導(dǎo)航技術(shù)在超聲支氣管鏡診斷肺部結(jié)節(jié)中的臨床應(yīng)用

王 偉，于力克，徐春華 （江蘇省南京市胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇南京210009）

0 引言

肺部結(jié)節(jié)是指肺野內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的、邊界清楚，影像不透明，直徑≤3 cm，周?chē)耆珊瑲夥谓M織包繞的病變，無(wú)肺不張、肺門(mén)增大、胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)［1］。按照肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，可分為良性和惡性；按照肺結(jié)節(jié)分布多寡，可分為單發(fā)或多發(fā)。隨著CT的普及，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高［2］。 研究［3－4］表明，相當(dāng)部分的孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）其實(shí)是早期肺癌，因此SPN可被看作是肺癌的“端口”。眾所周知，我國(guó)肺癌防治形勢(shì)嚴(yán)峻，控制的關(guān)鍵在于早診早治。如能爭(zhēng)取“端口前移”，及早明確SPN病理性質(zhì)，則可在很大程度上控制病情，為患者爭(zhēng)取最佳預(yù)后，節(jié)省大量社會(huì)醫(yī)療資源［5］。

1 傳統(tǒng)支氣管鏡

肺部結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的確診有賴(lài)于準(zhǔn)確、合理、足量的組織或細(xì)胞取材［6］。依據(jù)病灶部位，SPN可分為中央型和外周型，中央型SPN的病灶生長(zhǎng)于葉、段支氣管及以上部位，常規(guī)纖支鏡有望獲得病理確診；而外周型SPN發(fā)源于三級(jí)支氣管以下，呼吸細(xì)支氣管以上，傳統(tǒng)氣管鏡檢查的視野僅限于4～5級(jí)支氣管腔內(nèi)，直視下無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，取材、診斷困難。統(tǒng)計(jì)分析表明，后類(lèi)患者經(jīng)盲檢和（或）盲刷確診率為16.7%～65.6%，且各家數(shù)據(jù)存在較大差異［7］。

2 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)

至目前為止，SPN的取材多依賴(lài)于CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)（computed tomography?guided percutane?ous needle biopsy， CT?PNB），文獻(xiàn)［8］報(bào)道其診斷率可高于90%。然而，位于心臟大血管旁、膈肌旁、以及距離體表較遠(yuǎn)的病灶，尤其直徑＜2 cm的外周型SPN，CT引導(dǎo)穿刺的診斷率降低，而發(fā)生氣胸、針道播散及出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；不少高齡體弱患者常并存肺氣腫肺大泡，肺功能差，氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大；且CT?PNB術(shù)前一般需造影劑增強(qiáng)以了解病灶與血管關(guān)系，指導(dǎo)定位，臨床上腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等肺外慢病患者卻無(wú)條件進(jìn)行。上述種種均限制了CT?PNB在診斷SPN方面的廣泛應(yīng)用，因此對(duì)SPN的及時(shí)診斷亟需更安全有效的技術(shù)方法。

3 超聲支氣管鏡

氣管腔內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）自德國(guó)、日本開(kāi)始應(yīng)用，逐步推廣至歐美、亞洲等國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅約10年內(nèi)發(fā)展即十分迅速，是超聲診斷技術(shù)的重要方向［9］。EBUS避免體外創(chuàng)傷，經(jīng)由人體自然腔道將內(nèi)鏡的視野范圍從氣道腔內(nèi)擴(kuò)展到支氣管腔外4 cm，大大擴(kuò)充了操作者視野范圍，令支氣管鏡的診斷效能大幅提升。

