中重度慢性阻塞性肺疾病緩解期患者的自我管理初步探索*

劉康寧李群峰吳靖升梁翠芬陳鳳笑

中重度慢性阻塞性肺疾病緩解期患者的自我管理初步探索*

劉康寧①李群峰①吳靖升①梁翠芬①陳鳳笑①

【摘要】目的：評價中重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）緩解期患者自我管理的效果，達到減少急性發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量的目的。方法：將110例中重度COPD緩解期患者隨機分成兩組，對照組60例予常規(guī)西藥治療，觀察組50例在對照組治療基礎上加用自我管理。觀察兩組COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費用、癥狀控制時間、肺功能和CAT評分等變化情況。結(jié)果：觀察組的COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費用、CAT評分每天分數(shù)均值均明顯少于對照組（P＜0.05）；對照組治療后FEV1和FEV1/FVC較治療前明顯降低（P＜0.05），其中FEV1/FVC降低更明顯，與觀察組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：自我管理能明顯減少中重度COPD緩解期患者急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費用，改善患者肺功能和提高患者生活質(zhì)量。

【關鍵詞】中重度慢性阻塞性肺疾??； 緩解期； 自我管理； 臨床效果

First-author’s address：Guangzhou Chinese Medicine University Attached Xinhui Chinese Medicine Hospital，Jiangmen 529100， China

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見的慢性疾病，2000年我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中重度COPD在我國的主要致死病因中排第三位（17.6%），可見COPD仍是危害我國人民健康的主要疾病之一［1］?！堵宰枞苑渭膊∪虺h》（GOLD）提倡加強COPD患者的管理［2］，提高患者對疾病的認識及患者自身處理疾病的能力，做到早預防、早治療，減少COPD的反復加重，維持疾病的穩(wěn)定，達到延緩患者肺功能下降、提高患者生活質(zhì)量的目的。因此，COPD的防治重點應該放在疾病的早期階段，而不是等到患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難甚至呼吸衰竭時再進行治療［3］。但在日常臨床工作中接觸到的COPD患者大部分已經(jīng)進入中重度階段，如何控制好中重度COPD患者的病情是呼吸內(nèi)科醫(yī)生必須面對的難題。本次研究是通過對中重度COPD緩解期患者采用自我管理措施，旨在減少患者急性發(fā)作次數(shù)、提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月-2015年12月在本院內(nèi)科門診就診的患者，通過病史、體檢、X線檢查、肺功能等檢查，均符合全國呼吸疾病學會關于《慢性阻塞性肺疾病診治指南》制定診斷標準［5］。肺功能的FEV1范圍為30%～80%。排除標準：合并糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管意外、腎功能不全。本研究共選取患者110例，隨機分為兩組。對照組60例，男55例，女5例；年齡62～83歲，平均（73.16±4.43）歲；病程10～21年，平均（10.21±4.39）年；觀察組50例，男47例，女3例；年齡65～84歲，平均（72.94±5.88）歲；病程11～23年，平均（10.70±5.33）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以患者每天吸入鹽酸噻托溴銨（思力華）18 μg，另外進行對癥處理，加強營養(yǎng)支持等措施。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上加用自我管理方法。首先由經(jīng)過專業(yè)培訓的呼吸科?？漆t(yī)生和護士采用圖片、宣傳手冊、講座和影像播放等形式有針對性對患者及其家屬進行自我管理內(nèi)容的教育和指導。幫助患者及家屬熟識自我管理具體內(nèi)容，并能在日常生活中開展疾病的自我管理。另外，筆者編寫和印制《自我管理小冊子》，并建立整套中重度COPD患者自我管理實施方案，內(nèi)容包括：（1）避免接觸有害氣體或顆粒；（2）健康飲食；（3）勞逸結(jié)合；（4）指導呼吸功能鍛煉；（5）緩解壓力；（6）預防呼吸道感染；（7）長期氧療；（8）了解COPD急性加重的臨床表現(xiàn)；（9）學會最基本的、切實可行的判斷病情輕重的方法，如使用CAT（COPD評估測試問卷）評分進行病情評估；（10）知道什么情況應去醫(yī)院就診或急診；（11）藥物治療。研究過程中患者再根據(jù)《自我管理小冊子》的指導在日常生活中進行自我管理，引導患者積極參與到疾病的管理當中。

