院內(nèi)深部念珠菌感染菌種分布和耐藥性分析

秦曉峰　王英　吳建華　顧軍

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院皮膚科，上海 200433)

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院內(nèi)深部念珠菌感染菌種分布和耐藥性分析

秦曉峰王英吳建華顧軍

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院皮膚科，上海 200433)

目的了解我院深部念珠菌感染的類型、分布及耐藥現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床用藥。方法采用常規(guī)方法分離培養(yǎng)真菌，對(duì)我院2012年6月～2014年5月培養(yǎng)出的念珠菌用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基和API 20C AUX進(jìn)行鑒定，同時(shí)使用ROSCO紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果共分離出念珠菌2 725株，其中白念珠菌最多 (64.73%)，其次為熱帶念珠菌 (13.64%)、光滑念珠菌 (10.57%)和克柔念珠菌 (2.35%)；念珠菌檢出構(gòu)成比以痰液最高 (45.39%)，其次為中段尿 (22.06%)和咽拭子 (16.66%)；4種念珠菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶均表現(xiàn)出較高的敏感性。結(jié)論院內(nèi)深部念珠菌感染仍以白念珠菌為主，念珠菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶的耐藥率較低，對(duì)唑類藥物存在不同程度的耐藥。

院內(nèi)感染；念珠菌，深部；藥敏試驗(yàn)；耐藥性

[Chin J Mycol，2016，11(3):166-168]

隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，外科介入療法的逐漸增多，腫瘤放療、化療的影響以及免疫功能低下患者 (HIV感染者、器官移植患者)的不斷增多，院內(nèi)深部真菌感染尤其是念珠菌感染的發(fā)生率日漸增高，同時(shí)致病真菌的種類、分布及其耐藥性也在不斷變化[1-2]。為了了解目前臨床深部念珠菌感染的種類、分布及耐藥情況，我們對(duì)我院2012年6月～2014年5月從臨床標(biāo)本中分離獲得的2 725株念珠菌進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1　材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源

所有菌株均分離自我院2012年6月～2014年5月臨床各科室送檢的痰液、中段尿、糞便、咽拭子、血液、支氣管肺泡灌洗液 (BALF)等標(biāo)本。若同一患者同一部位標(biāo)本重復(fù)送檢，分離出同一菌種，統(tǒng)計(jì)時(shí)只統(tǒng)計(jì)一次。

1.2儀器與試劑

SDA培養(yǎng)基、血平板、科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基 (鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司)，API-20C AUX酵母鑒定板 (法國(guó)生物梅里埃公司)，ROSCO藥敏紙片 (丹麥ROSCO公司)。

1.3分離與鑒定

所有送檢標(biāo)本均直接接種于SDA培養(yǎng)基或血平板，于37℃培養(yǎng)3 d，觀察初代分離菌落的顏色和質(zhì)地。酵母菌菌落為乳酪樣、濕潤(rùn)發(fā)亮或膜狀。如初步判斷為酵母菌，則選擇陽(yáng)性菌落進(jìn)行分離、純化，并轉(zhuǎn)種科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，置于30℃培養(yǎng)24～48 h，在念珠菌顯色培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的翠綠色菌落為白念珠菌，藍(lán)灰色菌落為熱帶念珠菌，粉紫色菌落為光滑念珠菌，淡粉色、紫色菌落為克柔念珠菌，白色菌落為其他念珠菌，結(jié)合API-20C AUX酵母鑒定板鑒定。

1.4藥敏試驗(yàn)

利用ROSCO紙片擴(kuò)散法對(duì)分離到的白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌進(jìn)行5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B藥敏試驗(yàn)，操作方法參考ROSCO公司提供的使用說(shuō)明，抑菌環(huán)直徑判讀標(biāo)準(zhǔn)：敏感≥20 mm，中介12～19 mm，耐藥≤11 mm。

1.5質(zhì)控菌株

白念珠菌ATCC64548 (氟康唑敏感株)，白念珠菌ATCC64550 (氟康唑耐藥株)，光滑念珠菌ATCC2238NL。

2　結(jié)　　果

2.1念珠菌菌種分布

2012年6月～2014年5月送檢標(biāo)本中共檢出念珠菌2 725株，其中白念珠菌最多，為1 764株，占64.73%；熱帶念珠菌375株，占13.76%；光滑念珠菌288株，占10.57%；克柔念珠菌64株，占2.35%；其他念珠菌234株，占8.59%。

