經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術治療良性前列腺增生癥的臨床療效分析

范志強　劉中華　朱曉博　皇甫雪軍　單磊　丁德剛

1河南省人民醫(yī)院　鄭州大學人民醫(yī)院泌尿外科 450003 鄭州

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論著

經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術治療良性前列腺增生癥的臨床療效分析

范志強1劉中華1朱曉博1皇甫雪軍1單磊1丁德剛1

1河南省人民醫(yī)院鄭州大學人民醫(yī)院泌尿外科 450003 鄭州

[摘要]目的：探討經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(PKERP)治療良性前列腺增生的臨床療效。方法：回顧性分析2012年6月～2014年1月采用PKERP治療良性前列腺增生癥(BPH)的55例患者的臨床資料。對患者的手術時間、手術并發(fā)癥、手術前和手術后的前列腺重量、前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)，最大尿流率(Qmax)等進行了比較分析。同時和同期采用經(jīng)尿道等離子切除(PKRP)的50例患者進行比較。結(jié)果：所有患者均未出現(xiàn)電切綜合征，無尿道狹窄及膀胱頸口攣縮。采用PKERP患者手術時間(107.20±24.48) min，手術后6個月時Qmax、IPSS和QOL評分等均較術前明顯改善(P<0.05)。PKERP組與PKRP組在手術時間、留置尿管時間、住院天數(shù)、術后IPSS和QOL評分、Qmax等進行比較，兩者均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在切除前列腺組織重量方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：PKERP治療BPH具有良好的療效和安全性，可以獲得更徹底的前列腺組織切除，術后效果好，是腔內(nèi)前列腺切除的有效手術方式。

[關鍵詞]前列腺增生；等離子剜除術； 經(jīng)尿道手術

老年男性的良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia, BPH)可導致相關的下尿路癥狀，可影響患者的生活質(zhì)量，如不給予及時的治療，會導致上尿路積水擴張甚至腎功能損害等嚴重后果。經(jīng)尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate, TURP)應用于臨床已經(jīng)有50年以上的歷史，仍是腔內(nèi)治療BPH的金標準術式，但TURP相關的出血、電切綜合征(transurethral resection syndrome, TURS)和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率可以達到15%～18%[1～3]。為克服傳統(tǒng)TURP缺點，不斷有新技術應用于前列腺腔內(nèi)治療，鈥激光經(jīng)尿道前列腺剜除(holumium laser enucleation of the prostate)的普及，使得前列腺的腔內(nèi)剜除技術受到重視。文獻報道雙極等離子電切(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)的療效和標準TURP相同并具有更少的并發(fā)癥[4, 5]，同時采用雙極等離子前列腺剜除術(plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, PKERP)治療BPH近年來在國內(nèi)外也逐漸受到重視和推廣[6]。

我們回顧性分析2012年6月～2014年1月河南省人民醫(yī)院泌尿外科應用PKERP治療55例BPH患者的臨床資料，和同期采用PKRP治療50例患者臨床資料進行對照比較，對兩種手術方法的安全性和療效進行比較，以了解PKERP的安全性及療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

PKERP組患者55例，PKRP組患者50例。所有患者病程1～20年，均有不同程度的下尿路梗阻癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，既往口服5α還原酶抑制劑和α受體阻滯劑效果不佳。術前均經(jīng)腹部超聲檢查及剩余尿量測定(postvoid residual, PVR)、直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen, PSA)、尿流率檢查、生活質(zhì)量評分(QOL)等檢查明確診斷BPH。術前經(jīng)腹B超測量前列腺重量，B超計算前列腺重量PW(prostate weight)，方法為PW(g)=0.546×左右徑×前后徑×上下徑。術后病理診斷均為良性前列腺增生。PKERP組16例(30%)合并有高血壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾?。籔KRP組中14例(28%)合并有高血壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病。

排除標準：神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄、逼尿肌無力、膀胱過度活動癥和任何有關前列腺、膀胱頸或尿道手術史的患者。兩組患者的術前情況可見表1。兩組患者術前各項資料比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

