公民逝世后器官捐獻供者評估標(biāo)準(zhǔn)的研究

薛武軍， 項和立，丁晨光， 田普訓(xùn)，丁小明，潘曉鳴， 燕　航，侯　軍,馮新順，田曉輝，李　楊，鄭　瑾，王旭珍，劉林娟

(西安交通大學(xué)第一醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎移植科，西安交通大學(xué)器官移植研究所， 陜西西安　710061)

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·臨床研究·

公民逝世后器官捐獻供者評估標(biāo)準(zhǔn)的研究

薛武軍， 項和立，丁晨光， 田普訓(xùn)，丁小明，潘曉鳴， 燕航，侯軍,馮新順，田曉輝，李楊，鄭瑾，王旭珍，劉林娟

(西安交通大學(xué)第一醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎移植科，西安交通大學(xué)器官移植研究所， 陜西西安710061)

摘要：目的分析公民逝世后器官捐獻供腎移植后腎功能延遲恢復(fù)(DGF)的危險因素，建立供者評估標(biāo)準(zhǔn)及評分系統(tǒng)。方法回顧性分析本中心2011年12月至2015年7月間367例公民逝世后器官捐獻腎臟移植的臨床資料。通過捐獻者年齡、原發(fā)病、高血壓病史、糖尿病病史、捐獻前血肌酐水平、心肺復(fù)蘇和低血壓過程等與腎移植后DGF及腎功能恢復(fù)時間關(guān)系的單因素、多因素相關(guān)性分析及Cox回歸分析，建立公民逝世后器官捐獻供者的評估標(biāo)準(zhǔn)及評分系統(tǒng)。結(jié)果根據(jù)供者的年齡、原發(fā)病、高血壓病史、捐獻前血肌酐水平、心肺復(fù)蘇和低血壓程度等與腎移植后DGF相關(guān)的單因素及Cox回歸分析結(jié)果，建立了供體評分系統(tǒng)，對367例腎移植受者的捐獻者進行評分，供者評分<5分的腎移植82例，DGF發(fā)生率5.4%，腎功能恢復(fù)時間4.2 d；5～15分190例，DGF發(fā)生率6.7%，腎功能恢復(fù)時間5.1 d；15～30分81例，DGF發(fā)生率33.9%，腎功能恢復(fù)時間8.2 d；>30分14例，DGF發(fā)生率50%，腎功能恢復(fù)時間27.3 d。供者評分>15分的供腎，DGF發(fā)生率顯著高于評分低于15分的供腎(P<0.05)，腎功能恢復(fù)時間延長；評分大于30分的供腎，腎功能恢復(fù)時間顯著延長(P<0.05)。結(jié)論供者的年齡、原發(fā)病、高血壓病史、捐獻前血肌酐水平、心肺復(fù)蘇和低血壓過程等與腎移植后DGF密切相關(guān)。根據(jù)DGF高危因素分析建立的供體評分系統(tǒng)及分級標(biāo)準(zhǔn)簡單、實用、易行，對捐獻者供腎質(zhì)量可以做到客觀的評估。適合我國公民逝世后器官捐獻者供腎質(zhì)量的評估。

關(guān)鍵詞：器官捐獻； DGF；危險因素；供體評分

心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)和腦死亡器官捐獻(donation after brain death，DBD)來源的器官移植技術(shù)和經(jīng)驗日益成熟，效果良好[1]。我國公民逝世后器官捐獻(China donation after citizen’s death，CDCD)已成為移植器官來源的根本途徑[2-3]，近年來隨著器官捐獻腎臟移植技術(shù)的快速發(fā)展，供者評估及供體評估標(biāo)準(zhǔn)體系的建立已成為目前研究和討論的熱點。本文總結(jié)了367例公民逝世后器官捐獻腎臟移植臨床資料和捐獻者的基礎(chǔ)資料，分析了腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)發(fā)生的危險因素，旨在建立供者評估的標(biāo)準(zhǔn)體系。