從檢出標(biāo)本的來(lái)源來(lái)看，痰液檢出1 237株，占45.39%；中段尿檢出601株，占22.06%；咽拭子檢出454株，占16.66%；糞便檢出319株，占16.66%；血液、支氣管肺泡灌洗液、其他標(biāo)本分別檢出16株、13株、85株。

從菌株在標(biāo)本中的分布看，白念珠菌、熱帶念珠菌及克柔念珠菌都是以痰液中檢出率最高，分別為49.26% (869/1 764)、38.13% (143/375)、51.56% (33/64)，光滑念珠菌則以中段尿中檢出率最高，為43.06% (124/288)(見(jiàn)表1)。

表1　2012年6月～2014年5月我院念珠菌鑒定結(jié)果及分布

2.2真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

4種念珠菌對(duì)兩性霉素B的敏感性較高，耐藥率較低，對(duì)5-氟胞嘧啶的耐藥性也很低，而對(duì)唑類藥物存在不同程度的耐藥 (見(jiàn)表2)。

3　討　　論

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，先進(jìn)診療技術(shù)的使用，臨床深部真菌感染日益增多且趨向復(fù)雜化，?？蓪?dǎo)致致死性終末感染[3]。念珠菌是臨床上常見(jiàn)的條件致病性真菌，種類頗多，引起的深部感染急劇上升，已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的主要病原菌。

我們分離的2 725株念珠菌中，白念珠菌最多，占64.73%，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-6]。其次為熱帶念珠菌，占13.76%，光滑念珠菌和克柔念珠菌分別占10.57%、2.35%。由此可以看出，如今念珠菌感染譜已發(fā)生明顯變化，由念珠菌屬的非白念珠菌引起的感染日趨增加，特別是熱帶念珠菌和光滑念珠菌的致病性應(yīng)當(dāng)引起高度重視。從念珠菌在各種臨床標(biāo)本中的分布來(lái)看，67.45%的念珠菌都是分離自痰與中段尿標(biāo)本，它們?cè)谔蹬c中段尿中的分離率分別為45.39%和22.06%，提示醫(yī)院真菌感染主要以呼吸道、泌尿道感染為主[7]。由于上呼吸道、泌尿道與外界相通，且念珠菌常存在于人上呼吸道、泌尿道和陰道黏膜，當(dāng)機(jī)體免疫功能因疾病或呼吸機(jī)、氣管插管、留置導(dǎo)尿等醫(yī)源性因素受到損害時(shí)，可引起繼發(fā)性感染。因此對(duì)呼吸、泌尿系統(tǒng)感染者，應(yīng)盡量減少導(dǎo)致真菌感染的因素，加強(qiáng)對(duì)真菌感染的預(yù)防和控制。同時(shí)自咽拭子中共分離出念珠菌454株，其中白念珠菌為336株，而白念珠菌又是口腔內(nèi)存在的正常菌群，口腔內(nèi)的白念珠菌能否引起深部念珠菌感染尚不明確。

表2　臨床分離念珠菌對(duì)抗真菌藥物的敏感性(%)

藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，4種常見(jiàn)念珠菌對(duì)兩性霉素B均未檢測(cè)出耐藥性，兩性霉素B是多烯類抗真菌藥，抗真菌療效好，由于不良反應(yīng)多、肝腎毒性明顯，臨床使用較少，但仍然推薦用于耐唑類藥物的念珠菌感染。4種念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶的耐藥性也很低，僅2.7%的白念珠菌對(duì)其耐藥。5-氟胞嘧啶是一種半合成的抗真菌藥物，被真菌細(xì)胞吸收后可干擾真菌細(xì)胞RNA和DNA的合成，對(duì)多種真菌感染有效。由于5-氟胞嘧啶也可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝腎毒性，故該藥很少用于臨床。但對(duì)于復(fù)雜難治的真菌感染,聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B和5-氟胞嘧啶治療,其療效均優(yōu)于單獨(dú)用氟康唑。4種念珠菌對(duì)唑類藥物存在不同程度的耐藥，白念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)唑類藥物的敏感性較高，白念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感性分別為74.5%、79.2%和82.4%，熱帶念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感性分別為71.2%、67.7%和79.5%，而光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)唑類藥物的敏感性相對(duì)較低。這一方面與臨床上氟康唑的應(yīng)用較多有關(guān)，另一方面可能和光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)唑類藥物的天然耐藥有關(guān)，第三代唑類抗真菌藥物伏立康唑的耐藥性最低，可能與其在臨床上應(yīng)用相對(duì)較少有關(guān)[8]。本次藥敏結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同[4-6]，可能與不同地區(qū)、人群、時(shí)間以及醫(yī)院抗真菌藥物的使用情況有關(guān),因此要強(qiáng)調(diào)常規(guī)開(kāi)展真菌菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)的重要性，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