1.2手術方法

1.2.1設備材料采用Olmpus等離子體雙極汽化切割系統(tǒng)，選擇雙極等離子電切功率280 W，電凝功率80 W，電切鏡外鞘為F26，12°目鏡，環(huán)狀電切袢。灌洗液為生理鹽水，沖洗壓力為4.9～6.86 kPa(50～70 cm H2O)。

1.2.2PKERP組手術方法PKERP組均采用全麻，患者取截石位。直視下置入電切鏡，觀察前尿道、精阜、前列腺部尿道及膀胱內(nèi)情況，確認輸尿管開口、輸尿管間嵴等(圖1A)。首先以電切袢行點切精阜前緣的尿道黏膜及精阜側(cè)5～7點間的黏膜(圖1B)，尋找到外科包膜層面，也可以用電切鏡的鏡鞘的前端鈍性推開前列腺的兩側(cè)葉，尋找到增生的腺體與外科包膜間隙[7]。用鏡鞘將增生的腺體向膀胱頸方向逆行推剝，進一步顯露前列腺外科包膜，可以看到腺體向膀胱方向上翻，外科包膜剝離面可見裸露的腺體滋養(yǎng)血管，部分可見前列腺腺液溢出、纖維粘連帶、前列腺結(jié)石等，用切割袢電凝血管斷面，點切纖維粘連帶(圖1C)。然后擴大外科包膜層面先行左側(cè)葉腺體的剜除剝離(圖1D)，以電切鏡的鏡鞘前緣類似開放手術術者的手指，進行剜除，遇到血管斷端或滋養(yǎng)血管給予及時電凝止血。同法處理右側(cè)葉(圖1E)。剜除逆行剝離的腺體僅在膀胱頸的12、5、7點處與包膜相連，然后行快速的無血電切切除剝離腺體。此時，腺體大部分血供已經(jīng)切斷，修整腺窩的5、7點處。12點處的組織腺體與精阜相對處黏膜以鏡鞘逆行下壓后小心、快速、分步切斷。Ellik沖洗膀胱內(nèi)前列腺組織稱重后送病理檢查。

表1　兩組患者術前臨床資料

1.2.3PKRP組手術方法采用相同的Olmpus等離子體雙極汽化切割系統(tǒng)。采用Nesbit法進行切除，即分三段切除前列腺增生腺體。對于較大的前列腺腺體采用分割切除法，盡可能切除至包膜或接近包膜，最后修整尖部。電切結(jié)束后用Ellik沖洗器將切除的組織碎片吸出，留置三腔氣囊尿管，使用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱至沖洗液轉(zhuǎn)清后拔出尿管。

1.3隨訪及觀察指標

所有病例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。術后6個月時檢查IPSS評分、Qmax、QOL以及PW。兩組分別記錄手術時間、切除腺體重量、留置尿管時間、住院時間、術后6個月IPSS評分、Qmax、QOL、術中或術后輸血病例、術后排尿情況有無真性尿失禁及暫時性尿失禁情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

術前兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。PKERP組術前和手術后6個月的IPSS、QOL、Qmax明顯改善，前列腺重量減低與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。與PKRP組的手術相關情況比較見表3。所有病例未出現(xiàn)TURS，無尿道狹窄，無中轉(zhuǎn)開放手術病例，無術后膀胱頸口攣縮病例。

3討論

BPH引起的下尿路梗阻癥狀影響患者的生活質(zhì)量，BPH藥物治療的進展使得前列腺的手術干預概率下降，手術例數(shù)減少。但是對于藥物治療不佳者，需要進行外科治療。TURP一直是BPH治療的金標準，但由于其術后并發(fā)癥較多，臨床應用越來越少，特別是對于有心肺疾患或出血傾向以及體積較大的前列腺患者[3, 8]。近年來有很多新的微創(chuàng)技術應用于BPH治療，如各類經(jīng)尿道激光及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術等[9]。文獻報道PKRP的療效與標準TURP相同并具有更少的并發(fā)癥[10]。

