中國(guó)老年人潰瘍性結(jié)腸炎的特點(diǎn)

張　穎　趙尚敏　姚健鳳　郭正揚(yáng)　張自妍　于曉峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化科，上?！?00040)

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中國(guó)老年人潰瘍性結(jié)腸炎的特點(diǎn)

張穎趙尚敏姚健鳳郭正揚(yáng)張自妍于曉峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化科，上海200040)

〔摘要〕目的分析潰瘍性結(jié)腸炎(UC)在中國(guó)老年和非老年患者間的差異。方法以“潰瘍性結(jié)腸炎”或“炎癥性腸病”和“老年”為檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間均從建庫(kù)至2013年12月，提取其中有關(guān)中國(guó)老年UC的回顧性對(duì)照研究文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)15篇，老年組670例，非老年組2 742例，男女發(fā)病比例分別為1.44∶1和1.20∶1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。與非老年組相比，老年組以便秘、貧血多見(jiàn)(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率較高(P=0.003)，尤以癌變發(fā)生率明顯增加(P=0.000)；腸外表現(xiàn)方面兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。老年組初發(fā)型病例多見(jiàn)(45.3% vs.29.4%，P=0.000)，病變大多累及左半結(jié)腸(75.8% vs.49.2%，P=0.000)，活動(dòng)期病變相對(duì)較輕(41.4% vs.29.6%，P=0.000)。結(jié)論提高對(duì)老年人群UC臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于早期診斷，及時(shí)治療。

〔關(guān)鍵詞〕潰瘍性結(jié)腸炎；性別；便秘；貧血；癌變

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)在西方國(guó)家的發(fā)病率要高于亞洲和非洲國(guó)家〔1〕。根據(jù)西方國(guó)家資料顯示，UC存在2個(gè)發(fā)病高峰，第一個(gè)為30～39歲，第二個(gè)為60～70歲，第二高峰明顯小于第一個(gè)發(fā)病高峰，其中老年患者約占7%～10%〔2〕。亞洲國(guó)家UC發(fā)病年齡高峰較西方國(guó)家延遲10年，也以第一高峰多見(jiàn)〔3〕。近年來(lái)UC在亞洲的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)〔4〕，然而其在老年人群中的研究尚不完善，國(guó)內(nèi)有關(guān)老年人UC的臨床對(duì)照研究更是缺乏大樣本的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。本研究回顧分析了迄今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表或報(bào)道的老年UC患者和同期住院的中青年患者臨床對(duì)照病例資料，為更好地認(rèn)識(shí)我國(guó)老年UC的發(fā)病特點(diǎn)及防治策略提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組提出的“潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”〔5，6〕，并根據(jù)共識(shí)意見(jiàn)提出的疾病評(píng)估方法判斷臨床類型、病變范圍和疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度。②回顧性病例對(duì)照研究，研究對(duì)象為同期住院診治的老年(≥60歲)和非老年(≥14歲，但<60歲)UC病例，分別記錄兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病變范圍、臨床類型、嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡表現(xiàn)等。③排除單獨(dú)針對(duì)老年患者的研究以及重復(fù)報(bào)告，信息少或者原始數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)資料。

1.2文獻(xiàn)檢索以“潰瘍性結(jié)腸炎”或“炎癥性腸病”和“老年”為檢索詞，分別檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2013年12月。同時(shí)對(duì)文獻(xiàn)采用追溯和手工檢索等方法收集國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人群UC的臨床對(duì)照研究。逐篇研讀檢索到的文獻(xiàn)，剔除數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。共檢索中文文獻(xiàn)420篇，重復(fù)47篇，排除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)358篇，最后共有15篇文獻(xiàn)〔7～21〕納入本研究，研究時(shí)間從1984年10月至2012年3月。共納入老年UC患者670例，男395例，女275例，男女比例為1.44∶1，年齡60～91歲。非老年UC患者(簡(jiǎn)稱非老年組)2 742例，男1 494例，女1 248例，男女比例1.20∶1，年齡14～59歲。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.352，P=0.038)。

