腹部心肺復(fù)蘇轉(zhuǎn)化之路

楊貴榮，楊長春，李 靜，王立祥

（中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院：1重癥醫(yī)學科，2南樓一科，北京100039；3北京德美瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國研究型醫(yī)院學會心肺復(fù)蘇專業(yè)委員會，北京100038；4中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院急救醫(yī)學中心，北京100039）

0 引言

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是最常見的危害生命的急癥，在人群的各個年齡段均可發(fā)生，以發(fā)病突然，死亡率高而成為最重要的“殺手”［1］?！吨袊难懿蟾妗凤@示我國的心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10 萬，心臟性猝死的總?cè)藬?shù)高達 54.4 萬/年，相當于每分鐘有1人發(fā)生猝死［2］。心肺復(fù)蘇（car?diopulmonary resuscitation，CPR）是心臟驟停唯一有效的搶救手段。盡管心肺復(fù)蘇的方法和流程在逐步改進，院外心臟驟停的搶救成功率仍不足1%，即使存活者，神經(jīng)功能良好的出院生存率僅為1%左右［3］。因此大力提升臨床急救的施救能力，切實實施高質(zhì)量的CPR成為了CA搶救成功與否的關(guān)鍵，也是根本保證?，F(xiàn)代心肺復(fù)蘇學歷經(jīng)50余年的發(fā)展，越來越趨于完善。人類對CPR方法的改進是隨著對死亡發(fā)生機制的認識而不斷發(fā)展的。近代，人們認識到心臟停搏患者主要存在呼吸停止、循環(huán)停止和心室顫動三大要素，最新的美國心臟病協(xié)會（Ameri?can Heart Association，AHA）心肺復(fù)蘇指南強調(diào)高質(zhì)量的CPR包括快速、有力的按壓，盡量減少按壓中斷，胸廓充分回彈，避免過度通氣。其中胸外按壓是CPR的關(guān)鍵，決定了整個CPR的質(zhì)量。由于傳統(tǒng)的標準心肺復(fù)蘇（standard cardiopulmonary resuscitation，STD?CPR）過程中30%～80%并發(fā)肋骨或胸骨骨折、骨軟骨交界分離，進而損傷心臟、肺及胸膜，施救者遇到此類心臟驟?；颊邥r，將不能保證胸外按壓的頻率（100～120次/min）、胸外按壓的深度（成人 5～6 cm）與胸廓充分回彈，故無法產(chǎn)生最優(yōu)的冠狀動脈灌注壓（coronary perfusion pressure），進而可降低 STD?CPR質(zhì)量［4］。如何化解干擾臨床實施高質(zhì)量STD?CPR這一瓶頸，拓展和完善心肺復(fù)蘇的方法以挽救更多人的生命一直是醫(yī)務(wù)人員孜孜以求的目標，由此開啟了腹部心肺復(fù)蘇轉(zhuǎn)化之路。

1 精準臨床需求

1.1 標準心肺復(fù)蘇法的局限性 實施STD?CPR時，受其胸外按壓禁忌證局限性的制約，縮窄了其臨床應(yīng)用范圍。在實施按壓時，需要足夠的力度（45～55 kg）和幅度（＞5 cm），約有1/3被救者發(fā)生肋骨骨折，而對于合并有胸部外傷、肋骨骨折的CA患者，胸外按壓因可能會加重骨折，導(dǎo)致肺臟、胸膜及心臟損傷屬于禁忌；且此時胸廓復(fù)張受限，難以保證高質(zhì)量的按壓力度和幅度，從而影響“心泵”和“胸泵”作用的理想發(fā)揮，繼而會降低CPR效果。那么對于血氣胸、胸廓畸形、主動脈瘤等CA患者，“胸泵”機制無法正常實現(xiàn)，則無法通過胸外按壓實施有效的心肺復(fù)蘇。因此對于部分具有胸外按壓禁忌的CA患者而言，單一的胸外按壓方法是不能滿足臨床需求的。