目前臨床使用的EBUS總體分為兩類(lèi)：一類(lèi)為凸面超聲支氣管鏡（convex endobronchialultrasound，C?EBUS），即以電子超聲探頭嵌入光學(xué)纖維結(jié)構(gòu)，位于內(nèi)鏡前端，頻率為 7.5 MHz，掃描分辨率 500 DPI，能夠沿氣道長(zhǎng)軸方向進(jìn)行凸陣掃描，常應(yīng)用于大氣道病變和肺門(mén)縱隔病灶的實(shí)時(shí)引導(dǎo)針吸活檢；另一類(lèi)稱(chēng)為“徑向氣道內(nèi)超聲探頭”（radial endobronchialultra?sound， R?EBUS），簡(jiǎn)稱(chēng)“徑向超聲”，常用 20 MHz或30 MHz的高頻探頭經(jīng)過(guò)支氣管鏡的活檢通道進(jìn)入外周直徑約1.4～2 cm的小分支氣道進(jìn)行放射狀掃描，在鏡頭遠(yuǎn)端產(chǎn)生垂直于氣道軸線(xiàn)的360°圖像，掃描深度可達(dá)4 cm，分辨率達(dá)200 DPI。由于徑向超聲探頭可推進(jìn)至直接與小氣道管壁相貼，其超聲圖像能夠比較直觀(guān)地反映SPN內(nèi)部的成像特征。研究［10］證明，徑向超聲圖像往往與病灶的組織特征有一定相關(guān)性。據(jù)此，可考慮借助超聲圖像特征，協(xié)助判斷SPN的性質(zhì)；更重要的是，徑向超聲探頭還可以幫助確定SPN的具體位置，大大提高了經(jīng)支氣管肺活檢（trans?bronchial lung biopsy， TBLB）的成功率［11－12］，因此對(duì)于支氣管鏡不可視的肺外周SPN有重要診斷價(jià)值。

4 導(dǎo)航技術(shù)與超聲支氣管鏡

4.1 導(dǎo)航技術(shù)的意義 超聲支氣管鏡可以提高支氣管鏡診斷肺部結(jié)節(jié)的陽(yáng)性率，但有關(guān)EBUS診斷肺部病灶的研究結(jié)果還存在差異。如 Fielding等［13］認(rèn)為，R?EBUS診斷直徑＜2 cm的外周小病灶的診斷率約為67%，然而安全性明顯高于CT引導(dǎo)下穿刺術(shù)。Steinfort等［14］納入16個(gè)研究，總計(jì)1420例患者的薈萃分析結(jié)果提示EBUS引導(dǎo)TBLB診斷肺癌的敏感度是73%，特異度是100%；該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究［15］結(jié)果提示R?EBUS診斷外周肺病灶的陽(yáng)性率仍低于CT?PNB術(shù)。造成上述觀(guān)點(diǎn)差異的主要原因之一是超聲探頭與SPN病灶的相對(duì)位置不同導(dǎo)致了診斷率的不同：如徑向超聲探頭位于病灶中央（圖1A），診斷率可顯著提高至75%～87%；如探頭鄰近病灶（圖1B）或完全位于病灶之外（圖1C），則診斷率可能下降至52%～55%［16－18］。 基于此，若能運(yùn)用合理導(dǎo)航技術(shù)，引導(dǎo)R?EBUS探頭直接進(jìn)入病灶內(nèi)部，必將提高SPN的診斷效能，降低后繼檢查的幾率；從另一角度而言，徑向超聲探頭也是精密易損耗的檢測(cè)儀器，使用次數(shù)有一定限制，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)、醫(yī)療單位尚處于發(fā)展期，條件有限，亦需盡量控制成本。如能運(yùn)用有效導(dǎo)航方法，降低不必要的超聲探測(cè)次數(shù)，既可縮短檢查時(shí)間，又能減少探頭損耗和患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。因此，支氣管腔內(nèi)徑向超聲在診斷肺部結(jié)節(jié)方面，還需合理導(dǎo)航技術(shù)的配合，從而進(jìn)一步提高其診斷的準(zhǔn)確性和高效性。

圖1 典型R?EBUS超聲病例圖

4.2 現(xiàn)行各類(lèi)導(dǎo)航技術(shù) 伴隨支氣管內(nèi)超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床的近十余年來(lái)，各種導(dǎo)航技術(shù)也在迅速發(fā)展，且已在臨床開(kāi)展不少研究，理論上均可作為徑向超聲的導(dǎo)航手段，現(xiàn)分述如下。

