依托咪酯在老年心臟病患者非心臟手術中的應用

王振宇，陳思，楊富國，齊征，曾毅

依托咪酯在老年心臟病患者非心臟手術中的應用

王振宇1，陳思1，楊富國1，齊征1，曾毅2

目的 探討依托咪酯用于老年心臟病患者非心臟手術的可行性。方法 選擇2014年11月～2015年8月全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的老年心臟病患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為兩組，依托咪酯組（E組，n=30））和丙泊酚組（P組，n=30）。麻醉誘導時，E組給予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，P組給予丙泊酚1～2 mg/kg。術中維持麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)測在D1-D2級，麻醉深度指數(shù)（NT）指數(shù)于40～60之間，據(jù)此調整依托咪酯或丙泊酚泵注速度。并于麻醉誘導前（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后3min（T3）、手術開始時（T4）、氣腹建立時（T5）、膽囊切除時（T6）、手術結束時（T7）記錄有創(chuàng)動脈血壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量（CO）、心排指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏變異指數(shù)（SVV）。結果 兩組患者的一般情況、麻醉用藥及蘇醒時間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與E組相比，P組T2、T3時間點MAP、HR明顯下降（P＜0.05），T2～T6時間點心輸出量CO、心排指數(shù)CI、每搏量SV明顯下降（P＜0.05），而P組T2～T6時間點每搏變異指數(shù)SVV明顯升高（P＜0.05）。結論 依托咪酯靜脈麻醉用于老年心臟病患者非心臟手術，能更好的維持血流動力學平穩(wěn)，降低麻醉風險。

心臟病；非心臟手術；無創(chuàng)心輸出量；靜脈麻醉；依托咪酯

隨著技術的不斷發(fā)展，臨床上老年心臟病患者行手術的適應證愈來愈廣，丙泊酚是目前臨床常用的靜脈麻醉藥［1］。但其由于較強的循環(huán)功能抑制作用，可直接抑制心肌收縮和擴張外周血管雙重作用引起血壓明顯下降。對于高齡患者尤其是合并有心血管疾病患者，更易引起心腦血管意外，增加手術麻醉的風險。依托咪酯是臨床常用的麻醉藥物［2］，它具有血流動力學穩(wěn)定、呼吸抑制小、蘇醒迅速、安全范圍廣等優(yōu)點，同時對心率無明顯影響，對冠狀動脈血管輕度擴張，使血管阻力減少而平均動脈壓降低不明顯，安全界限較大，適合于心血管疾病、危重以及不宜采用丙泊酚的靜脈麻醉。本研究旨在探討在無創(chuàng)心輸出量測量儀（ICON）監(jiān)測下，將依托咪酯應用于老年心臟病患者非心臟手術中全麻誘導和術中維持，探討依托咪酯應用于此類患者麻醉的可行性，更好的為臨床心臟病患者非心臟手術麻醉藥物使用提供指導。

1 資料與方法

1.1研究對象和分組 本研究經(jīng)患者知情同意以及本院道德及倫理委員會批準后進行。選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，擇期2014 年11月～2015年8月在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的老年心臟病患者60例，年齡60～75歲，體重45～75 kg，隨機分為E組和P組（每組30例）：E組為依托咪酯復合瑞芬太尼組；P組為丙泊酚復合瑞芬太尼組。在麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)測下進行麻醉誘導和術中維持，兩組患者均用ICON全程監(jiān)測心功能指標，手術時間均＜2 h。有神經(jīng)精神?。òd癇病史、腦電圖異常等）患者不納入本研究。

1.2麻醉方法 患者入手術室后以5 ml/（kg·h）速度輸注復方乳酸林格氏液，補充術前禁飲缺失的液體量。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECGII）、無創(chuàng)血壓（NBP），以及血氧飽和度（SpO2）。Narcotrend腦電/意識深度監(jiān)測儀（MT公司，德國）監(jiān)測麻醉深度指數(shù)（NT）值。局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。面罩吸入純氧3 L/min（FiO2100%）。誘導依次靜脈推注咪唑安定30 μg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/ kg，E組依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，P組丙泊酚1～2 mg/kg，經(jīng)口明視下快速氣管內插管，接Datex-Ohmeda 7100（Ohmeda公司，芬蘭）麻醉呼吸機行控制呼吸，調節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在4.5～5.5 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。同時靜脈誘導氣管插管后，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）以維持合適的麻醉深度。兩組患者均根據(jù)NT調整依托咪酯和丙泊酚泵注速度，維持NT值在D1-D2級，NT指數(shù)值在40～60之間。術中根據(jù)需要間斷靜注維庫溴銨。術畢常規(guī)靜脈注射新斯的明40 μg/kg，阿托品20 μg/kg拮抗殘余肌松作用。

