殘耳逆行轉(zhuǎn)位在低位殘耳患者耳再造中的應(yīng)用

李志斌,程 琳,胡金天,周 栩,劉 暾,章慶國

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耳再造

殘耳逆行轉(zhuǎn)位在低位殘耳患者耳再造中的應(yīng)用

李志斌,程 琳,胡金天,周 栩,劉 暾,章慶國

目的 探討先天性小耳畸形合并低位殘耳患者耳垂的處理方法。方法 自2010年10月至2014年6月，對42例小耳畸形合并半側(cè)顏面短小癥耳垂低位的患者，采用擴(kuò)張法或者改良Nagata方法進(jìn)行外耳再造術(shù)。由于殘耳組織較健側(cè)耳位置低，其處理采用逆行耳垂轉(zhuǎn)位的方法，即以殘耳上部為蒂，將殘耳中下部掀起形成耳垂皮瓣，將耳垂皮瓣向上向后旋轉(zhuǎn)，與耳后乳突區(qū)皮瓣相銜接，覆蓋軟骨支架的下端，形成耳垂和耳輪的一部分。切取殘耳的創(chuàng)面采用直接縫合方法。結(jié)果 42例患者殘耳逆行移位后，耳垂血運良好，再造耳耳垂存活良好，無破潰；所有患者獲隨訪2個月至2年，再造耳與健側(cè)耳位置基本對稱，利用殘耳逆行轉(zhuǎn)位形成的耳垂形態(tài)自然。結(jié)論 殘耳逆行移位行耳垂再造，對于半側(cè)顏面短小殘耳位置明顯低于健側(cè)者，是一種安全有效的處理方法。

耳再造; 低位殘耳; 逆行轉(zhuǎn)位; 半側(cè)顏面短小; 耳垂

小耳畸形是一種常見的先天性顱面部發(fā)育畸形，小耳畸形在中國的發(fā)病率約為1.4/萬～5.18/萬[1]。小耳畸形作為半側(cè)顏面短小(hemifacial microsomia, HFM)癥狀群的一部分，其外觀依據(jù)半側(cè)顏面短小的嚴(yán)重程度不同而表現(xiàn)各異[2-3]。對于單純性的小耳畸形或者輕度半面短小者，殘耳位置通常略高于或與健側(cè)耳垂位置相同，耳垂再造方法較為常規(guī)[4]。對于該類患者，如何再造一個形態(tài)、位置與健側(cè)基本對稱的外耳，這對整形醫(yī)師來說是一個很大的挑戰(zhàn)[5]。自2010年10月至2014年6月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形四科采用擴(kuò)張法或者改良Nagata方法進(jìn)行外耳再造，取得了良好的手術(shù)效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共42例。男性29例，女性13例；年齡6～32歲，平均10.4歲。左耳12例，右耳30例。均為單側(cè)先天性小耳畸形伴有中重度半側(cè)顏面短小者，患者面部明顯不對稱，患側(cè)面部發(fā)育短小?；紓?cè)無正常耳郭形態(tài)，殘耳呈花生狀，位置低于健側(cè)耳垂最低點。其中Nagata方法12例，擴(kuò)張法30例。

1.2 術(shù)前評估 術(shù)前根據(jù)耳后乳突區(qū)皮膚的厚薄、皮膚松弛情況、發(fā)際線高低及頭皮移動度來決定手術(shù)方案。皮膚分型為薄松型選用改良NagataⅡ期方法，其余患者采用擴(kuò)張單瓣法或者擴(kuò)張雙瓣法。

2 手術(shù)方法

2.1 Nagata法Ⅱ期耳再造術(shù) Nagata全耳再造法中，低位殘耳轉(zhuǎn)位于Ⅰ期完成。按Nagata手術(shù)原則設(shè)計殘耳部位及乳突區(qū)切口，乳突區(qū)切口線下緣略高于健側(cè)耳垂最低點。以殘耳上部為蒂，將殘耳中下部掀起，形成耳垂皮瓣，然后于耳后切開，形成乳突區(qū)皮瓣。為達(dá)到耳垂向上轉(zhuǎn)位的目的，耳垂皮瓣后部切口可達(dá)耳屏部，耳垂皮瓣長度與蒂部寬度比可達(dá)4∶1～5∶1。徹底松解耳屏部位及耳屏間切跡，舒平殘耳耳垂皮瓣軸部及耳屏部皮膚，多余皮膚行楔形切除。將殘耳耳垂皮瓣逆向向上、向后轉(zhuǎn)位，使耳垂皮瓣前唇與乳突區(qū)皮瓣下緣切口、后唇與上緣切口縫合，耳垂皮瓣與支架耳輪部位皮膚縫合，然后將其固定于耳支架表面皮膚，耳垂銜接自然過渡。殘耳組織逆行轉(zhuǎn)位后創(chuàng)面直接縫合(圖1)。