A: 確定精阜等解剖標志; B: 于精阜前緣及5點到7點處切開尋找外科包膜; C: 外科包膜層面有可見滋養(yǎng)血管; D: 左側(cè)葉腺體剝離; E: 右側(cè)葉腺體剝離。

圖1　PKERP組手術方法

表3　兩組手術相關情況比較

國外有報道TURP患者術后8年內(nèi)因腺體殘留而再手術的比例達15.5%～16.8%[11, 12]。前列腺剜除可以和開放手術一樣，有完全相同的解剖學目標，模擬手術者的手指沿增生的前列腺腺體與外科包膜間隙進行剝離，完整剜除外科包膜下增生的腺體，術后組織的殘留少，使得前列腺部尿道更光滑順暢，因而可以更有效的解除前列腺部尿路梗阻。

國內(nèi)劉春曉教授在2003年率先開展了前列腺剜除手術[6, 13]，同時隨著雙極等離子電切鏡的逐漸普及，國內(nèi)采用前列腺剜除已成為經(jīng)尿道前列腺手術的技術熱點，逐漸廣泛展開。

經(jīng)尿道前列腺切除設備如單極電切、雙極等離子、鈥激光、綠激光、銩激光等均有經(jīng)尿道行前列腺剜除術的文獻報道，具有良好的有效性和安全性。但是雙極等離子的普及程度遠遠大于各種激光設備的普及程度，應用更為廣泛。本組患者在術后6個月復查，主觀癥狀IPSS、QOL和客觀檢查Qmax與術前比較，均差異有統(tǒng)計學意義。隨著PKRP的臨床應用，其安全性和有效性，特別是在減少TURS和前列腺電切時出血方面的優(yōu)勢得到肯定[14]。

采用PKRP時切除的方法無論是經(jīng)典的分區(qū)分段切除的Nesbit法，還是采用分割切除法Milner法，其切除方法的基礎都是由淺入深的切除方法。而TURS和術中出血是影響術中安全性的主要因素。TURS的發(fā)生主要與術中包膜穿孔后沖洗液的大量蓄積及水電解質(zhì)紊亂有關。而采用PKERP時前列腺剜除的層次是在直視外科包膜的情況下進行，減少了包膜穿孔的概率。同時沿外科包膜剜除時邊剜除邊電凝止血，屬于先阻斷前列腺增生腺體的血供再切除腺體組織，不像PKRP時由淺入深切除時同一根血供需要切斷多次才能到外科包膜，減少了術中的出血量。特別是對于較大體積的前列腺，因其血供豐富，采用PKERP時能更加顯著的減少出血量。

由于采用PKERP是沿外科包膜剜除增生的前列腺組織，類似于開放手術時示指剜除前列腺，其遠期療效更為確切。在長期療效的一項前瞻性隨機對照研究結(jié)果顯示，在5年的隨訪節(jié)點，PKERP組患者無一例復發(fā)，而TURP組2例復發(fā)[15]。

本資料中采用PKERP術式患者術后6個月的IPSS評分、QOL評分、Qmax改善顯著，患者排尿情況明顯改善，療效確切，特別是患者術后的Qmax增加顯著。在對手術時間、留置尿管時間、住院天數(shù)、術后的IPSS評分、QOL評分、Qmax的比較中，PKERP和PKRP兩組差異無統(tǒng)計學意義，在術后的輸血病例數(shù)和暫時性尿失禁方面差異無統(tǒng)計學意義，但在切除前列腺組織重量方面有差異，主要是PKERP組可以沿外科包膜層面進行，而PKRP組是由淺入深進行切除，較難達到徹底切除增生腺體，腺體殘留量較多。但是不排除和術中的切除操作技術有一定的關系。

