針刺結(jié)合康復訓練治療中風偏癱痙攣狀態(tài)臨床觀察

黃日龍，夏　青，朱宗俊，袁　海，陳瑞全，肖洪波

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科，安徽 合肥　230031；2.合肥市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽 合肥　230011)

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針刺結(jié)合康復訓練治療中風偏癱痙攣狀態(tài)臨床觀察

黃日龍1，夏青2，朱宗俊1，袁海2，陳瑞全1，肖洪波1

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科，安徽 合肥230031；2.合肥市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽 合肥230011)

[摘要]目的觀察針刺結(jié)合康復訓練對腦卒中后偏癱肢體痙攣狀態(tài)的臨床療效。方法將70例偏癱肢體痙攣狀態(tài)患者，隨機分為治療組和對照組，每組35例。兩組均進行康復訓練治療，治療組另加針刺治療(頭針+肢體穴位電針)。每周治療6 d，休息1 d，每天1次，連續(xù)治療4周為1個療程，1個療程后評價治療效果。結(jié)果治療1個療程后，兩組患者Brunnstrom運動功能分級較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；改良Barthel評分指數(shù)較治療前明顯提高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；改良Ashworth評分較治療前均明顯減少(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051)。結(jié)論兩種治療方法均可改善腦卒中偏癱肢體痙攣狀態(tài)，而針刺結(jié)合康復訓練在緩解腦卒中患者偏癱肢體痙攣狀態(tài)，降低肌張力，改善偏癱肢體運動功能，提高日常生活能力方面顯著優(yōu)于單純康復訓練治療。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；痙攣性癱瘓；針刺；康復訓練

腦卒中(中風病)是臨床常見疾病，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點。隨著醫(yī)療水平的持續(xù)發(fā)展，腦卒中患者的存活率不斷提高，但大部分患者都留有不同程度的功能障礙，其中偏癱肢體的痙攣是目前較常見的臨床表現(xiàn)之一，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。近年來國內(nèi)在針刺結(jié)合現(xiàn)代康復技術(shù)治療腦卒中后偏癱的研究日趨增多，療效也得到肯定。本研究采用針刺結(jié)合康復訓練改善偏癱肢體痙攣狀態(tài)效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準依據(jù)全國第4次腦血管病學術(shù)會議中通過的《各類腦血管病疾病診斷要點》[1]。

1.1.2中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司急癥協(xié)作組擬定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[2]。

1.1.3肌張力增高標準以改良Ashworth評分≥1作為患肢肌張力增高的標準[3]。

1.2納入標準①符合上述診斷標準；②腦血管意外經(jīng)頭顱CT或MRI證實且發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；③年齡18～80歲；④發(fā)病時間15～150 d；⑤中風次數(shù)≤2次；⑥改良Ashworth評分1級以上；⑦Brunnstrom分期[4]Ⅱ期或Ⅱ期以上；⑧意識清醒，生命體征平穩(wěn)者；⑨簡明精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)評分≥21分，能夠理解治療師的指令且配合治療者；⑩知情同意者。

1.3排除標準①可逆性神經(jīng)功能缺損及短暫性腦缺血發(fā)作者；②腦腫瘤、腦外傷及代謝性疾病引起的神經(jīng)功能缺損者；③腦出血開顱手術(shù)或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；④有嚴重的并發(fā)癥或合并癥及精神疾病患者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥MMSE評分<21分者。

1.4一般資料70例均為2012年8月至2014年8月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科及合肥市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的中風后偏癱肢體痙攣狀態(tài)的患者。按照區(qū)組、隨機、平行對照方法由研究中心質(zhì)控小組將隨機方案分配到各分中心內(nèi)，在每個分中心根據(jù)所分配數(shù)額制作區(qū)組隨機化數(shù)字表，將入選患者按入選順序與區(qū)組隨機化方案隨機序號一致的方法進行隨機分組。按照1∶1的比例，每個中心各35例，并隨機分為治療組35例、對照組35例。共脫落2例，治療組2例。完成觀察療程68例，其中治療組33例，對照組35例。治療組33例，男17例，女16例;年齡40～80歲，平均年齡(60.15±11.52)歲；病程14～140 d，平均病程(54.97±40.20)d。對照組男19例，女16例；年齡34～76歲，平均年齡(57.40±11.09)歲；病程15～147 d，平均病程(53.66±33.85)d。兩組年齡、性別、病程相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.05，P=0.82；年齡：t=1.00，P=0.99；病程：Z=0.22，P=0.83)，具有可比性。