1.3監(jiān)測記錄 連接ICON無創(chuàng)心輸出量測量儀（OSYPKAMED，德國），將4個電極片放置在左側頸部和胸部，并連接至顯示器，待信號穩(wěn)定后記錄所需數(shù)值。連接NT監(jiān)測儀，將數(shù)據(jù)信號穩(wěn)定后的NT值作為基礎值。記錄兩組在麻醉誘導和手術不同階段：麻醉誘導前（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后3 min（T3）、手術開始時（T4）、氣腹建立時（T5）、膽囊切除時（T6）、手術結束時（T7）的有創(chuàng)動脈血壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏變異指數(shù)（SVV）。手術結束前5 min時停止輸入依托咪酯和丙泊酚，手術結束時停止輸注瑞芬太尼。記錄瑞芬太尼和維庫溴銨用量、蘇醒時間（手術結束至呼喚可睜眼）和拔管時間（手術結束至拔除氣管導管）。術中低血壓（SBP＜30%基礎值或SBP＜80 mmHg）靜脈注射麻黃素10 mg；心率緩慢（＜50 次/min）靜脈注射阿托品0.3 mg。試驗組如術中NT值低于46以下并出現(xiàn)高血壓（SBP＞180 mmHg或DBP＞100 mmHg）靜脈注射烏拉地爾12.5 mg，必要時重復。術后24 h內隨訪患者有無術中知曉。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，血壓、心率及各項心功能指標的變化，組間比較采用重復測量方差分析；其它指標兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者一般情況的比較

2 結果

2.1一般情況 兩組患者年齡、身高、性別、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間基本相似，組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

2.2術中情況比較 與E組相比，P組T2、T3時間點MAP、HR明顯下降，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義；P組T2～T6時間點心輸出量CO、心排指數(shù)CI、每搏量SV明顯下降，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義；P組T2～T6時間點每搏變異指數(shù)SVV明顯升高，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3麻醉用量比較 兩組麻醉期間瑞芬太尼總用量、維庫溴銨用量及術畢拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

隨著醫(yī)學技術的進步和人口壽命的延長，老年心臟病患者的手術量日益增多。因其特殊的生理學特點及病理改變，使得此類患者全麻時心血管風險顯著提高。不僅要求術中具有相對穩(wěn)定的血流動力學，而且要保證術中心肌的氧供和氧耗，避免發(fā)生心血管意外。在麻醉過程中除了運用新技術、新理念，優(yōu)化老年心臟病患者實行非心臟手術的麻醉處理標準外，在進行手術的麻醉過程中，如何選擇合適的麻醉藥物顯得更加重要。傳統(tǒng)吸入麻醉對于老年患者易造成蘇醒期躁動譫妄以及術后認知功能障礙等現(xiàn)象［3］。因此，目前較多使用蘇醒時間更短，恢復時間更快的靜脈麻醉。

依托咪酯和丙泊酚均為臨床常用的靜脈麻醉藥物。由于丙泊酚具有明顯的舒張血管及心肌抑制作用，使外周阻力下降，心排血量減少，對于心功能明顯減退及血管彈性較差的老年患者，此作用引起的血壓下降更為明顯［4］。有研究表明，依托咪酯對心肌收縮力、心排血量、心臟指數(shù)無影響，應用依托咪酯可以降低心肌耗氧量，并有輕度擴張冠狀血管的作用［5］。同時，依托咪酯可使周圍血管阻力稍減少， 對心率改變不大。對于心功能較差患者的全麻誘導與維持非常適用［6］。

本研究中采用了ICON無創(chuàng)心輸出量測量儀，作為一種無創(chuàng)的、簡便的、可連續(xù)監(jiān)測心輸出量及其它心功能指標的儀器，可用作全麻手術過程中患者心血管功能監(jiān)測和評估，監(jiān)測術中的心血管相關指標。相較于最準確的肺動脈漂浮導管測定心輸出量，ICON應用簡單、方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟。ICON通過連接身體的4個傳感器發(fā)出電流，外側傳感器傳導至充盈的主動脈，內側的傳感器測量基線阻抗，隨著每次心跳、紅細胞的排列、血容量和血流速度會發(fā)生改變，相應的導電性改變可以被測量，與阻抗的基線和變化，用來測量和計算血流動力學參數(shù)。