在行PKERP手術的實施中，我們認為：① 尋找到正確的外科包膜層面是關鍵。前列腺的外科包膜，是增生的腺體與受壓外周區(qū)組織交界面形成，前列腺增生明顯時，較易識別，采用由淺入深的切除方法時較難準確到達該層面。在采用PKERP時，于精阜頭的前緣5點到7點的范圍進行點切的方法切開黏膜及中葉腺體，配合電切袢逆推組織，即可找到外科包膜層面；有時候采用電切鏡的頭端鏡鞘于精阜左右側(cè)溝處給予水平推力，即撕裂法，也很容易找到外科包膜層面。外科包膜層面的解剖標志有橫行的纖維或纖維束、包膜間的網(wǎng)狀血管、前列腺小結(jié)石，包膜間顆粒樣突起組織。② 沿外科包膜層面逐步擴大剝離面，剜除時注意“兩個弧度”，即左右和前后弧度的關系，避免進入錯誤的間隙。遇到纖維索帶時可以給予切斷。嚴格止血，邊凝邊逆推分離邊擴大剜除面，將腺體大部分剜除，接近于球面剝離，同時保留被剜除的5點、7點處近膀胱頸區(qū)域，與外科包膜固定，避免完全脫入膀胱，以方便快速將剜除的前列腺切成碎塊。③ 剜除困難或外科包膜界限不清、纖維索帶粘連較重時可以配合PKRP，兩者可以相互結(jié)合，減少手術時間。初期開展時適合選擇中等大小前列腺的患者，前列腺體積過小，外科包膜層面粘連不易尋找，而體積過大，剜除時間過長。④PKERP的另一個優(yōu)點是對于前列腺尖部的處理，不需要再電切。PKERP最先剜除尖部，尖部的腺體與括約肌和包膜剝離，大大減少了電切環(huán)與尿道外括約肌的接觸，從而避免了對外括約肌的損傷。

總之， PKERP技術切除前列腺組織更徹底，無需增加額外的昂貴設備(如鈥激光和綠激光)，方便技術的開展，并且剜除和電切可以相互轉(zhuǎn)換，效價比高，免除了手術時反復更換器械的麻煩。我們認為，PKERP對于BPH治療效果確切，值得臨床推廣，有望成為手術治療BPH的金標準，但尚需要更大樣本量及更長的時間隨訪及嚴格的隨機對照研究來進一步研究支持。

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通信作者：劉中華，18538297986@163.com

收稿日期：2016-03-22

[中圖分類號]R697

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-158-05

Corresponding author:Liu Zhonghua, liuzhonghua6066@hotmail.com

Safety and efficacy of transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate in patients with benign prostate hyperplasia

Fan Zhiqiang1Liu Zhonghua1Zhu Xiaobo1Huangfu Xuejun1Shan Lei1Ding Degang1

(1Department of Urology, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003, China)

AbstractObjective: To evaluate the safety and efficacy of transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate (PKERP) in the treatment of benign prostate hyperplasia (BPH). Methods: We retrospectively analyzed the clinical data of 55 BPH patients treated by PKERP (PKERP group) at our institution from June 2012 to January 2014. We compared the operation time, operative complications, enucleated tissue weight, the International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life score (QOL) and peak flow rate (Qmax) in PKERP group with 50 BPH patients treated by transurethral plasmakinetic resection of the prostate (PKRP) (PKRP group) at the same time. Results: All patients had no TUR syndrome, no urethral stricture and bladder neck contracture after surgery. The operation time was (107.20±24.48) min in PKERP group. And Qmax, IPSS and QOL scores were significantly improved 6 months after surgery (P<0.05). The data of operation time, mean catheterization time and hospital stay showed no significant differences between the PKERP group and PKRP group. There were no significant differences in IPSS, QOL and Qmaxbetween the two groups during the follow-up period of 6 months. However, the weight of prostate tissue in PKERP group was heavier than that in PKRP group (P<0.05). Conclusions: The PKERP technique is a safe and effective therapy for BPH patients. The PKERP technique achieved more complete resection of prostate tissue than PKRP. PKERP may become the most common and effective approach in the treatment of BPH.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; plasmakinetic enucleation; transurethral procedures