1資料與方法

1.1供者資料367例公民逝世后器官捐獻腎臟移植的腎臟來自2011年12月至2015年7月公民逝世后器官捐獻來源的199例器官捐獻者，所有捐獻者符合我國器官捐獻標(biāo)準(zhǔn)，其中中國二類DCD41例，中國三類即中國過渡時期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(donation after brain death plus cardiac death, DBCD)158例。捐獻者中男性160，女性39例；年齡1.5～67(40.1±13.6)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)為11.3～25.6(21.5±3.9)kg/m2。血型：A型64例(32.2%)，B型63例(31.7%)，O型54例(27.1%)，AB型18例(9.0%)。死亡原因分別為：腦外傷111例(55.8%)，腦出血50例(25.1%)，缺血缺氧性腦病26例(13.1%)，其他(腦腫瘤、病毒性腦炎等)12例(6.0%)。熱缺血時間(12.21±7.68)min，冷缺血時間(4.67±1.90)h。捐獻時平均血肌酐水平(111.85±67.00)μmol/L。

1.2受者資料367例腎移植受者，男性248例，女性119例；年齡7～62(36.09±.0941)歲， BMI：14.5～29.5(20.14±3.02)kg/m2。血型：A型127例，B型109例，O型102例，AB型29例。人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)氨基酸殘基錯配數(shù)平均2.18個，其中0個錯配21例，1個錯配 79例，2個錯配135例，3錯配87例，4個錯配 35例，5個錯配 10例。群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibodies, PRA)陰性346例，PRA陽性 21例2.5%～30%。血透 344例，腹透 15例，未透析8例，透析時間3個月～5.1年，平均 (2.1±1.5)年。

367例腎臟移植受者免疫抑制治療采用他克莫司[Tacrolimus，0.06～0.08 mg/(kg·d)]或環(huán)孢素A[CsA，4.0～4.5 mg/(kg·d)]、嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，1.5～2.0 g/d)或腸溶劑麥考酚酸鈉鹽(mycophenolate sodium enteric-coated tablets，1080～1440 mg/d)和潑尼松(prednisone，10～20 mg/d)三聯(lián)免疫抑制療法，移植術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白[rabbit anti-human Thymocyte immunoglobulin,ATG，1.0 mg/(kg·d)]免疫抑制誘導(dǎo)治療，連用4～5 d。

1.3供體評分系統(tǒng)的建立參考國外NYBERG等[4]尸體評分系統(tǒng)(Donor Scoring System, DSS)，分析我中心199例供體資料和367例受者資料，以腎移植后受者DGF的發(fā)生和腎功能恢復(fù)時間為研究終點，對供者的年齡、原發(fā)病、既往高血壓病史和糖尿病史、捐獻前血肌酐水平、心肺復(fù)蘇和低血壓過程等7個供體變量與腎移植后發(fā)生DGF和腎功能恢復(fù)時間關(guān)系的單因素、多因素分析及Cox回歸分析，建立捐獻供體的評分系統(tǒng)。

2結(jié)果

2.1捐獻者腎臟獲取和移植結(jié)果199例捐獻者共獲取腎臟392個，其中367個用于腎臟移植。未獲取腎臟6個，其中急性腎衰4個，慢性腎衰2個。22個腎臟棄用，其中 10個腎臟灌注效果差，2個腎臟萎縮纖維化，2個腎臟急性腎衰，2個馬蹄腎，2個高血壓供腎，1個腎臟捐獻者丙肝無適合受者，1個腎臟外傷破裂，1個腎臟動脈栓塞，1個腎臟異位發(fā)育不良。

2.2腎移植效果367例公民逝世后器官捐獻供腎腎移植受者，1、3年人/腎存活率分別為94.7%/89.3%， 93.2%/88.5%(圖1)。46例移植后發(fā)生DGF，發(fā)生率為12.5%。24例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，發(fā)生率6.5%。死亡9例，其中3例因肺部感染死亡，2例急性心衰死亡，1例急性心梗死亡， 1例腦出血死亡，1例腎動脈破裂死亡，1例消化道出血死亡。13例受者切除移植腎，其中4例急性排斥未逆轉(zhuǎn)，3例腎動脈栓塞，3例腎盂出血，1例移植腎破裂，1例腎動脈吻合口破裂，1例腎臟原發(fā)無功能。移植后3月內(nèi)感染發(fā)生率25.1%(92/367)，其中肺部感染16.1%(59/367)，尿路感染6.5%(24/367)，切口感染3.0%(11/367)。