2　方法

2.1治療方法

2.1.1對照組只接受現(xiàn)代康復訓練治療。

2.1.2治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予針刺(頭針+肢體電針)治療，針刺治療結(jié)束后進行康復訓練。

1)頭針取健側(cè)的頂顳前、后斜線及頂中線[4]?；颊呷⊙雠P位，穴區(qū)常規(guī)無菌操作后，選用0.35 mm×40 mm一次性針灸針在頂顳前、后斜線3等份處依次透刺3針。刺入1～1.5寸，然后快速連續(xù)捻轉(zhuǎn)，頻率每分鐘200次，持續(xù)1～3 min，之后每隔30 min重復捻轉(zhuǎn)1次，留針2 h。

2)體針、電針上肢取穴：①肩髃、肩髎；②天井、手三里；③外關(guān)、合谷。下肢取穴：①髀關(guān)、血海；②陽陵泉、糾內(nèi)翻(外踝上3寸)。針用瀉法，每組腧穴共同一對電極，選用長城牌808Ⅱ型電針儀，正極在上，負極在下，用疏波，頻率2 Hz，電流強度以患者耐受為度。療程：每周治療6 d，休息1 d，每日1次，連續(xù)治療4周為1個療程。

3)現(xiàn)代康復治療[5]①抑制痙攣、促進分離運動：包括抗痙攣體位的擺放和軀干肌的持續(xù)牽伸。②坐位活動及平衡訓練：通過重心轉(zhuǎn)移練習坐位軀干運動控制能力，使患者從一級靜態(tài)平衡，逐漸達到抵抗外力的三級平衡。③立位活動及平衡訓練：先在協(xié)助下進行站立訓練，在可以無支持站立后，進行三級立位平衡訓練。④坐位和站位轉(zhuǎn)換：患者自己或在治療師幫助下反復進行站位和立位的轉(zhuǎn)換訓練。⑤步行訓練：從單側(cè)患肢下地支撐開始，逐漸過渡到平行杠內(nèi)行走或扶持行走，再至徒手行走及上下樓梯訓練。⑥上肢和手控制能力訓練：主動或被動進行上肢各個關(guān)節(jié)的各種活動，再進行上肢和手的運動控制能力和協(xié)調(diào)性訓練。

4)其他輔助療法康復治療中可以優(yōu)化選用作業(yè)治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、功能性電刺激、肌電生物反饋及多功能氣壓治療儀等。每周治療6次，休息1 d，每日1次，每次1 h。

2.2評定標準①Brunnstrom運動功能評價法：Ⅰ～Ⅳ級，級別越高，肢體運動功能越好；②改良Ashworth評分法: Ⅰ～Ⅳ級，級別越高，痙攣程度越重；③改良Barthel指數(shù)：0～100分，此分值越高，提示日?；顒幽芰υ綇姟?/p>

3　結(jié)果

治療1個療程結(jié)束后，兩組患者Brunnstrom運動功能分級均較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組改良Barthel評分指數(shù)較治療前明顯增高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；兩組改良Ashworth評分較治療前均明顯減少(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051)。見表1、表2。

表1　兩組治療前后Brunnstrom運動功能評分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

表2　兩組治療前后改良Barthel指數(shù)和Ashworth評分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

4　討論

肢體痙攣狀態(tài)是影響中風康復進程的不利因素，其以上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力增高為主要表現(xiàn)，主要是由于腦組織損傷后引起上運動神經(jīng)細胞病變，造成中樞反射抑制，發(fā)生肌張力無約束性亢進，從而導致偏癱肢體發(fā)生痙攣性改變。有報道指出，偏癱患者發(fā)生痙攣性癱瘓的概率約為75%[6]，嚴重限制了患者的運動功能，大大降低患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量。目前針灸及康復治療中風偏癱痙攣狀態(tài)的療效眾所公認，而兩者相結(jié)合可進一步提高療效。

中風后肢體痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)學“痹病”“痙病”等范疇。中醫(yī)學認為，中風后肢體痙攣狀態(tài)與陰陽失調(diào)、竅閉神匿、筋脈失養(yǎng)等有關(guān)[7]。根本病機在于瘀阻腦絡(luò)，干擾髓海，髓海功能失調(diào)，偏身陽經(jīng)的經(jīng)氣受阻失養(yǎng)，導致肢體痙攣偏枯不用[8]。中風后痙攣狀態(tài)的針灸治療明確病位在腦，調(diào)養(yǎng)髓海為主要基礎(chǔ)[9]。本研究采用頭針、肢體穴位電針聯(lián)用的方法，旨在通竅益髓，調(diào)養(yǎng)元神，調(diào)整陰陽平衡。