目前深部真菌感染尤其是念珠菌感染已成為醫(yī)院感染的主要因素，嚴(yán)重危及患者生命，臨床上一旦懷疑存在深部真菌感染，醫(yī)生往往會(huì)預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，一方面說(shuō)明人們對(duì)深部真菌感染已引起足夠的重視，另一方面抗真菌藥物的濫用也會(huì)引起真菌耐藥性的產(chǎn)生，進(jìn)而影響治療效果。因此，院內(nèi)真菌感染的早期確診非常重要，尤其是要盡快得到病原學(xué)診斷[9]。同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)境微生物學(xué)的監(jiān)測(cè)與消毒管理，注意無(wú)菌操作技術(shù)，減少侵入性操作，大力提倡一次性醫(yī)療用品的使用，合理使用抗生素和糖皮質(zhì)激素，從而降低院內(nèi)真菌感染的發(fā)生率。

[1]金璐,黃世恩,鄧旻,等.真菌感染與耐藥性變遷分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(7):1490-1492.

[2]劉永芳,張浩,陳金文,等.醫(yī)院感染念珠菌菌種分布及耐藥情況分析[J].中國(guó)抗生素雜志,2015,38(5):473-475.

[3]Ramana KV,Kandi S,Bharatkumar VP,et al.Invasive fungal infections:a comprehensive review[J].Am J Infect Dis Microbiol,2013,1(4):64-69.

[4]彭麗娟,胡妮婭,杜經(jīng)緯,等.醫(yī)院患者深部真菌感染的臨床分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(22):5122-5124.

[5]李宗輝,孔慶濤,鄧琳,等.住院患者深部真菌感染的病原菌分布及藥敏分析[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2015,8(3):167-170.

[6]周祥文,汪勇軍,吳先華.深部真菌感染的病原菌分布及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(3):596-598.

[7]余旭良,祝進(jìn),陸軍,等.深部真菌感染動(dòng)態(tài)變化分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(21):5362-5364.

[8]李紅賓,董天祥,李玉葉,等.綜合醫(yī)院住院患者抗真菌藥物使用情況回顧調(diào)查[J].皮膚病與性病,2014,36(6):313-314.

[9]桑軍軍,潘煒華,廖萬(wàn)清.深部真菌感染早期診斷的現(xiàn)況與策略[J].上海醫(yī)藥,2014,35(9):4-7.

Distribution and drug resistance analysis of nosocomial deepCandidainfection pathogens

QIN Xiao-feng,WANG Ying,WU Jian-hua,GU Jun

(Desect1mentofDermatology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

ObjectiveTo understand the nosocomial deepCandidainfection types,pathogenic strain distribution and the susceptibility to common antifungal agents,to provide reliable basis for clinical diagnose and treatment.MethodsThe fungi were isolated and cultured by using the conventional methods and identified by CHRO mager medium and API-20C AUX test.The drug susceptibility test was determined by ROSCO disc diffusion method.ResultsTotally 2 725 strains ofCandidaspp.were isolated,includingCandidaalbicans(64.73%),Candidatropicalis(13.64%),Candidaglabrata(10.57%) andCandidarusei(2.35%).TheCandidaspp.were isolated from the sputum (45.39%),the urine (22.06%) and the throat swab (16.66%) respectively.The fourCandidaspecies were sensitive to amphotericin B and 5-fluorocytosine.ConclusionCandidaalbicanswas still the most commonCandidaspp.in the nosocomial deepCandidainfections.The drug resistance rates of amphotericin B and 5-fluorocytosine were the lowest,while there was a genus difference in drug resistance of the azole drugs.

nosocomial infection;Candida,deep;drug susceptibility test;drug resistance

2016-02-26[本文編輯]王飛

973項(xiàng)目 (2013CB531602)

秦曉峰，男 (漢族)，博士研究生在讀，主治醫(yī)師.E-mail:qinxiaofeng79@126.com

顧軍,E-mail:gujun79@163.com;吳建華，E-mail:wujh_ch@163.com

R 519.3

A

1673-3827(2016)11-0166-03