1.3內(nèi)鏡表現(xiàn)參照改良的Baron分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)〔7〕，①0級(jí)，黏膜正常；②Ⅰ級(jí)，黏膜充血、血管網(wǎng)模糊；③Ⅱ級(jí)，黏膜有接觸性出血；④Ⅲ級(jí)，黏膜有自發(fā)性出血； ⑤Ⅳ級(jí)，黏膜可見(jiàn)大小不等的潰瘍。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)比較13篇文獻(xiàn)〔7～11，13～16，18～21〕記錄了患者的臨床表現(xiàn)，與非老年組相比，老年組以便秘、貧血多見(jiàn)(P<0.05)，而非老年組以腹痛、腹瀉、黏液便、里急后重等消化道癥狀多見(jiàn)(P<0.05)(表1)。9篇文獻(xiàn)〔8，9，11，15，17～21〕報(bào)道了兩組患者的腸外表現(xiàn)，老年患者369例，非老年患者1 735例，其中老年組26例出現(xiàn)腸外表現(xiàn)(7.0%)，包括皮膚黏膜損害11例(3.0%)，關(guān)節(jié)病變11例(3.0%)，眼部病變1例(0.3%)，肝膽疾病3例(0.8%)；非老年組腸外表現(xiàn)153例(8.8%)，包括皮膚病變60例(3.5%)，關(guān)節(jié)病變67例(3.9%)，眼病12例(0.7%)，肝膽疾病13例(0.7%)，血栓栓塞性疾病1例(0.1%)。兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.228，P=0.304)。7篇文獻(xiàn)〔9，11，13，15，17，18，21〕比較了兩組患者的并發(fā)癥情況，老年組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)(表2)。在常見(jiàn)并發(fā)癥中，老年組癌變發(fā)生率顯著增高(P=0.000)。

2.2臨床類型比較根據(jù)2007年濟(jì)南共識(shí)〔5〕，UC臨床類型分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型，而2012年廣州共識(shí)則將其簡(jiǎn)單劃分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型〔6〕。納入本研究的4篇文獻(xiàn)〔7，9，11，19〕根據(jù)2007年共識(shí)意見(jiàn)比較了兩組患者的臨床類型，結(jié)果顯示，老年組以初發(fā)型病例多見(jiàn)(45.3% vs 29.4%，χ2=14.392，P=0.000)，而非老年組以慢性復(fù)發(fā)型多見(jiàn)(59.1% vs 49.7%，χ2=4.504，P=0.038)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3疾病活動(dòng)的嚴(yán)重程度比較12篇文獻(xiàn)評(píng)估了兩組患者疾病活動(dòng)的嚴(yán)重程度，其中4篇〔11，14，18，21〕沒(méi)有提供完整的中-重度病例數(shù)據(jù)，最后納入8篇文獻(xiàn)〔7～10，12，13，19,20〕進(jìn)行匯總分析。結(jié)果顯示，老年組以輕度病變多見(jiàn)(41.4% vs 29.6%，χ2=23.588，P=0.000)，而中度和重度病變的發(fā)生率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為31.5% vs 34.6%，χ2=1.516，P=0.225和15.2% vs 18.4%，χ2=2.563，P=0.116)。