1.2 標準心肺復(fù)蘇法的缺陷性 STD?CPR存在只能單一建立循環(huán)而不能兼顧呼吸的缺陷性，且僅僅依靠按壓產(chǎn)生的潮氣量均為死腔量，不能形成有效通氣。依據(jù)國際心肺復(fù)蘇指南中的胸外按壓與通氣比例實施CPR時，需要在胸外按壓人工循環(huán)終止后再給予人工通氣，這種按壓的中斷期予以通氣的方式，人為地使人工通氣和胸外按壓獨立開來，使其在進行人工呼吸時沒有人工循環(huán)支持，導(dǎo)致通氣與血流相脫節(jié)，通氣/血流比（V/Q）異常，影響肺內(nèi)氣體交換，不能保證CPR時的氧合，導(dǎo)致復(fù)蘇成功率降低。

1.3 標準心肺復(fù)蘇法的片面性 在實際的臨床心肺復(fù)蘇中的，CA大致可分為原發(fā)性CA和繼發(fā)性CA兩類，其中繼發(fā)性CA多因窒息缺氧引發(fā)（如溺水、氣道異物、呼吸衰竭等），心搏驟停時氧儲備可能已經(jīng)耗盡，故更強調(diào)呼吸支持的重要性，此時提供符合生理機制的理想人工通氣模式，即在人工循環(huán)的狀態(tài)下給予同步通氣，以利于保證肺泡換氣的有效進行，確保CPR時的氧合，而單純的STD?CPR胸外按壓是不夠的。當無條件建立人工氣道，尤其是在經(jīng)氣管插管連接呼吸器通氣前，盡早維持有效的肺通氣極為重要。

2 精準轉(zhuǎn)化技術(shù)

基于胸外按壓禁忌證應(yīng)運而生的腹部提壓CPR正好填補了這一空白，正所謂“胸路不通走腹路”，為不適宜胸外按壓的心臟驟停患者開拓了一條“生路”［5］。 依據(jù)腹部提壓心肺復(fù)蘇（active abdominal compression?decompression cardiopulmonary resuscita?tion，AACD?CPR）技術(shù)的適應(yīng)證：①開放性胸外傷或心臟貫通傷、胸部擠壓傷伴CA且無開胸手術(shù)條件；②胸部重度燒傷及嚴重剝脫性皮炎伴CA；③大面積胸壁不穩(wěn)定（連枷胸）、胸壁腫瘤、胸廓畸形伴CA；④大量胸腔積液及嚴重胸膜病變伴CA；⑤張力性及交通性氣胸、嚴重肺大泡和重度肺實變伴CA；⑥復(fù)雜先天性心臟病、嚴重心包積液、心包填塞以及某些人工瓣膜置換術(shù)者（胸外按壓加壓于置換瓣環(huán)可導(dǎo)致心臟創(chuàng)傷）；⑦主動脈縮窄、主動脈夾層、主動脈瘤破裂繼發(fā)CA；⑧胸椎、胸廓畸形，頸椎、胸椎損傷伴CA；⑨食管破裂、氣管破裂伴CA；⑩STD?CPR過程中出現(xiàn)胸肋骨骨折者。腹部外傷、腹主動脈瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大腫物為禁忌證。通過“腹泵”“心泵”“肺泵”和“胸泵”的原理，采用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀對腹部進行提拉與按壓，通過使膈肌上下移動改變胸腹內(nèi)壓力而建立有效的循環(huán)和呼吸支持。