4.2.1 電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB） ENB主要由 Super Dimension電磁、影像制導(dǎo)定位和i·Logic電磁系統(tǒng)計(jì)劃制定位置和校正來(lái)協(xié)助取材的導(dǎo)航技術(shù)。曾有研究［19－20］表明ENB可用于肺結(jié)節(jié)灶胸腔鏡術(shù)前定位和精準(zhǔn)切除；亦有文獻(xiàn)［21］報(bào)道ENB導(dǎo)航可明顯增高肺外周病灶的診斷率。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)［22］發(fā)現(xiàn)ENB導(dǎo)航的肺小病灶活檢診斷率、安全性高于熒光支氣管鏡對(duì)照組；尤其對(duì)于直徑＜2 cm的肺小病灶，ENB的導(dǎo)航診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。Gex等［23］于2014年發(fā)表共納入15個(gè)研究的Meta分析，發(fā)現(xiàn)ENB導(dǎo)航對(duì)肺部結(jié)節(jié)的診斷率為73.9%，顯著高于常規(guī)支氣管鏡；如配合無(wú)痛麻醉或 或現(xiàn) 場(chǎng)快 速 評(píng) 價(jià) （rapid on?site evaluation，ROSE），則對(duì)于肺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能更高。次年另一ENB診斷肺外周病變的Meta分析匯聚17項(xiàng)臨床研究，結(jié)果表明ENB導(dǎo)航安全性好，對(duì)肺外周病變的診斷敏感度是82.0%，特異度是100%［24］。目前關(guān)于R?EBUS和ENB聯(lián)用診斷肺結(jié)節(jié)病灶的報(bào)道尚不多見(jiàn)，Ozgul等［25］收集了56例肺外周病變患者的資料，結(jié)果表明應(yīng)用ENB導(dǎo)航后，肺外周病灶的診斷率提高至 71.4%。

由上述可見(jiàn)，ENB導(dǎo)航可顯著提高常規(guī)支氣管鏡對(duì)肺外周病變的診斷敏感度。

4.2.2 虛擬/仿真支氣管鏡導(dǎo)航（virtual bronchoscopic navigation，VBN） 虛擬/仿真支氣管鏡是利用螺旋CT容積資料，通過(guò)調(diào)節(jié)CT閾值和透明度進(jìn)行計(jì)算機(jī)軟件圖像后處理，重建具有透視感的支氣管立體圖像，加用三維圖像連續(xù)行進(jìn)和回放，整合出支氣管腔內(nèi)的仿真圖像，可為支氣管鏡檢查提供術(shù)前依據(jù)。目前較多采用的新型虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件——DirectPath，依據(jù)層厚 2～5 mm 的 HRCT無(wú)間隔掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)，以軟件建立人工偽彩的支氣管數(shù)各葉段層級(jí)操作路徑圖（Path），圖像清晰，路線(xiàn)明確，是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用的新型呼吸介入導(dǎo)航技術(shù)［26］。

