原發(fā)性肝細(xì)胞癌切除術(shù)后放療的臨床價值

李明非，關(guān)　華，甘險峰，楊　訓(xùn)，蔣佶鵬，張丁丁

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

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原發(fā)性肝細(xì)胞癌切除術(shù)后放療的臨床價值

李明非，關(guān)華，甘險峰，楊訓(xùn)，蔣佶鵬，張丁丁

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

[摘要]目的探討肝癌切除術(shù)后切除斷面立體適形放療對患者術(shù)后無瘤生存率及總生存率的影響。方法將60例肝細(xì)胞癌切除后患者隨機(jī)分為2組，治療組30例給予切除斷面立體適形放療，對照組30例進(jìn)行隨訪觀察，不做抗腫瘤治療。比較2組術(shù)后1年、2年、3年無瘤生存率及總生存率的差異。結(jié)果治療組術(shù)后1年、2年、3年無瘤生存率分別為97%，83%，53%；對照組分別為73%，40%，33%。2組1年、2年無瘤生存率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。治療組術(shù)后1年、2年、3年總生存率分別為100%，90%，67%；對照組分別為80%，57%，50%。2組1年、2年總生存率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論肝癌切除術(shù)后切除斷面立體適形放療對提高肝細(xì)胞癌患者術(shù)后短期無瘤生存率及總生存率有積極的作用。

[關(guān)鍵詞]肝細(xì)胞癌；立體適形放療；無瘤生存率；總生存率

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(肝癌)是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，我國是世界上肝癌高發(fā)國家之一，發(fā)病率比歐美高5～10倍[1-2]。目前根治性切除仍然是治療原發(fā)性肝癌的主要方法，但切除術(shù)后1～3年復(fù)發(fā)率較高[3]，而術(shù)后復(fù)發(fā)是影響肝癌根治性切除術(shù)后遠(yuǎn)期療效的主要原因，目前已成為肝癌研究的重點(diǎn)。其復(fù)發(fā)的來源一般認(rèn)為有2種，一是原發(fā)腫瘤產(chǎn)生的肝內(nèi)播撒，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后肝內(nèi)播散病灶繼續(xù)生長為臨床可發(fā)現(xiàn)的腫瘤；另一種是在肝臟慢性病變基礎(chǔ)上的腫瘤再發(fā)，即非同步多中心癌變[4]。然而，迄今為止臨床上仍缺乏可靠的預(yù)防措施，目前多種輔助療法已被嘗試用于預(yù)防肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)，其中包括免疫治療、術(shù)前或術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(TACE)、全身或局部灌注化療、內(nèi)放射治療等[5]。放療多用于不能手術(shù)切除的肝癌的治療，能明顯延長患者的生存期，而術(shù)后放療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)研究較少，有必要對其臨床應(yīng)用價值進(jìn)一步研究[6-8]。筆者2011年1—12月將放射治療應(yīng)用到預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)中，取得不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在我院行肝細(xì)胞癌切除且術(shù)后6周內(nèi)未見腫瘤病灶患者60例，年齡18～75歲,行基線篩選,合格后隨機(jī)分為治療組與對照組各30例。2組性別、年齡、肝臟基礎(chǔ)情況、有無門靜脈分支癌栓、腫瘤數(shù)量、大小及AFP水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)腫瘤須滿足以下條件中的1項：①術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中肉眼觀察存在門靜脈分支癌栓。②術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中肉眼觀察未發(fā)現(xiàn)門靜脈分支癌栓；腫瘤單發(fā)，術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中肉眼觀察腫瘤最長徑≥5 cm；或術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中肉眼觀察證實(shí)有2個或2個以上腫瘤病灶。③基線肝臟CT及胸部CT未見腫瘤病灶。④術(shù)后基線Child-Pugh分級為A級。

表1　2組基線特征比較　例

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①體表面積小于1.47 m2或大于1.92 m2；②伴隨其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中肉眼觀察存在肝靜脈癌栓；④進(jìn)行過其他任何系統(tǒng)性抗HCC治療(除一次根治性切除術(shù)外)；⑤基線檢查存在膽漏、感染等術(shù)后并發(fā)癥；⑥基線檢查提示存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦患者有精神疾病、不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及其他無法控制的嚴(yán)重疾病；⑧懷孕、哺乳及妊娠試驗陽性、具有生育能力但未能或不愿采取有效避孕措施者。

1.4研究方法治療組于入組后2 d內(nèi)進(jìn)行首次治療；治療時選取距手術(shù)切除斷面2 cm為照射范圍(術(shù)中斷面鈦夾標(biāo)記)，每次放射劑量為2 Gy，每天照射1次，每周治療5 d，治療3周，照射總劑量為30 Gy。對照組不進(jìn)行系統(tǒng)性抗腫瘤治療。