2.1 研究腹部提壓心肺復(fù)蘇機制 腹部提壓進行人工循環(huán)的原理首先可以用腹泵學說來詮釋。心臟停搏后腹部按壓可使腹內(nèi)壓力增高，腹腔內(nèi)各血管床的壓力也隨腹內(nèi)壓增高而增加，因下肢靜脈和上腔靜脈入口處均有靜脈瓣阻隔，而下腔靜脈入口處無靜脈瓣，腹腔內(nèi)血管床的血液被擠入下腔靜脈后再入右心；按壓動作可在動靜脈之間產(chǎn)生壓力差，二尖瓣葉因順血流方向而單向開放，使血流產(chǎn)生前向流動［6］；同時，腹部器官及容量血管受壓，利于血液流回心臟。當放松或提拉腹部時，腹內(nèi)靜脈壓力低于腹外靜脈壓力，將血液“吸”回到腹部；當擠壓腹部使腹腔內(nèi)壓升高時，血液也被擠出腹部；逆向血流則被心臟瓣膜和全身的靜脈瓣所阻止，全身靜脈塌陷也可防止血液逆流［7－9］。 其次，提拉腹部的過程中，腹腔內(nèi)容積增大，腹腔壓力隨之減低，膈肌可最大限度地下移，使胸腔容積和胸腔負壓進一步增加，從而加強了血液回流入心［10］；按壓腹部使腹腔內(nèi)壓力上升致膈肌上移，增大胸腔內(nèi)壓力的同時使氣道壓力瞬間加大，胸腔內(nèi)容積隨之減少，增加了胸腔內(nèi)壓，血液流出心臟，促進了血液從胸腔流出，還可起到類似“胸泵”的作用。再者，提拉按壓腹部促使膈肌上下移動，通過改變腹腔、胸腔內(nèi)壓力促進肺部完成吸氣與呼氣過程，使位于膈肌之上的心臟受到規(guī)律性地擠壓和放松，還可起到類似“心泵”的作用［5］。此外，腹部提壓和胸外按壓一樣，亦可使胸腔壓力發(fā)生改變，有利于肺部氣體的進入和排出，具有一定的人工呼吸作用。提拉腹部時，腹腔壓力下降，膈肌下移，胸腔負壓增大，胸腔容積增加，進一步增大胸腔內(nèi)負壓水平，利于空氣進入肺部，肺臟由此而膨脹，使空氣進入肺泡，患者完成吸氣動作，而呼吸和循環(huán)的恢復(fù)對減少早期器官損害，尤其是缺血缺氧所導(dǎo)致的腦損傷作用明顯，從而降低致死率，改善預(yù)后；在按壓腹部時，腹腔壓力迅速升高，膈肌向上移動，胸腔容積隨之減小，胸腔內(nèi)負壓減小，利于肺部氣體排出，肺臟受壓回縮排出肺泡內(nèi)氣體，患者完成呼氣動作［11－17］。

2.2 創(chuàng)立腹部提壓心肺復(fù)蘇理論 由中國研究型醫(yī)院學會心肺復(fù)蘇學專業(yè)委員會聯(lián)合中華醫(yī)學會科學普及分會組織全國百余位心肺復(fù)蘇學領(lǐng)域的專家學者頒布《腹部提壓心肺復(fù)蘇專家共識》；《中華危重病急救醫(yī)學》、《解放軍醫(yī)學》等頒布的《2016中國心肺復(fù)蘇專家共識》標準與指南中再次明確腹部提壓心肺復(fù)蘇儀的操作方法及臨床適應(yīng)證。出版《腹部心肺復(fù)蘇學》，于國內(nèi)外發(fā)表相關(guān)論文200余篇；腹部提壓心肺復(fù)蘇技術(shù)被寫入《中華醫(yī)學百科全書》、《外科學》、《全國高校醫(yī)學生教材》、《急診醫(yī)學》、《災(zāi)難醫(yī)學》、《全軍重癥醫(yī)學教材》、《中國基層醫(yī)生災(zāi)難創(chuàng)傷緊急救治技術(shù)手冊》等相關(guān)教材中。

