維生素D水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜及黃斑病變的相關(guān)研究

孫艷麗，張駿

(寧波市鄞州人民醫(yī)院 眼科，浙江 寧波 315040)

維生素D水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜及黃斑病變的相關(guān)研究

孫艷麗Δ，張駿

(寧波市鄞州人民醫(yī)院 眼科，浙江 寧波 315040)

目的 探討維生素D水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑病變的相關(guān)性。方法 收集 657例2型糖尿病患者，依糖尿病視網(wǎng)膜病變程度由輕到重分為糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(NDR組，257例)、背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(BDR組，243例)、增殖期前期(PPDR組,135例)及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(PDR組，22例)。無糖尿病黃斑病變患者563例，糖尿病黃斑病變患者94例。分別記錄各組臨床特征并檢測(cè)各組血清25(OH)D、 糖化血紅蛋白(HbA1c)、體重指數(shù)(BMI)、血壓和血脂指標(biāo)，比較各組間差異。結(jié)果 不同糖尿病視網(wǎng)膜病變組間，25(OH)D差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但黃斑病變組與無黃斑病變組的25(OH)D 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，血清25(OH)D水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)(P<0.05),然而血清25(OH)D水平與糖尿病黃斑病變無相關(guān)性。結(jié)論 血清25(OH)D水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且其可能作為預(yù)測(cè)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

維生素D；2型糖尿?。灰暰W(wǎng)膜病變；黃斑病變；相關(guān)性

近年來，我國(guó)的糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高，已成為我國(guó)第3位主要疾病[1]。糖尿病是一種慢性疾病，無法治愈，目前臨床上所有的治療手段最根本的目的還是預(yù)防并且延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，長(zhǎng)期糖尿病的病史及并發(fā)癥的發(fā)生，不僅僅影響患者自身的生活質(zhì)量，造成患者的嚴(yán)重的身心疾病。而對(duì)于糖尿病患者來說，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是較常見且最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。數(shù)據(jù)顯示，1型糖尿病患者，有近86%的患者因DR失明，而因DR致盲的2型糖尿病患者占約 1/3[2]。維生素D是人體必須的營(yíng)養(yǎng)素，是一種脂溶性維生素。維生素D在體內(nèi)并無活性，被人體攝入后，在肝臟內(nèi)進(jìn)行羥化，形成 25-(OH)D，再通過腎臟二次羥化后，成為其活性形式 1,25(OH)2D3，進(jìn)而發(fā)揮生物學(xué)作用[3-4]。隨著人們對(duì)體內(nèi)相關(guān)代謝、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的逐漸重視，維生素 D 的研究地位逐漸升高。臨床及實(shí)驗(yàn)均證明維生素 D 缺乏可能參與肥胖及代謝異常，那么針對(duì)目前世界上最大的一類代謝性疾——糖尿病，其發(fā)生及發(fā)展是否有維生素 D 的參與，這一問題被提出[5-7]。目前許多學(xué)者致力于維生素 D 與代謝性疾病是否相關(guān)的研究，一致認(rèn)為低水平維生素 D 可能對(duì)糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[8-9]，但是關(guān)于維生素 D 水平是否參與 DR 的發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)研究相對(duì)缺乏，沒有充分的臨床及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。本研究將探討糖尿病患者維生素D水平與視網(wǎng)膜及黃斑病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