2.3DGF的危險因素367例公民逝世后器官捐獻供腎腎移植發(fā)生DGF的供者原發(fā)病單因素相關(guān)性分析顯示(表1)，顱腦損傷供腎受體DGF發(fā)生率為8.1%，腦出血供腎受體DGF發(fā)生率為16.2%，缺氧性腦病供腎受體DGF發(fā)生率為45.5%，腦出血和缺氧性腦病與腦外傷比較有顯著性差異(P<0.05)。有5年以上高血壓病史的捐獻者，腎移植后DGF的發(fā)生率為25.7%，顯著高于無高血壓史者(9.4%)(P<0.05)。有心肺復(fù)蘇過程的，DGF發(fā)生率26.8%，顯著高于未發(fā)生過心肺復(fù)蘇的捐獻者(9.9%)(P<0.05)。捐獻過程中捐獻者收縮壓低于80 mmHg，DGF的發(fā)生率34.0%；收縮壓低于50 mmHg，DGF的發(fā)生率為60.0%；顯著高于無低血壓過程者(8.3%)(P<0.05)。捐獻者為小兒(<12歲)或高齡(>60歲)的病例，DGF的發(fā)生率分別為26.7%和16.7%，顯著高于其他年齡組(10.8%)(P<0.05))。

表1 DGF發(fā)生的危險因素

危險因素DGF無DGFP值例數(shù)(%)46(12.5)321(87.5)供者心肺復(fù)蘇 [例(%)]*15(26.8)41(73.2)0.002供者心肺復(fù)蘇時間 (x±s,min)**23.4±9.815.1±10.20.000熱缺血時間 (x±s,min)14.1±11.2112.1±11.20.000冷缺血時間 (x±s,h)5.0±2.274.4±1.590.059血肌酐 (x±s,umol/L)169.88±101.21104.51±71.240.000兒童(<12歲) [例(%)]8(26.7)22(73.3)0.002高齡(>60歲) [例(%)]5(16.7)25(83.3)0.000供者原發(fā)病 [例(%)] 顱腦損傷18(8.1)204(91.9)參照組 腦出血16(16.2)83(83.8)0.009 缺氧性腦病10(45.5)12(54.5)0.000 供者高血壓史18(25.7)52(74.3)0.000供者低血壓過程 [例(%)] BP<100mmHg28(18.8)121(81.2)0.005 BP<80mmHg18(34.0)35(66.0)0.002 BP<50mmHg6(60.0)4(40.0)0.000

*捐獻前有過成功心肺復(fù)蘇，恢復(fù)心跳的捐獻者；**捐獻者心肺復(fù)蘇恢復(fù)心跳的時間。

圖1　人/腎存活率

2.4公民逝世后器官捐獻供者評分系統(tǒng)根據(jù)對本組與公民逝世后器官捐獻腎臟移植受者腎功能恢復(fù)時間和DGF發(fā)生相關(guān)的單因素、多因素分析及Cox回歸分析(表2)，本研究建立了公民逝世后器官捐獻供體評分系統(tǒng)(表3)。367例器官捐獻腎臟移植的供腎，根據(jù)評分系統(tǒng)，腎臟評分<5分者82例，5～15分者190例，15～30，>30分者14例。評分>15的供腎，DGF發(fā)生率顯著高于評分低于15的供腎(圖2)，評分>30的供腎，腎功能恢復(fù)時間顯著延長(圖3)。

表2供者因素與DGF相對風(fēng)險度

供者因素HR95%CIP值原發(fā)病1.0171.01～0.9180.018年齡1.0251.016～1.0090.041血肌酐1.0330.996～1.0640.005高血壓病史1.0261.003～1.0420.009低血壓過程1.0040.988～1.0430.014心肺復(fù)蘇1.0140.987～1.0560.003

圖2公民逝世后器官捐獻供者評分與DGF的關(guān)系

圖3　公民逝世后器官捐獻供者評分與腎功能恢復(fù)的關(guān)系

表3公民逝世后器官捐獻供體評分系統(tǒng)

項目評分項目評分年齡(歲)原發(fā)病 <115 腦外傷0 1～510 其他原因5 6～126 腦出血10 13～173 缺氧性腦病15 18～490心肺復(fù)蘇 50～593 無0 60～656 <10min5 66～7010 10～30min10 >7015 >30min15低血壓高血壓<80mmHg<50mmHg 無0 無無0 <5年5<1h<10min5 6～10年101～2h10～30min10 >10年15>2h>30min15血肌酐(umol/L)糖尿病 <1770 無 0 177～2655 <5年 3 265～44210 6～10年 5 >44215 >10年10總分