頭針采用偏癱對側(cè)的頂顳前、后斜線。根據(jù)大腦皮質(zhì)功能區(qū)在頭皮表面的投影理論，頂顳前、后斜線相當于大腦皮質(zhì)的中央前、后回在頭皮表面的投影，治療對側(cè)肢體的運動及感覺功能障礙。頂中線在頭頂正中線上，位于百會至前頂穴之間，治療肢體癱瘓及麻木等[10]。通過長時間留針并經(jīng)顱重復針刺刺激手法，在治療區(qū)產(chǎn)生“針場”，起到雙向調(diào)節(jié)作用，而“針場”通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)細胞興奮與抑制的平衡，增強調(diào)節(jié)腦血流的功能，從而改善腦神經(jīng)細胞的缺血或水腫狀態(tài)，并激活處于休克或半休克狀態(tài)的神經(jīng)細胞，協(xié)調(diào)與平衡主動肌和拮抗肌的肌張力，從而改善偏癱肢體痙攣狀態(tài)[11-12]。

肢體電針選用肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷、髀關(guān)、血海、陽陵泉、糾內(nèi)翻等痙攣拮抗肌群上周圍神經(jīng)干經(jīng)過部位的穴位，并加用頻率2 Hz的疏波電針，達到增強拮抗肌的肌力、肌張力，使作用肌與拮抗肌的力量恢復或趨于平衡，并使受損經(jīng)絡(luò)之陰陽氣血重新達到平衡而有利于肢體的主動活動。

現(xiàn)代康復治療，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性為基點，以偏癱肢體神經(jīng)肌肉促通為治則，增加運動與感覺刺激和輸入，通過實施主動或被動運動，最大限度地實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建與穩(wěn)定，從而改善肢體的痙攣狀態(tài)，盡快恢復自主運動控制，提高患者的生活質(zhì)量[13]。

本研究結(jié)果表明，現(xiàn)代康復治療可提高Brunnstrom功能評分，提高改良Barthel指數(shù)評分，降低改良Ashworth評分，提示其可改善患者肢體痙攣狀態(tài)并提高患者日常生活活動能力。而電針結(jié)合綜合康復治療，可顯著改善患者的肢體痙攣狀態(tài)，極大限度恢復偏癱肢體功能，其療效優(yōu)于單純現(xiàn)代康復治療。本方案中頭針、體針的操作簡單，患者也容易接受，是目前極為常見的臨床治療手段，與康復訓練治療不存在沖突。綜上所述，電針結(jié)合康復訓練方案可應用于臨床治療偏癱肢體的痙攣狀態(tài)。

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基金項目：安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研課題項目(2012zy06)

作者簡介：黃日龍(1979-)，男，博士，主治醫(yī)師

通信作者：肖洪波，zyfyxhb@sohu.com

[中圖分類號]R743.3；R246.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.017

(收稿日期：2016-04-29；編輯：姚實林)

Clinical Effect of Acupuncture Combined with Rehabilitation Training in Treatment of Hemiplegia Spasticity after Stroke

HUANGRi-long1,XIAQing2,ZHUZong-jun1,YUANHai2,CHENRui-quan1,XIAOHong-bo1

(1.DepartmentofAcupuncture&Rehabilitation,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.DepartmentofRehabilitationMedicine,TheSecondPeople’sHospitalofHefei,AnhuiHefei230011,China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of hemiplegia spasticity after stroke. Methods A total of 70 patients with hemiplegia spasticity were randomly divided into treatment group and control group, with 35 patients in each group. Both groups were given rehabilitation training, and the treatment group was given acupuncture in addition (scalp acupuncture plus electroacupuncture at acupoints in limbs). Both groups were treated once a day for 6 days followed by a day of rest, and 4 weeks was a course of treatment. The treatment outcome was evaluated after one course of the treatment. Results After one course of the treatment, both groups showed significant improvements in the Brunnstrom motor function grade (P<0.05), and the treatment group showed a significantly more improvement than the control group (P<0.05). Both groups showed significant increases in the modified Barthel Index after treatment (P<0.05), and the treatment group showed a significantly greater increase than the control group (P<0.05). Both groups showed significant reductions in the modified Ashworth Scale score after treatment (P<0.05), and the treatment group showed a greater reduction than the control group (P=0.051). ConclusionBoth therapeutic methods can improve hemiplegia spasticity after stroke, and compared with rehabilitation training alone, acupuncture combined with rehabilitation training has significantly better effects in alleviating hemiplegia spasticity, reducing muscle tension, improving the motor function of the limbs, and improving activities of daily living.

[Key words]Stroke; Spastic paralysis; Acupuncture; Rehabilitation training