2.2 擴(kuò)張法Ⅲ期耳再造術(shù) 擴(kuò)張法全耳再造法中，低位殘耳的轉(zhuǎn)位、耳屏再造于Ⅲ期完成。設(shè)計擬轉(zhuǎn)位的耳垂皮瓣，長寬比例可達(dá)4∶1～5∶1，切口依照對側(cè)耳垂位置設(shè)計，略高于對側(cè)耳垂最低點，殘耳及耳甲腔部位設(shè)計以前方為蒂的C形皮瓣用于再造耳屏,將C形皮瓣自身橫行折疊，覆蓋殘耳軟骨形成耳屏。舒平殘耳部位皮膚，多余的皮膚切除，形成對耳屏。耳垂皮瓣逆向向上、向后轉(zhuǎn)位，耳垂皮瓣的前、后唇分別與擴(kuò)張皮瓣下端的下緣和上緣切口縫合(圖2)。

3 結(jié)果

本組42例殘耳通過逆行轉(zhuǎn)位后均被充分利用，再造耳耳垂皮瓣成活，血運良好。所有患者術(shù)后獲隨訪2個月至2年，平均10.6個月。耳屏及耳屏間切跡無明顯多余皮膚，輪廓清晰，再造耳與健側(cè)耳位置基本對稱，耳垂外形逼真，豐滿自然，患者及家屬滿意(圖3)。

圖1 Nagata法Ⅱ期耳再造手術(shù)方法示意 圖2 擴(kuò)張法Ⅲ期耳再造手術(shù)方法示意 圖3 右側(cè)耳垂型小耳畸形手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前側(cè)位 b. 擴(kuò)張術(shù)中 c.Ⅱ期術(shù)后6個月 d.Ⅲ期術(shù)后8個月
Fig 1 Schematic diagram of auricular reconstruction at Ⅱ stage by Nagata method. Fig 2 Schematic diagram of auricular reconstruction at Ⅲ stage by expansion method. Fig 3 Comparison between the preview and the postview of earlobe-type microtia on the right side. a. lateral preview. b. intraoperative view during expansion. c. postview at 6 months at Ⅱ stage. d. postview at 8 months at Ⅲ stage.

4 討論

根據(jù)H Nakai提出的評價標(biāo)準(zhǔn)，再造耳形態(tài)、位置、顏色與健側(cè)耳基本一致，是耳再造效果評估中非常重要的內(nèi)容。殘耳在質(zhì)地、顏色等方面與健側(cè)耳相近，在外耳再造中起著重要的作用。RC Tanzer(1967年)、B Brent(2002年)及Nagata所介紹的外耳再造方法，無一不是利用殘耳組織切開后形成耳垂。利用殘耳組織再造耳垂的優(yōu)點：覆蓋支架末端，能夠改善肋軟骨僵硬外觀，形態(tài)上較肋軟骨再造耳垂弧度形態(tài)飽滿，銜接自然，顏色也與健側(cè)相似；殘耳組織量充分，再造的耳垂皮下脂肪組織較多，質(zhì)地柔軟，觸感真實[6]。潘博等提出，殘耳組織是繼支架和覆蓋支架的皮膚兩大要素之后，耳再造中第三要素[7]。盡可能地利用殘耳組織已經(jīng)成為外耳再造的一項原則。