國(guó)外一項(xiàng)多中心 RCT 試驗(yàn)（ID：UMIN000000569）［26］納入199例肺外周小病灶（直徑≤3 cm）的患者，隨機(jī)分為 R?EBUS＋VBN 和 non?VBN＋R?EBUS 組進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)VBN導(dǎo)航組對(duì)小PPLs的診斷率高于非導(dǎo)航組（80.4%vs67.0%；P＝ 0.032）。 Asano 等［27］回顧性研究194例外周SPNs，分VBN導(dǎo)航組和non?VBN組進(jìn)行氣管鏡檢，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合VBN組的診斷率達(dá)94.4%（68/72），高于無(wú) VBN 的對(duì)照組［77.8% （56/72），P＝0.004］；而在直徑≤2 cm 的亞組，VBN 導(dǎo)航組診斷率高達(dá)94.6%；對(duì)位于外1/3肺野的 SPNs，導(dǎo)航組診斷率仍保持在 95.1%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組（71.4%，P＝0.005）。上述研究表明，臨床實(shí)際操作中采用VBN導(dǎo)航定位，與R?EBUS聯(lián)合可更進(jìn)一步提高肺SPNs的診斷率。然而，國(guó)內(nèi)相應(yīng)研究與國(guó)外的結(jié)果并不完全一致。唐純麗等［28］收集105例SPNs患者，分為傳統(tǒng)組、EBUS組和EBUS＋VBN組，相應(yīng)診斷率分別為47%（17/36）、72%（29/40）和 76%（22/29），EBUS＋VBN組診斷率較EBUS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.75），但操作時(shí)間縮短為（256±205） s （P＝0.042）；陳眾博等［29］收集 184 例肺外周結(jié)節(jié)患者，隨機(jī)分為 VBN＋EBUS與 EBUS組，結(jié)果顯示 VBN＋EBUS組診斷肺外周結(jié)節(jié)的敏感度為72.04%，與無(wú)導(dǎo)航EBUS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.747），但檢查時(shí)間縮短（P＜0.01）。 潘蕾等［30］將 CT 擬診的385例周?chē)头伟ㄖ睆健?0 mm）分為VBN＋EBUS導(dǎo)航組和EBUS組，發(fā)現(xiàn)最終確診為肺癌的294患者中，兩組的診斷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（82.5%vs81.3%，P＞0.05）。 出現(xiàn)此種不一致的原因可能是國(guó)外取材前習(xí)慣以熒光透視法核準(zhǔn)活檢鉗已進(jìn)入病灶之中，而國(guó)內(nèi)一般無(wú)此步驟［26］，但在VBN導(dǎo)航有助于更快更準(zhǔn)地到達(dá)目標(biāo)支氣管，縮短檢查時(shí)間，減少患者痛苦方面，國(guó)內(nèi)外研究意見(jiàn)一致。

4.2.3 引導(dǎo)鞘（guide sheath， GS） GS 是幫助R?EBUS定位取材的支氣管鏡配件，可導(dǎo)航支氣管鏡鎖定工作孔道，提高取材準(zhǔn)確性。Shinagawa等［31］發(fā)現(xiàn)EBUS?GS組對(duì)159例肺外周良性病變的診斷率為58.0%，明顯高于無(wú) GS 組（28.0%，P＝0.04），表明 GS可提高EBUS對(duì)肺外周良性病變的診斷率。Fielding等［32］對(duì)比了EBUS?GS與CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)EBUS?GS對(duì)距離胸膜越遠(yuǎn)的肺病變，診斷率較高（74%vs35%）；對(duì)于靠近臟層胸膜的肺病變，EBUS?GS的氣胸發(fā)生率和置管引流率均明顯低于CT?FNA 組（1%vs28%；0%vs6%）。 故認(rèn)為，合理采用EBUS?GS或CT?FNA的診斷策略將有助于提高肺外周病變的診斷率，降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Xu等［11］則對(duì)180例 SPNs患者 EBUS?GS?TBB 檢查，平均耗時(shí)（14±8） min，平均每個(gè)病灶活檢數(shù)是（5.0±1.2）塊，惡性SPNs的診斷率為83.3%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明GS引導(dǎo)EBUS?TBB是診斷惡性SPNs安全有效的方法。不僅如此，亦有報(bào)道表明GS導(dǎo)航對(duì)肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)影（ground?glass opacity，GGO）亦具有診斷價(jià)值。Takehiro等［33］對(duì) 40 例平均直徑約（22±10） mm 的GGO患者予以 EBUS?GS引導(dǎo)下TBB取材，發(fā)現(xiàn)有GS 組的診斷率明顯高于無(wú) GS 組（79.2%vs43.8%）。