2.4病變范圍比較2012年廣州共識(shí)〔6〕推薦采用蒙特利爾分類，將UC的病變范圍分為直腸、左半結(jié)腸和廣泛結(jié)腸。因此將2007年濟(jì)南共識(shí)〔5〕所提出的病變范圍(直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、廣泛結(jié)腸、全結(jié)腸)根據(jù)2012年廣州共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行合并。納入本研究的15篇文獻(xiàn)〔7～21〕均詳細(xì)記錄了患者的病變范圍，其中老年組以左半結(jié)腸病變多見(jiàn)(75.8% vs 49.2%，χ2=154.267，P=0.000)，直腸、廣泛結(jié)腸老年與非老年(14.3% vs 14.1%，χ2=0.020,P=0.902;27.6% vs 28.0%，χ2=0.035,P=0.885)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5內(nèi)鏡分級(jí)比較(改良的Baron標(biāo)準(zhǔn))3篇文獻(xiàn)〔7，11，15〕根據(jù)改良的Baron分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較結(jié)果顯示，老年組以Ⅱ級(jí)病變多見(jiàn)(32.8%)，但和非老年組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(21.1%，χ2=1.141，P=0.310)；非老年組則以Ⅲ級(jí)病變多見(jiàn)(29.5%)，與老年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.7%，χ2=8.997，P=0.003)；Ⅰ、Ⅳ級(jí)內(nèi)鏡變化老年與非老年組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(25.0% vs 17.6%，χ2=2.521,P=0.116;27.6% vs 25.7%,χ2=0.135,P=0.793)。

表1　兩組患者臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

表2　兩組患者并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3討論

炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括UC和克羅恩病(CD)。IBD是北美和歐洲的消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，我國(guó)目前尚無(wú)普通人群的大規(guī)模流行病學(xué)資料，已有一系列研究顯示近20多年來(lái)國(guó)內(nèi)IBD發(fā)病率和患病率逐步上升〔3，6〕。Jiang等〔22〕對(duì)1981～2000年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的10 218例UC患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)10年間病例數(shù)上升了3.08倍。Wang等〔23〕對(duì)1990～2003年期間住院診治的IBD患者進(jìn)行了回顧性研究，粗略推測(cè)我國(guó)UC的患病率約為11.6/10萬(wàn)。

IBD發(fā)病年齡多呈雙峰狀分布，第二高峰少見(jiàn)〔3〕。雙峰分布可能是由于中青年UC和老年UC的發(fā)病機(jī)制不同所致，中青年UC主要是遺傳因素和對(duì)抗原的異常免疫反應(yīng)引起，而老年UC可能與環(huán)境因素的長(zhǎng)期作用有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)我國(guó)UC在60歲以上老年人群中的發(fā)病率逐年增加〔24〕。一項(xiàng)來(lái)自歐洲IBD流行病學(xué)研究中心的前瞻性調(diào)查顯示，30歲為UC的好發(fā)年齡，30歲以上男性的發(fā)病率維持在高水平，而女性隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸下降〔25〕。本研究收集了近30年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的老年潰瘍性結(jié)腸炎病例對(duì)照研究，共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年UC患者670例和同期非老年UC患者2 742例，老年組男性比例明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符〔3，23，25〕。

關(guān)于UC的臨床表現(xiàn)，各類文獻(xiàn)報(bào)道不一，也存在地區(qū)差異。Piront等〔26〕和比利時(shí)〔2〕的前瞻性研究表明，老年與非老年UC患者在臨床表現(xiàn)方面無(wú)明顯差異；也有報(bào)道認(rèn)為老年患者比21～30歲患者腹瀉次數(shù)增多，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)〔27〕。本研究結(jié)果顯示，與非老年患者相比，老年UC患者臨床表現(xiàn)以便秘、貧血多見(jiàn)，這可能與老年人攝入相對(duì)減少，腸道蠕動(dòng)功能減退，腸黏膜炎性分泌減少以及疼痛反應(yīng)遲鈍有關(guān)。另外老年人群自身免疫反應(yīng)較差，多伴有腸道菌群失調(diào)，容易出現(xiàn)腹脹、排便習(xí)慣改變等不適主訴。

