E-mail：crjuguiPing@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.10