4.2.4 超細(xì)支氣管鏡（ultrathin bronchoscope， UB）

UB是一種鏡身較常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)的新型支氣管鏡，現(xiàn)臨床多應(yīng)用的是纖維和電子的復(fù)合鏡，檢查時(shí)通過(guò)光纖獲取圖像，反應(yīng)到內(nèi)鏡操作部的數(shù)碼攝像頭（CCD）上，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)電子成像。鏡身外徑一般為2.2～2.8 mm，可進(jìn)達(dá) 5～12 級(jí)支氣管腔，觀(guān)察更遠(yuǎn)的周?chē)獾狼粌?nèi)病況，因此超細(xì)鏡不僅自身屬于支氣管鏡，也可作為常規(guī)支氣管鏡的導(dǎo)航鏡應(yīng)用，有助于肺外周病變的觀(guān)察、診斷。曾有報(bào)道［34］利用超細(xì)鏡對(duì)表現(xiàn)為左肺上葉周?chē)蛦伟l(fā)空洞性浸潤(rùn)病灶的慢性壞死性煙曲霉菌病進(jìn)行病灶取材和支氣管腔內(nèi)注藥，患者癥狀，影像學(xué)均有明顯好轉(zhuǎn)，提示超細(xì)支氣管鏡在肺外周病變?cè)\治中具有實(shí)用價(jià)值。既往亦有報(bào)道［35］采用超細(xì)支氣管鏡觀(guān)察到COPD患者外周遠(yuǎn)端小氣道及其亞支阻塞，管腔內(nèi)粘膜呈現(xiàn)網(wǎng)狀及微小肉芽樣改變，提示超細(xì)鏡是觀(guān)察COPD患者小氣道形態(tài)學(xué)改變的有效方法。近年來(lái)也有文獻(xiàn)［36］表明超細(xì)支氣管鏡是診斷肺部結(jié)節(jié)有效導(dǎo)航手段之一。

4.2.5 CT三維重建 CT多平面三維重建是新近發(fā)展起來(lái)的借助計(jì)算機(jī)對(duì)生物組織結(jié)構(gòu)影像的連續(xù)圖像進(jìn)行后處理，獲得軸位、矢狀位、冠狀位圖像，并能進(jìn)行定位測(cè)量的一項(xiàng)形態(tài)學(xué)研究的新技術(shù)，結(jié)合能譜CT成像技術(shù)，可幫助評(píng)估人體臟器形態(tài)、功能，清楚地顯示特定的區(qū)域、密度和肺部病變周?chē)M織的解剖關(guān)系，因操作簡(jiǎn)便（普通螺旋CT即可操作）、實(shí)用性強(qiáng)、價(jià)格經(jīng)濟(jì)已被逐步應(yīng)用于骨科、耳鼻喉科的穿刺診療定位［37－38］。 國(guó)外有文獻(xiàn)［39］表明 CT 圖像處理軟件的進(jìn)步允許對(duì)CT原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，以制定氣管鏡術(shù)前預(yù)覽的“路線(xiàn)圖”，利用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和共聚焦顯微鏡（CM）等技術(shù)，可以在細(xì)胞水平上檢測(cè)病變，為更早更安全地診斷肺癌提供新方法。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院放射影像科都可進(jìn)行CT三維重建工作，但常需與VBN、ENB等導(dǎo)航結(jié)合，尚無(wú)條件普及，三維重建聯(lián)合超聲支氣管鏡具有理論上的應(yīng)用價(jià)值，臨床實(shí)踐中此類(lèi)工作的開(kāi)展將有助于探索高性?xún)r(jià)比的新導(dǎo)航方法。