氣管插管時的強烈應激會使交感神經(jīng)興奮，導致心臟耗氧急劇增加，心率失常，血壓升高，加上老年心臟病患者已存在的心臟病變更容易引起心血管意外［7］。為了抑制心血管反應，在臨床會加大麻醉藥物用量，但又會引起嚴重血流動力學波動。本研究觀察到應用依托咪酯對此類患者進行誘導時，E組T2、T3時間點MAP、HR及心功能指標下降的幅度明顯小于P組患者（P ＜0.05），說明依托咪酯在誘導時不僅能夠抑制插管反應，更不會導致插管后明顯的心血管抑制，對于心臟病老年患者可顯著降低心血管意外風險。

高齡患者對麻醉的耐受性及對血流動力學指標的自身調節(jié)功能會顯著降低，術中氣腹通過激活內分泌系統(tǒng)使血漿皮質醇和兒茶酚濃度升高，易在手術期間發(fā)生血流動力學指標的劇烈波動［8］。本研究顯示，在ICON監(jiān)測下，應用依托咪酯進行麻醉維持時，術中各時間點其心率、血壓以及各項心功能指標變化較小，與丙泊酚組相比較血流動力學更為平穩(wěn)（P＜0.05）。早期文獻認為依托咪酯可以抑制腎上腺皮質功能，長期使用會增加ICU患者死亡率。但近期文獻認為［9］，雖然依托咪酯會抑制腎上腺功能，但作用輕微，往往在停止用藥24 h后恢復正常水平。為避免依托咪酯對患者腎上腺皮質功能的影響，所有病例選擇手術時間均在2 h內的患者。

總之，依托咪酯全憑靜脈麻醉用于老年心臟病患者非心臟手術，能較好的維持血流動力學平穩(wěn)，降低麻醉風險，可在臨床選用。

表2　兩組手術不同階段的MAP 、HR和心血管指標的比較

表3　兩組麻醉期間瑞芬太尼和維庫溴銨用量及拔管時間的比較

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本文編輯：李楊，田國祥

Addministration of etomidate in non-cardiac surgery in elderly patients with heart disease

WANG Zhen-yu*， CHEN Si， YANG Fu-guo， QI Zheng， ZENG Yi. *Chinese PLA 477 Hospital， Xiangyang 441200， China.

ZENG Yi， E-mail： 13991267646@163.com

Objective To investigate the feasibility of etomidate administrated in non-cardiac surgery in elderly patients with heart disease. Methods The elderly patients with heart disease undergone laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia （n=60） were chosen from Nov. 2014 to Aug. 2015， and randomly divided，according to ASA grading， into etomidate group （E group） and propofol group （P group， each n=30）. During anesthesia induction， E group was given etomidate （0.2 mg/kg～0.3 mg/kg） and P group was given propofol （1 mg/ kg～2 mg/kg）. The changes of monitored invasive artery pressure （MAP）， heat rate （HR）， cardiac output （CO）， cardic index （CI）， stroke volume （SV） and stroke variation index （SVI） were recorded before anesthesia induction （T1）and at moment of tracheal intubation （T2）， 3 min after anesthesia induction （T3）， procedure starting time （T4）， time of pneumoperitoneum establishment （T5）， time of gallbladder excision （T6） and finishing time of procedure （T7）. Results The general condition， dosage of anesthetics， and revive time had no statistical difference between two groups （P＞0.05）. Compared with E group， MAP and HR decreased significantly at time points of T2 and T3 （P＜0.05），CO， CI and SV decreased significantly at time points from T2 to T6 （P＜0.05）， and SVI increased significantly at time points from T2 to T6 （P＜0.05） in P group. Conclusion The general anesthesia with etomidate can well maintain stable hemodynamics and reduce anesthesia risk in non-cardiac surgery in elderly patients with heart disease.

Heart disease； Non-cardiac surgery； Non-invasive cardiac output； Intravenous anesthesia； Etomidate

R541

A

1674-4055（2016）03-0287-03

國家自然科學基金（81271195）

1441002 襄陽，解放軍第477醫(yī)院；2710032 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

曾毅，E-mail：zengyi1014@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.08