1.5療效評估基線篩選檢查在肝細(xì)胞癌切除術(shù)后(6±1)周完成；其后每12周進(jìn)行1次隨訪，檢查肝臟彩超及AFP。如發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)征象，即行肝臟CT檢查。所有患者隨訪至死亡或術(shù)后第156周。比較2組術(shù)后1年、2年、3年無瘤生存率及總生存率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法所有統(tǒng)計分析由SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成。以卡方檢驗或Fisher’s Exact Test來比較2組間基線特征、術(shù)后無瘤生存率及總生存率之間的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組復(fù)發(fā)情況比較2組第1年、第1年、第3年復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組復(fù)發(fā)情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組無瘤生存及總生存率比較2組1年、2年無瘤生存率及總生存率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3　2組無瘤生存及總生存率比較　　　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3討論

肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高且無復(fù)發(fā)生存期短，這是由肝癌的肝內(nèi)散播及肝癌多中心性起源的生物特殊性決定的。[4]，目前的影像學(xué)檢查對<3 mm的微小腫瘤是難以發(fā)現(xiàn)的，以致術(shù)中容易遺漏這些微小病灶。而肝瘤術(shù)后早期復(fù)發(fā)的主要原因是不能切除所有子灶造成的。另外，肝癌切除手術(shù)過程中，由于切割、分離、擠壓肝癌病灶，會導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落進(jìn)入臨近門靜脈分支，這也會造成術(shù)后復(fù)發(fā)。國內(nèi)有報道指出，肝癌術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)存在子灶高達(dá)39.5%[14]。而立體適形放療對直徑小于3 cm的肝癌能有較好的控制[6-8]，這也是本研究的理論基礎(chǔ)。本研究選取肝癌切除術(shù)后有中、高度復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者進(jìn)行分組對照治療，治療組采用肝癌切除術(shù)后聯(lián)合切除斷面立體適形放療，照射距切除斷面2 cm內(nèi)的區(qū)域，以常規(guī)分割法，3周15次照射，總劑量30 Gy，以達(dá)到最大限度的殺死術(shù)中未能切除的子灶的目的，從而降低患者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率及病死率。肝組織對放射線的耐受能力低，全肝放療一般2.5～3.5周20～30 Gy，30 Gy以上容易發(fā)生放射性肝炎[15]。也正因為如此，筆者僅選取了Child-Pugh評分為A級的患者。通過對切除斷面2 cm區(qū)域內(nèi)的立體適形放療，受照射區(qū)域與周圍正常組織的劑量落差大，能在殺死子灶的同時最大限度減少正常肝組織及周圍重要臟器的照射劑量，減少放療的不良反應(yīng)，提高放射治療的增益比。

目前并無有確切效果的肝癌切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的手段，臨床常用的方法大多數(shù)存在爭議，且傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物大多屬于細(xì)胞毒性藥物，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時也不可避免地會傷害正常細(xì)胞，產(chǎn)生患者難以耐受的毒性。術(shù)后TACE是目前應(yīng)用較多的一種治療方式，但是從目前的大部分研究結(jié)果來看，療效并不確切，也存在爭議，且其為有創(chuàng)性治療，存在一定的風(fēng)險性；術(shù)后全身化療目前也存在較大爭議，大多數(shù)研究認(rèn)為全身化療對肝癌無效，而且全身化療不良反應(yīng)嚴(yán)重，多數(shù)患者不能完成治療。局部化療的療效同樣存在爭議，且需置入化療泵，治療結(jié)束后需另行手術(shù)取出。內(nèi)放射治療應(yīng)用時間較短，效果也存在爭議，且放射性粒子置入后，對肝臟周圍臟器有不同程度的損傷。其他藥物如索拉非尼能否降低復(fù)發(fā)率、提高生存率至今暫無臨床研究結(jié)果證實(shí)，且索拉非尼費(fèi)用昂貴，能否大規(guī)模適用于肝癌切除術(shù)后的患者也有待驗證。

本研究顯示肝癌切除術(shù)后聯(lián)合切除斷面立體適形放療對于提高術(shù)后近期無瘤生存率及總生存率有積極的作用，不失為一種新的預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的手段。相對于其他幾種方法，該方法具有無創(chuàng)性、全身不良反應(yīng)較輕、體內(nèi)不留異物等優(yōu)點(diǎn)。但本研究治療組3年無瘤生存率及3年總生存率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與照射劑量及照射范圍有關(guān)。因此，有必要對肝癌切除術(shù)后聯(lián)合切除斷面立體適形放療做更深一步的研究，以尋找到更適合的照射劑量及照射范圍。

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[通信作者]張丁丁，E-mail:844085445@qq.com

[基金項目]四川省人民醫(yī)院青年科學(xué)基金資助項目(30305030611)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.022

[中圖分類號]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)21-2343-02

[收稿日期]2015-12-15