5 小結(jié)與展望

隨著支氣管鏡應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，各種導(dǎo)航技術(shù)均可配合超聲支氣管鏡，幫助定位取材，提高診斷效能［40］。這些導(dǎo)航技術(shù)具有各自特點(diǎn)，臨床上需有一定選擇策略：磁導(dǎo)航（ENB）、虛擬/仿真鏡導(dǎo)航（VBN）、引導(dǎo)鞘（GS）定位精準(zhǔn)，但價(jià)格較昂貴，硬件要求高，現(xiàn)階段較難廣泛普及。超細(xì)鏡聯(lián)合EBUS診斷SPN尚無(wú)確切報(bào)道，但因鏡身細(xì)小，超細(xì)鏡作為導(dǎo)航仍具潛在應(yīng)用價(jià)值，但遇到出血、分泌物時(shí)鏡頭易堵塞，需經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師與常規(guī)鏡配合使用。螺旋CT三維重建的導(dǎo)航效果在很大程度上依賴(lài)于影像醫(yī)師對(duì)CT圖像處理軟件的熟練應(yīng)用和豐富經(jīng)驗(yàn)。

近年來(lái)，導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展。有研究者嘗試醫(yī)學(xué)分子影像后處理云平臺(tái)（Ziostation）幫助導(dǎo)航。Matsumoto等［41］對(duì)121例肺外周結(jié)節(jié)患者采用Zio導(dǎo)航支氣管鏡檢查，結(jié)果提示Zio組的診斷率、超聲探測(cè)陽(yáng)性率均高于非 Zio組（77.7%vs64.6%；94.2%vs75.2%），而檢查時(shí)間縮短（24.0 ±7.4）minvs（26.9±7.9）min，認(rèn)為 Ziostation 可更加準(zhǔn)確迅速地進(jìn)行支氣管鏡導(dǎo)航。術(shù)中C臂機(jī)檢測(cè)在嚴(yán)格意義上不屬于導(dǎo)航技術(shù)，但在肺結(jié)節(jié)這樣的外周小病灶診查中可起到實(shí)時(shí)透視、準(zhǔn)確定位的作用。國(guó)外現(xiàn)可對(duì)術(shù)中患者不同體位姿勢(shì)進(jìn)行C臂機(jī)三維投影標(biāo)記，以減少透視下解剖偽影干擾，取材準(zhǔn)確率約達(dá)95.7%［42］。當(dāng)然，如何預(yù)防 C臂機(jī)的射線(xiàn)損傷仍是臨床亟待解決的問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)有醫(yī)院采用在R?EBUS導(dǎo)絲上進(jìn)行標(biāo)記的聯(lián)合測(cè)量技術(shù)［43］來(lái)導(dǎo)航鉗、刷進(jìn)入取材，可顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣；然而，由于標(biāo)識(shí)僅能固定長(zhǎng)度，基于支氣管樹(shù)越往外周，分支越多形成迷路的特點(diǎn)，導(dǎo)絲退出再進(jìn)入鉗、刷時(shí)，無(wú)法避免被放入同一層級(jí)的其它小分支氣道的可能，故還有待進(jìn)一步探索。

雖然上述各種導(dǎo)航技術(shù)有尚待完善之處，但毋庸置疑，它們的研制和應(yīng)用均可幫助和提升超聲支氣管鏡對(duì)肺部病變的診斷效能。適當(dāng)聯(lián)用導(dǎo)航方法更有助于肺部結(jié)節(jié)診斷［44］。相信隨著介入和計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)航聯(lián)合EBUS技術(shù)將在SPNs和早期肺癌的診斷方面發(fā)揮更大作用。

［1］王素雅，高劍波，張 芮，等.CT能譜成像對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，5（13）：1040－1043.

［2］Simmons J， Gould MK， Iaccarino J， et al.Systems?level resources for pulmonary nodule evaluation in the united states：a national survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2016，193（9）：1063－1065.

［3］Choi W， Oh JH， Riyahi S， et al.Radiomics analysis of pulmonary nodules in low－dose CT for early detection of lung cancer［J］.Med Phys，2018.

［4］Mott TF.Lung cancer： screening and evaluation of patients with solitary pulmonary nodules［J］.FP Essent，2018，464：17－22.

［5］Chen W， Zheng R， Baade PD， et al.Cancer statistics in China［J］.CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115－132.

［6］宋 勇，劉亞芳.再談肺部小結(jié)節(jié)的處理策略［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（4）：245－248.