殘耳明顯低位患者多見于中重度半側(cè)顏面短小者，我們采用殘耳耳垂逆行轉(zhuǎn)位的方法，除了擴(kuò)張法外耳再造，該手術(shù)方法同樣適用于Nagata耳再造。以殘耳上部為蒂，將中下部掀起逆行向上、向后轉(zhuǎn)位與再造耳相接[7]，耳垂皮瓣后唇部分的切口最遠(yuǎn)可達(dá)耳屏部位； 徹底松解、舒平耳垂皮瓣在耳屏部位、耳屏間切跡及皮瓣軸部的皮膚，多余皮膚行楔形切除。為保證耳垂皮瓣旋轉(zhuǎn)后形狀銜接自然，耳垂皮瓣長度與蒂部寬度比可達(dá)4∶1～5∶1。對于部分耳垂皮瓣旋轉(zhuǎn)角度過大而出現(xiàn)的耳垂部位“拱橋樣”畸形，可于后期行修復(fù)手術(shù)。在擴(kuò)張法全耳再造法中，為保障耳再造Ⅱ期耳后乳突區(qū)皮瓣的血供，應(yīng)保留足夠的蒂部寬度，殘耳的轉(zhuǎn)位于Ⅲ期完成。該手術(shù)中，設(shè)計擬轉(zhuǎn)位耳垂皮瓣同時，耳甲腔部位設(shè)計以前方為蒂的C形皮瓣，用于再造耳屏[8]。殘耳部位切口及耳屏切口相延續(xù)后，由于耳垂轉(zhuǎn)位遺留有耳屏間切跡，皮膚皺褶可更大程度地舒平。C形皮瓣自身返折覆蓋殘耳軟骨后形成耳屏。對于低位殘耳者行耳垂逆行轉(zhuǎn)位，其設(shè)計關(guān)鍵之一在于耳垂皮瓣的血供問題。根據(jù)既往研究，正常耳郭及殘耳組織均由兩個動脈系統(tǒng)耳后動脈和顳淺動脈供血[9-11]，血供豐富。為實現(xiàn)耳垂皮瓣的順利旋轉(zhuǎn)及與再造耳的銜接，耳垂皮瓣長度與蒂部寬度之比可達(dá)4∶1～5∶1。

該設(shè)計另外一個關(guān)鍵因素是乳突區(qū)皮瓣血供的問題。耳后動脈和顳淺動脈供血均發(fā)出分支分布于耳郭表面，且二者在耳郭的皮下、筋膜內(nèi)、軟骨表面存在廣泛的血管吻合。這兩個動脈系統(tǒng)中，耳后動脈系統(tǒng)為主要供血血管[10]。關(guān)于是否保留皮下蒂的問題，一直存在爭議。Nagata等認(rèn)為，耳后動脈通過保留皮下蒂可以增加乳突區(qū)耳后皮瓣血供[12-13]；而F Firmin(1998年)則認(rèn)為，不保留皮下蒂不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。殘耳逆行轉(zhuǎn)位后，耳垂皮瓣需徹底舒平耳屏部位及對耳屏部位皮膚，皮下蒂不予保留，并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯升高。

逆行移位行耳垂再造，對于半側(cè)顏面短小殘耳位置明顯低于健側(cè)者，是一種安全有效的處理方法。而合理設(shè)計殘耳耳垂蒂部及乳突區(qū)皮瓣血供是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。但是，對于殘耳位置極低或殘耳組織量少的患者，該手術(shù)不適用。

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Application of retrograde transposition of the remnant earlobe in patients with low-set microtia

LIZhi-bin,CHENGLin,HUJin-tian,ZHOUXu,LIUTun,ZHANGQing-guo.

(PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China)

ZHANGQing-guo,Email:plastic135@126.com;LIUTun,Email:liutun0224@163.com

Objective To discuss the method of lobule transposition of congenital microtia patients with low-set remnant ears. Methods From October 2010 to June 2014, 42 microtia with hemifacial microsomia and low-set lobe were treated by auricle reconstruction with expansion or the modified Nagata method. Due to the fact that the location of the remnant ear was lower than the contralateral normal ear, the superior part of the remnant ear was taken as the pedicle and the inferior parts of the remnant ear were lifted to form the lobular flap, Then the flap was rotated up and backward to cover the inferior extremity of the framework and to form the inferior part of the helix and lobe. The wound was closed by direct suture. Results The blood supply of the retrograde-transposed lobe on 42 patients was good and the reconstructed lobules all survived well after surgery without necrosis. After 2 months to 2 years follow-up, all patients were satisfied with aesthetically natural earlobes and the location of the reconstructed ear was symmetrical to the contralateral one. Conclusion The retrograde transposition technique of the remnant ear in low-set microtia reconstruction combined with HMF is very effective and reliable.

Ear reconstruction; Low-set remnant ear; Retrograde lobular transposition; Hemifacial microsomia; Ear lobe

100144 北京,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科

李志斌(1989-)，男，河南焦作人，碩士.

章慶國，100144,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科，電子信箱：plastic135@126.com; 劉 暾，電子信箱：liutun0224@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.002

R622

A

1673-7040(2016)04-0196-03

2015-10-17)