由眼科專科醫(yī)師聯(lián)合非散瞳眼底血管照相和眼底血管熒光造影檢查對(duì)上述2型糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的診斷及分期，并將研究對(duì)象分為4組：糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(NDR組，257例)、背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(BDR組，243例) 增殖期前期(PPDR組,135例)及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(PDR組，22例)。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)過患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：詳細(xì)詢問所有參與者的一般情況(包括性別、姓名、年齡、糖尿病病程等)，并行血脂、血糖、C-反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素釋放試驗(yàn)等檢測(cè)。同時(shí)計(jì)算體重指數(shù)(BMI)和腰臀比，BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，所有參與者休息后由專人使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：所有患者靜脈采血，測(cè)定血常規(guī)，其中HbA1c測(cè)定采用高壓液相法(VariantⅡ糖化血紅蛋白分析儀，美國(guó)BIO-RAD公司)，高密度脂蛋白(HDL)、總膽固醇(TC)、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、甘油三酯(Trig)等測(cè)定均采用酶法(日立7600全自動(dòng)生化分析儀，日本日立公司)，使用羅氏E170檢測(cè)儀檢測(cè)晨起空腹血清25(OH)D水平。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)如下：<5 ng/mL為嚴(yán)重缺乏；5～20 ng/mL為缺乏；20～30 ng/mL為不足；30～100 ng/mL為適宜。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變4組的臨床特征 本研究對(duì)象共 657例，其中根據(jù)其視網(wǎng)膜分層現(xiàn)狀，NDR患者257例(39%)，BDR患者243 (37%)，PPDR患者135(21%)，PDR患者22例(3%)；無糖尿病黃斑病變患者563例(86%)，糖尿病黃斑病變患者94例 (14 %)。206例患者(31%)具有嚴(yán)重的維生素D缺乏癥，284例患者(43%)具有維生素D缺乏，101例患者(14%)具有維生素D不足，僅有65例患者(10%)具有正常的維生素D水平。本研究中維生素D平均水平為(15.8±9.4)ng/mL。

4組間25(OH)D、糖尿病病程、HbA1c、eGFR、收縮壓之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變4組臨床特征比較Tab.1 Comparison of characteristics among four groups of diabetic retinopathy

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素logistic回歸分析 糖尿病視網(wǎng)膜的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：維生素D水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)(P<0.05)，與此同時(shí)，年齡、糖尿病病程、HbA1c水平和收縮壓也與DR嚴(yán)重程度相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 維生素D與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)性Tab.2 Association of 25(OH)D and severity of diabetic retinopathy

續(xù)表

2.3 糖尿病黃斑病變2組的臨床特征 糖尿病患者有無黃斑病變2組臨床特征顯示，維生素D在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.23)；然而，與無黃斑病變組相比，黃斑病變患者具有較長(zhǎng)的糖尿病病程(P=0.000 3)。無糖尿病黃斑病變患者的平均HbA1c和收縮壓均明顯低于糖尿病黃斑病變患者(P<0.05)。見表3。

表3 糖尿病有無黃斑病變組臨床特征比較Tab.3 Comparison of characteristics between maculopathy or without maculopathy

2.4 糖尿病黃斑病變的多因素logistic回歸分析 糖尿病黃斑病變的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：維生素D水平、年齡，舒張壓和脂代謝指標(biāo)與糖尿病黃斑病變無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。然而，糖尿病病程和HbA1c與黃斑病變DR具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性 (P<0.05)。見表4。

表4 維生素D與糖尿病黃斑病變相關(guān)性

Tab.4 Association of 25(OH)D and maculopathy

3 討論

糖尿病是一種多因素引起的，以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的一組綜合征，常常伴隨著并發(fā)癥的發(fā)生，因此是其成為危害人類身心健康、加重家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第三大疾病的最根本原因[1-3]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，導(dǎo)致糖尿病病人失明是 DR 最嚴(yán)重的結(jié)果[11-12]。本研究報(bào)道了2型糖尿病患者維生素D缺乏與糖尿病視網(wǎng)膜及黃斑病變的關(guān)聯(lián)，并利用血清25(OH)D水平檢驗(yàn)與預(yù)測(cè)糖尿病上述2種眼病病變高危人群。這項(xiàng)研究結(jié)果顯示：維生素D缺乏是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立相關(guān)因素，但不足以支持是黃斑病變的證據(jù)。