［7］黃 禹，陳娉娉.氣管內(nèi)超聲在肺周?chē)筒∽冊(cè)\斷中的應(yīng)用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（1）：10－11.

［8］袁冬梅，宋 勇.應(yīng)重視經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部疾病的診斷價(jià)值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（12）：881－883.

［9］陳正賢.氣道內(nèi)超聲技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)狀和未來(lái)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜，2010，33（1）：12－14.

［10］Yamada N， Yamazaki K， Kurimoto N， et al.Factors related to diagnosticyield oftransbronchialbiopsy using endobronchial ultrasonography with a guide sheath in small peripheral pulmonary lesions［J］.Chest，2007，132（2）：603－608.

［11］Xu CH，Yuan Q，Yu LK， et al.Endobronchial ultrasound transbronchial biopsy with guide?sheath for the diagnosis of solitary pulmonary nodules［J］.Oncotarget，2017，8（35）：58272－58277.

［12］李 明，彭愛(ài)梅，張國(guó)良，等.支氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)診斷肺周?chē)圆∽兊膬r(jià)值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（1）：36－40.

［13］Fielding DI， Chia C， Nguyen P， et al.Prospective randomised trial of endobronchial ultrasound?guide sheath versus computed tomography?guided percutaneous core biopsies for peripheral lung lesions［J］.Intern Med，2012，42（8）：894－900.

［14］Steinfort DP， Khor YH， Manser RL， et al.Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer：systematic review and meta?analysis［J］.Eur Respir J，2011，37（4）：902－910.

［15］Steinfort DP， Vincent J， Heinze S， et al.Comparative effectiveness of radial probe probe endobronchial ultrasound versus CT?guided needle biopsy for evaluation of peripheral pulmonary lesions：A randomized pragmatic trial［J］.Respir Med，2011，105（11）：1704－1711.

［16］Evison M， Crosbie PA， Morris J， et al.Can computed tomography characteristicspredictoutcomes in patients undergoing radial endobronchial ultrasound?guided biopsy of peripheral lung lesions［J］.J Thorac Oncol，2014，9（9）：1393－1397.

［17］Izumo T， Sasada S， Chavez C， et al.Radial endobronchial ultrasound images for ground?glass opacity pulmonary lesions［ J］.Eur Respir J，2015，45（6）：1661－1668.

［18］Christine C， Shinji S， Takehiro I， et al.Endobronchial ultrasound with a guide sheath for small malignant pulmonary nodules：a retrospective comparison between central and peripheral locations［J］.J Thorac Dis，2015，7（4）：596－602.

［19］Sun J， Mao X， Xie F， et al.Electromagnetic navigation bronchoscopy guided injection of methylene blue combined with hookwire for preoperative localization of small pulmonary lesions in thoracoscopic surgery［J］.J Thorac Dis，2015，7（12）：E652－E656.

［20］Awais O， Reidy MR， Mehta K， et al.Electromagnetic navigation bronchoscopy?guided dye marking for thoracoscopic resection of pulmonary nodules［J］.Ann Thorac Surg，2016，102（1）：223－229.

［21］Loo FL， Halligan AM， Port JL， et al.The emerging technique of electromagnetic navigation bronchoscopy?guided fine?needle aspiration of peripheral lung lesions：promising results in 50 lesions［J］.Cancer Cytopathol，2014，122；（3）：191－199.

［22］陳 愉，李時(shí)悅，陳漢章，等.電磁導(dǎo)航支氣管鏡實(shí)時(shí)引導(dǎo)肺活檢對(duì)肺外周微小病變的診斷價(jià)值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（8）：579－582.

［23］Gex G， Pralong JA， Combescure C，et al.Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules：a systematic review and meta?analysis［J］.Respiration，2014， 87（2）：165－176.

［24］Zhang W， Chen S， Dong X， et al.Meta?analysis of the diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules［J］.J Thorac Dis，2015，7（5）：799－809.

［25］Ozgul G， Cetinkaya E， Ozgul MA， et al.Efficacy and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy with orwithoutradial endobronchial ultrasound for peripheral lung lesions［J］.Endosc Ultrasound，2016，5（3）：189－195.