資料顯示，UC腸外表現(xiàn)與年齡無(wú)關(guān)〔28〕，本研究亦未發(fā)現(xiàn)兩組患者在這方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非老年組，其中尤以癌變或異型增生發(fā)生率顯著增高。有報(bào)道〔29〕，UC發(fā)生結(jié)腸癌變的危險(xiǎn)性與結(jié)腸炎的病程相關(guān)，病程超過(guò)10年以上的患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性每年增加0.5%～1.0%，因此建議老年患者只要身體條件允許應(yīng)定期隨訪結(jié)腸鏡檢查。另外值得一提的是，西方國(guó)家認(rèn)為老年人UC是指在老年階段發(fā)病的患者，這部分人群癌變的風(fēng)險(xiǎn)可能要比青年期發(fā)病的患者相對(duì)較小，但是國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的老年UC患者并沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分初始發(fā)病年齡，部分病例屬于中青年時(shí)期發(fā)病，病變延續(xù)到老年，而這類患者的病程相對(duì)較長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，癌變風(fēng)險(xiǎn)增加，故影響了本組研究結(jié)果。

2012年廣州共識(shí)將UC簡(jiǎn)單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型〔6〕，納入本研究的4篇文獻(xiàn)〔7，9，11，19〕結(jié)果顯示，老年UC以初發(fā)型病例多見(jiàn)，非老年組則以慢性復(fù)發(fā)型多見(jiàn)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；顒?dòng)期UC按改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度〔6〕，本研究共納入8篇文獻(xiàn)〔7～10，12，13，19，20〕詳細(xì)記錄了兩組患者疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度，其中老年組以輕度病變多見(jiàn)，而中度和重度病變與非老年組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果與國(guó)外研究報(bào)道相似〔2〕。造成這種差異的原因可能是老年患者的免疫反應(yīng)性下降，又或者是老年患者的發(fā)病機(jī)制不同于中青年患者，尚有待于作進(jìn)一步的研究探討〔2〕。

結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)，國(guó)內(nèi)共識(shí)意見(jiàn)推薦采用蒙特利爾分類法將UC病變范圍分為直腸、左半結(jié)腸和廣泛結(jié)腸〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn)，與非老年組相比，老年患者病變大多局限在結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)，廣泛結(jié)腸受累者較為少見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔30〕，因此臨床上采用局部灌腸或栓劑納肛治療效果可能更為理想，而且局部用藥也減少了老年人藥物性肝損傷的危險(xiǎn)〔31〕。蒙特利爾分類特別有助于癌變危險(xiǎn)度的估計(jì)、監(jiān)測(cè)策略的制定以及治療方案的選擇〔6〕。兩組患者結(jié)腸病變都以黏膜充血水腫、血管紋理模糊、黏膜糜爛出血、淺表潰瘍等病變?yōu)橹?，老年組黏膜接觸性出血(Baron分級(jí)Ⅱ級(jí))相對(duì)多見(jiàn)，但和非老年組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與老年人初發(fā)型病變較多、臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕有關(guān)。非老年組以黏膜自發(fā)性出血(Ⅲ級(jí))多見(jiàn)，兩組比較有顯著性差異。

UC重在治療，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)老年UC臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，及早診斷，并綜合考慮患者的年齡和基礎(chǔ)疾病，慎重選擇治療方案，規(guī)范用藥。鑒于目前尚無(wú)大規(guī)模的老年UC流行病學(xué)資料，本研究在基于國(guó)內(nèi)多項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上，對(duì)不同研究者發(fā)表的病例資料的合并可能存在偏倚，導(dǎo)致相關(guān)資料的準(zhǔn)確性和可靠性有一定程度的下降，并未能完全反映我國(guó)老年UC的臨床特點(diǎn)、病程、預(yù)后以及流行病學(xué)特征，還有待聯(lián)合更多醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行以老年人群為基礎(chǔ)的前瞻性UC流行病學(xué)研究，探尋我國(guó)老年人UC的發(fā)病規(guī)律和趨勢(shì)，以提高對(duì)該疾病的診斷和治療水平，為提高老年患者的生活質(zhì)量和治療安全性提供科學(xué)的循證依據(jù)。

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〔2014-12-31修回〕

(編輯苑云杰/曹夢(mèng)園)

通訊作者：于曉峰(1962-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事消化病學(xué)研究。

〔中圖分類號(hào)〕R574.62

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3224-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.063

第一作者：張穎(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年消化病學(xué)研究。