目前研究結(jié)果對(duì)血清維生素D濃度與DR病變程度的關(guān)系研究，結(jié)論不一。Patrick等[13]研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的患病率與DR的嚴(yán)重程度相關(guān)，但是這種關(guān)系不能確切的證明DR的嚴(yán)重程度與血清25(OH)D濃度的關(guān)系存在。John等[14]將試驗(yàn)對(duì)象分為無糖尿病組、糖尿病無視網(wǎng)膜病變組、糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜組、糖尿病增殖期視網(wǎng)膜組，結(jié)果顯示4組25(OH)D 水平依次降低，采用多元回歸模型分析，僅有25(OH)D濃度的差異具有顯著性，尤其 PDR 組的維生素D水平降低明顯(P<0.01)。本研究結(jié)果與Jonh等相似，血清25(OH)D水平隨著DR的嚴(yán)重程度明顯降低(P<0.05)，由此推論DR的嚴(yán)重性與維生素D缺乏之間存在關(guān)聯(lián)[13]。25(OH)D是體內(nèi)維生素D的活性形式，其與維生素D受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)。 既往研究表明，維生素D可能通過抑制VE GF、TGF-β1的表達(dá)實(shí)現(xiàn)對(duì)DR有部分保護(hù)作用[15,17-20]。Ren等[15]通過SD大鼠動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，糖尿病大鼠均有VEGF、TGF-β1表達(dá)增加，但是給予維生素D治療的糖尿病大鼠較其余糖尿病大鼠明顯降低。因此指南推薦應(yīng)用血清25(OH)D水平作為實(shí)驗(yàn)室研究及特殊臨床疾病，如獲得性或遺傳性維生素D及鈣磷代謝異常的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[21]。此外，本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HbA1c、血壓、病程是DR的高危因素，臨床治療中應(yīng)關(guān)注血壓、血糖的控制，減少DR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高水平的25(OH)D是DR的保護(hù)性因素，可能減少DR的發(fā)生率，延緩DR的發(fā)展。研究結(jié)果提示在臨床治療中給予糖尿病高危人群或患者預(yù)防性的補(bǔ)充維生素D3，有助于預(yù)防DR的發(fā)生、延緩DR的進(jìn)展。

綜上所述，本研究證實(shí)在2型糖尿病人群中維生素D缺乏是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的血清學(xué)檢查指標(biāo)，25(OH)D水平的測(cè)定對(duì)普查糖尿病患者視網(wǎng)膜病變高危風(fēng)險(xiǎn)人群具有重要的臨床價(jià)值與意義。

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(編校：王儼儼)

Association of vitamin D level and severity of diabetic retinopathy and maculopathy

SUN Yan-liΔ, ZHANG Jun

(Department of Ophthalmology,Yinzhou People’s Hospital,Ningbo 315040,China)

ObjectiveTo discuss the association between vitamin D level and the severity of diabetic retinopathy and maculopathy in type 2 diabetes mellitus. Methods657 patients with type 2 diabetic patients were included in our study and classified into four groups according to their severity of diabetic retinopathy: the non-diabetic retinopathy group(NDR group,n=257) ,the background diabetic retinopathy group(BDR group,n=243), the preproliferative diabetic retinopathy group(PPDR group,n=135) and the proliferative diabetic retinopathy group(PDR group,n=22).The patients were divided into maculopathy(n=563) and non-maculopathy(n=94). Characteristics data were recorded and disease duration, body mass index, blood pressure and other lipid makers were measured and compared among groups. ResultsAmong four diabetic retinopathy groups, 25(OH)D was statistically different (P<0.05), however, compared to diabetic maculopathy group, the level of 25(OH)D in non-maculopathy group was not statistically different. Logistic regression showed that 25(OH)D was significantly associated with the severity ofdiabetic retinopathy(P<0.05), while not with diabetic maculopathy. ConclusionThe level of 25(OH)D is closely associated with the severity ofdiabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus, and it might be an important predictor for the severity of diabetic retinopathy.

25-hydroxy vitamin D; diabetes mellitus type 2；retinopathy; maculopathy；association

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.08.040

孫艷麗，通信作者，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：眼科學(xué)，E-mail:sunlixuequn@163.com。

R587.2；R774.1；R774.5

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