1.3 效果評定 對每例患者進行研究的時間為1年，研究期間每例患者發(fā)一份CAT評估測試問卷，每天進行自我評分。并發(fā)一份表格記錄患者治療期間急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費用、每次住院癥狀控制時間及CAT評分，表格每兩周復診時收集。肺功能檢測，即一秒用力肺容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）和一秒用力肺容積/用力肺活量（FEV1/FVC），分別于觀察前和觀察后各做一次。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后相關情況比較 觀察組在COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費用、CAT評分每天分數(shù)均值均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組每次住院癥狀控制時間也少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。［注：研究過程中對照組有5例患者中途退出，其中4例對長期吸入鹽酸噻托溴銨（思力華）的治療方法不認可，堅持認為緩解期不應使用藥物，1例轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院治療。觀察組3例患者中途退出，其中1例因為經(jīng)濟原因，2例因住處遠復診不便轉(zhuǎn)到就近醫(yī)院繼續(xù)治療。］

表1 兩組治療后相關情況比較（±s）

表1 兩組治療后相關情況比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 急性發(fā)作次數(shù)（次） 住院次數(shù)（次） 醫(yī)療費用（千元） 每次住院癥狀控制時間（d） CAT評分每天分數(shù)均值（分）對照組（n=55） 2.20±0.93 1.69±0.92 12.60±3.95 4.49±0.71 26.63±4.64觀察組（n=47） 1.61±0.89**1.27±0.90*9.82±4.94**4.21±0.88 23.06±3.60**

2.2 兩組治療前后肺功能情況比較 對照組治療 后FEV1和FEV1/FVC均明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后3項肺功能指標也有所降低，但與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組治療后FEV1/FVC降低更明顯，與觀察組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肺功能情況比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；△與對照組治療后比較，P＜0.05

組別 時間 FVC（%） FEV1（%） FEV1/FVC對照組 治療前（n=60） 96.58±1.60 49.45±7.93 48.46±7.55治療后（n=55） 96.21±1.59 46.40±7.00*44.92±6.54**觀察組 治療前（n=50） 96.72±1.62 50.06±8.24 49.40±7.09治療后（n=47） 96.26±1.65 48.68±7.19 48.04±6.84△

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以預防和治療的疾病，該病的特點是氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。通過采用教育與管理的方式可以提高患者及有關人員對COPD的認識和自身處理疾病的能力，能更好地進行疾病預防和配合治療，減少反復加重、維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量［4］。同時COPD又是一種復雜的危害極大的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病［5］。中重度COPD患者在呼吸驅(qū)動、氣道順應性、氣道阻力、呼吸肌肉力學方面存在明顯改變，這些改變促使COPD患者的病情不斷向肺功能減退、呼吸衰竭階段惡化進展［6］。加上中重度COPD多發(fā)病于60歲以上，老年人體質(zhì)會逐漸轉(zhuǎn)差，抵抗力下降，一旦急性發(fā)作，極容易復發(fā)［7］。近年來國內(nèi)外以自我管理理論為基礎的慢性病自我管理項目，已成功用于糖尿病、高血壓病、哮喘等一些慢性疾病的教育與管理，表明以患者為主導的自我管理項目可以提高患者自我效能、醫(yī)療依從性、健康狀況、降低住院率及急診就診次數(shù)［8］。由于中重度COPD患者大部分時間生活在社區(qū)和家庭，其疾病全面有效的控制更加需要患者的自我管理［9］。而自我管理的核心理念恰恰就是強調(diào)患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力［10］。簡單來說COPD自我管理是指通過對COPD患者及其家屬實施教育、健康行為指導、情感支持及疾病特殊事件的應對技巧［11］。由于戒煙可控制病情，降低慢阻肺患者急性加重發(fā)作的頻率，使肺功能得到改善［12］。COPD急性加重頻率的增加在一定程度上反映疾病的進展［13］。而感冒是COPD患者肺功能下降的誘發(fā)因素，通過減少COPD患者的感冒次數(shù)，將延緩肺功能下降速度，從而能夠阻止COPD患者的疾病進展［14］。長期家庭氧療配合呼吸功能鍛煉，對血流動力學、運動能力和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響，可以使因嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力［15］。COPD是一類消耗性疾病，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，經(jīng)常導致呼吸肌肌力下降，營養(yǎng)指導治療有助于提高其營養(yǎng)水平，有助于呼吸功能恢復［16］。另外該病不斷地反復發(fā)作，不僅增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔，而且對其身心與生活質(zhì)量都造成了嚴重影響［17］。在醫(yī)護人員、家屬、朋友等鼓勵下，積極樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，能及時排解患者不良心理障礙，進一步控制疾病發(fā)展［18］。劉華等［19］研究也表明有計劃的、綜合性的COPD 自我管理及康復治療對于延緩肺功能惡化、緩解呼吸困難癥狀、增強患者運動和生活自理能力、提高生活質(zhì)量等有顯著的作用，是目前穩(wěn)定期COPD非藥物治療的主要療法。國外學者也倡導加強對COPD患者的教育和管理，使患者充分認識疾病才能更好地配合治療，提高依從性，最終實現(xiàn)提高患者生活質(zhì)量和減少醫(yī)療資源使用的目的［20］。