［26］Ishida T， Asano F， Yamazaki K， et al.Virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound to diagnose small peripheral pulmonary lesions： a randomised trial［J］.Thorax，2011，66（12）：1072－1077.

［27］Asano F， Shinagawa N， Ishida T， et al.Virtual bronchoscopic navigation improves the diagnostic yield of radial?endobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesions with involved bronchi on CT［J］.Intern Med，2015，54（9）：1021－1025.

［28］唐純麗，羅為展，鐘長(zhǎng)鎬，等.徑向超聲聯(lián)合虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)肺活檢對(duì)肺外周結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（1）：38－40.

［29］陳眾博，金燕平，虞亦鳴，等.虛擬導(dǎo)航聯(lián)合支氣管超聲在肺外周結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（7）：509－513.

［30］潘 蕾，薄麗艷，李王平，等.虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合經(jīng)支氣管超聲導(dǎo)向鞘引導(dǎo)技術(shù)與常規(guī)支氣管鏡診斷周?chē)头伟┑呐R床研究［J］.中華肺部疾病雜志，2017，10（2）：124－129.

［31］Shinagawa N， Nakano K， Asahina H， et al.Endobronchial ultrasonography with a guide sheath in the diagnosis of benign peripheral diseases［J］.Ann Thorac Surg，2012，93（3）：951－957.

［32］Fielding DI， Robinson PJ， Kurimoto N.Biopsy site selection for endobronchial ultrasound guide?sheath transbronchialbiopsy of peripheral lung lesions［J］.Intern Med J，2008，38（2）：77－84.

［33］Takehiro I， Shinji S， Christine C， et al.The diagnostic utility of endobronchial ultrasonography with a guide sheath and tomosynthesis images for ground glass opacity pulmonary Lesions［J］.J Thorac Dis，2013，5（6）：745－750.

［34］Nakamura Y， Shirai M， Hayakawa H， et al.Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis successfully diagnosed， treated，and followed by ultrathin bronchoscope［J］.Mycoses，2008，51（1）：86－88.

［35］Kikawada M， Ichinose Y， Miyamoto D， et al.Peripheral airway findings in chronic obstructive pulmonary disease using an ultrathin bronchoscope［J］.Eur Respir J，2000，15（1）：105－108.

［36］Wang Memoli JS， Nietert PJ， Silvestri GA.Meta?analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule［J］.Chest，2012，142（2）：385－393.

［37］張 軍，韓 磊，韓 雪，等.規(guī)范手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的CT 三維重建觀(guān)察［J］.中國(guó)骨傷，2011，24（10）：854－856.

［38］鮑詩(shī)平，張秋航，郭繼周.螺旋CT三維重建技術(shù)在中耳病變?cè)\斷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12（8）：491－493.

［39］Leong S， Shaipanich T， Lam S， et al.Diagnostic bronchoscopy??current and future perspectives［J］.J Thorac Dis，2013，5（Suppl 5）：S498－S510.

［40］王永召，李淑娟，陳金棟.纖維支氣管鏡治療中老年重癥肺炎療效觀(guān)察［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（7）：60－61.

［41］Matsumoto Y， Izumo T， Sasada S， et al.Diagnostic utility of endobronchial ultrasound with a guide sheath under the computed tomography workstation（ziostation） for small peripheral pulmonary lesions［J］.Clin Respir J，2017，11（2）：185－192.

［42］Steger T， Steger S， Wesarg S.Marker removal for c?arm pose estimation based bronchoscope navigation using image inpainting［J］.Biomed Tech （Berl），2013.

［43］張素娟，周 軍，張秋娣，等.細(xì)支氣管鏡下超聲引導(dǎo)聯(lián)合測(cè)量技術(shù)診斷肺周?chē)圆∽儯跩］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（8）：566－569.

［44］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟.肺癌小樣本取材相關(guān)問(wèn)題的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2016，55（5）：9.