2.3 鑄立腹部提壓心肺復(fù)蘇儀器 腹部提壓心肺復(fù)蘇技術(shù)的有效實施有賴于中國原創(chuàng)、世界首臺腹部提壓心肺復(fù)蘇儀（CPR?LW1000，圖1）。該儀器獲國家醫(yī)療器械許可證（京械注準20152541263）、獲相關(guān)國家發(fā)明專利、實用新型專利及外觀設(shè)計專利13項，北京、海南、河南三家國家藥理臨床基地應(yīng)用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀成功搶救心搏驟?；颊呓倮▓D2）。比如王立祥、宋維、張思森于《中華急診醫(yī)學雜志》發(fā)表的《腹部提壓心肺復(fù)蘇多中心臨床實驗報告》，張思森等在《循證補充和替代醫(yī)學》發(fā)表的《標準心肺復(fù)蘇和腹部提壓心肺復(fù)蘇的比較》，李民等在《美國急診醫(yī)學雜志》發(fā)表的《心臟驟?；颊吒共刻釅盒姆螐?fù)蘇的臨床評價》等。

圖1 腹部提壓心肺復(fù)蘇儀

圖2 腹部提壓心肺復(fù)蘇儀的使用

腹部提壓心肺復(fù)蘇儀操作方法如下：實施時通過底板的真空吸盤吸附于患者肋緣與劍突下方的中上腹部，并與腹壁吸附固定，以100次/min的頻率連續(xù)交替對腹部實施向下按壓（按壓的壓力為40～50 kg）和向上提拉（提拉的拉力為20～30 kg），達到同步建立人工循環(huán)和通氣，以實現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)。

3 精準臨床應(yīng)用

3.1 建立腹部心肺復(fù)蘇基地 建立“腹部心肺復(fù)蘇應(yīng)用轉(zhuǎn)化基地”266家，含括中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院、同濟醫(yī)科大學附屬上海東方醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、天津市中心醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院、中國武警總醫(yī)院等，臨床廣泛開展腹部提壓心肺復(fù)蘇新技術(shù)，進行了多中心臨床應(yīng)用性研究，提高了傳統(tǒng)胸外按壓禁忌的心臟驟?；颊叩木戎纬晒β?。創(chuàng)辦的中國腹部心肺復(fù)蘇培訓及發(fā)展中心開展了多期國家繼續(xù)教育項目——腹部心肺復(fù)蘇技術(shù)救護師培訓班，編寫了《腹部心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓教材》，首期培訓就為近千人培訓合格者授予腹部心肺復(fù)蘇救護師資質(zhì)證書，促進了中國原創(chuàng)、世界首臺腹部提壓心肺復(fù)蘇儀（CPR?LW1000）的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

3.2 建設(shè)腹部提壓心肺復(fù)蘇培訓體系 鑒于腹部提壓心肺復(fù)蘇技術(shù)有別于傳統(tǒng)胸外按壓技術(shù)，故建立了相應(yīng)的培訓教學中心，配備腹部提壓心肺復(fù)蘇儀及腹部心肺復(fù)蘇模擬人等教具設(shè)備。通過培訓學習完成《腹部心肺復(fù)蘇學》、《腹部提壓心肺復(fù)蘇專家共識》、《經(jīng)膈肌下抬擠心肺復(fù)蘇專家共識》國家繼教項目教程，經(jīng)考核達到認知腹部CPR基礎(chǔ)理論，熟悉開腹經(jīng)膈肌下抬擠心臟CPR方法，掌握腹部提壓CPR技能，準予腹部心肺復(fù)蘇高級救護者資質(zhì)。

4 總結(jié)

持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement CQI）在衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛的應(yīng)用已顯著提高了醫(yī)療質(zhì)量。CPR質(zhì)量的提高同樣需要CQI，這其中能夠針對影響高質(zhì)量STD?CPR的問題，以CPR臨床問題為導(dǎo)向并尋求解決之法應(yīng)為上策，腹部提壓心肺復(fù)蘇法無疑是確保高質(zhì)量STD?CPR的重要舉措。標準化、多元化、個體化復(fù)蘇策略為心臟驟?；颊邩?gòu)筑起立體生命保護網(wǎng)，這將為心肺復(fù)蘇提供新的模式和注入新的活力，為人類的健康保駕護航。

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