本研究在規(guī)范用藥基礎上加強自我管理的方法來治療中重度COPD緩解期患者，其結(jié)果揭示觀察組在COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)和醫(yī)療費用均明顯少于對照組（P＜0.05），表明觀察組的患者因為知曉COPD的病因能主動避免接觸有害氣體或顆粒，從而主動去除危險因素；通過接種肺炎疫苗、接種流感疫苗、避免接觸感冒患者、避免置身于感冒病原體污染的環(huán)境中，加強自我防護（洗手和戴口罩）等防治措施的，從而減少感染的機會；通過吸功能鍛煉和適度的運動訓練，提高呼吸肌的運動功能和耐力，從而改善癥狀提高自身的免疫力；通過生活上更多的關愛，讓患者感受到自身的價值，從而能更有效地配合醫(yī)生進行一系列的干預治療；由于患者學會了自我控制病情的技巧，因此明顯減少急性發(fā)作次數(shù)；由于急性發(fā)作的減少，住院次數(shù)、醫(yī)療費用也會相應減少。另一方面，本文結(jié)果揭示對照組治療后FEV1和FEV1/FVC比治療前明顯降低（P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC降低更明顯，與觀察組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后3項肺功能指標也有降低，但與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這些結(jié)果說明因為患者能了解COPD急性加重的臨床表現(xiàn)，能在發(fā)生急性加重時能進行緊急自我處理；知道在什么情況應去醫(yī)院就診或急診；知道藥物治療的重要性，能堅持在醫(yī)生指導下按醫(yī)囑用藥；由于自我管理內(nèi)容實施的有效開展，能避免肺功能進一步惡化，減慢肺功能的下降速度和維持肺功能的相對穩(wěn)定。而觀察組CAT評分每天分數(shù)均值均明顯少于對照組（P＜0.05），說明由于堅持長期連續(xù)的自我管理，能使中重度COPD患者急性發(fā)作次數(shù)減少，肺功能惡化速度減緩，從而維持患者相對健康的狀態(tài)，堅持長期連續(xù)的自我管理可顯著提高COPD緩解期患者的生活質(zhì)量。

筆者通過建立整套中重度COPD緩解期患者自我管理實施方案，教育患者及家屬自我管理的內(nèi)容，使中重度COPD緩解期患者知曉COPD的疾病原理及取采各項防治措施的目的，充分理解和掌握COPD的治療、護理、康復知識，學會自我控制病情的技巧，在日常生活中自覺開展自我管理，能調(diào)動患者的主觀能動性，使他們由被動接受治療與護理變?yōu)橹鲃臃e極配合，達到去除危險因素、避免誘發(fā)原因、增強抗病能力、減慢肺功能下降速度的作用。因此，只要在規(guī)范治療的基礎上引導患者開展自我管理，能有效減少患者急性發(fā)作頻率、住院次數(shù)和醫(yī)療費用，提高緩解期生活質(zhì)量和維持病情穩(wěn)定。

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①廣州中醫(yī)藥大學附屬新會中醫(yī)院 廣東 江門 529100

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.034

收稿日期：（2016-03-03） （本文編輯：蔡元元）

*基金項目：2013年度江門市衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)學科研立項項目（13A028）

通信作者：劉康寧

Preliminary Exploration of Self-management for Patients of Catabatic Period with Moderate-severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LIU Kang-ning，LI Qun-feng，WU Jing-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：125-128

【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy of self-management in the patient of catabatic period with moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and in order to decrease the times of acute attack and raise the life quality.Method：The 110 moderate-severe COPD patients of catabatic period were divided into two groups at random.The control group was 60 cases and was treated by routine treatment with Western medicine.The observation group was 50 cases and plus self-management on the basis of control group.The alterations of acute attack times，hospitalized times，medical costs， symptom control time，lung function and CAT score were observed in two groups.Result：The average value of acute attack times，hospitalized times，medical costs，symptom control time，lung function and CAT score for the observation group apparently was low to the control group（P＜0.05）.The FEV1 and FEV1/FVC after treatment were obviously decrease in contrast to before treatment for control group （P＜0.05）.The decrease of FEV1/FVC was more obvious for the control group after treatment and had the statistical significance in contrast with the observation group（P＜0.05）.Conclusion：The selfmanagement can evidently reduce the acute attack times，hospitalized times，medical costs and improve lung function and raise quality of life for moderate-severe COPD patients of catabatic period.

【Key words】Moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease； Catabatic period； Selfmanagement； Clinical effect