注： 高血壓、糖尿?。壕璜I者的既往病史；心肺復(fù)蘇：本次住院至捐獻前(撤除生命支持前)發(fā)生心跳停止，復(fù)蘇成功； 低血壓：本次住院至捐獻前(撤除生命支持前)發(fā)生； 血肌酐：捐獻前最近一次檢查結(jié)果。

3討論

3.1公民逝世后器官捐獻腎移植效果分析本文總結(jié)了公民逝世后器官捐獻來源的腎臟移植367例資料，1、3年人/腎存活率分別為94.7%/89.3%、93.2%/88.5%。公民逝世后器官捐獻供腎腎移植DGF發(fā)生率12.5%，急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為6.5%，受者死亡2.5%，切腎4.1%， 感染發(fā)生率25.6%?？傮w腎移植效果良好。

MOERS、KOKKINOS 和JOCHMANS等[5-9]報道歐洲實施腎移植的資料，DBD供腎DGF發(fā)生率為13%～35%，DCD供腎DGF發(fā)生率為28%～88%。 2011年美國Wake Forest 大學(xué)資料，DCD供腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率28.6%，DBD供腎急性排斥反應(yīng)發(fā)生率16.1%，DCD供腎移植術(shù)后感染發(fā)生率為28.5%，DBD為26.1%[7-8]。 2013年劍橋生物研究中心資料顯示，DCD供腎1年移植物存活率89.8%，DBD為93.3%[10]。與以上資料比較，本研究公民逝世后器官捐獻腎臟移植DGF發(fā)生率明顯低于歐美DCD，總體效果接近DBD，優(yōu)于DCD。

3.2原發(fā)病與DGF發(fā)生的高危因素本組公民逝世后器官捐獻腎臟移植資料，經(jīng)單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，供者原發(fā)病為缺氧性腦病及腦出血，既往有高血壓病史，本次住院至捐獻前有過心肺復(fù)蘇、低血壓過程，捐獻者為高齡或兒童，捐獻前腎功能異常等都是腎移植術(shù)后DGF發(fā)生的高危因素。

捐獻者原發(fā)病及捐獻器官功能評估是保證捐獻器官質(zhì)量和移植效果的基礎(chǔ)。許多的報道顯示，DBD和DCD捐獻者原發(fā)病與器官質(zhì)量和移植效果有明顯關(guān)系。已觀察到與腦血管意外的捐獻者相比較，顱腦損傷的供者器官質(zhì)量較好，分析認(rèn)為這類供者更為年輕，既往身體健康，器官功能良好[11-12]。而腦出血供者多有長期高血壓病史，器官功能較差。本組對公民逝世后器官捐獻者原發(fā)病與器官移植效果關(guān)系的研究結(jié)果與此一致，顱腦損傷者供腎受體DGF發(fā)生率僅為8.1%，腦出血者供腎受體DGF發(fā)生率為16.2%，而缺氧性腦病供腎受體DGF發(fā)生率為45.5%，顱腦損傷供者移植腎DGF發(fā)生率低。

本研究資料顯示，有5年以上高血壓病史的捐獻者，捐獻腎臟移植后DGF的發(fā)生率為25.7%，是DGF發(fā)生的危險因素之一。對于這部分捐獻者除了要詳細(xì)了解其病史及降壓治療和治療效果外，還要了解是否出現(xiàn)過高血壓并發(fā)癥以及評估對腎臟功能的影響。

本組367例公民逝世后器官捐獻腎臟移植中，供者捐獻前有心肺復(fù)蘇史的，DGF發(fā)生率26.8%。捐獻者收縮壓低于80 mmHg，DGF的發(fā)生率為34.0%；收縮壓低于50 mmHg，DGF的發(fā)生率為60.0%(心肺復(fù)蘇后收縮壓低于50 mmHg，持續(xù)時間超過30 min，則為100%)；證明捐獻者有過心肺復(fù)蘇和低血壓過程，特別是心肺復(fù)蘇后低血壓，是DGF的高危因素。本研究認(rèn)為，對于有過心肺復(fù)蘇過程的捐獻者，復(fù)蘇時間>30 min，不可避免會發(fā)生DGF，而且腎功能很難恢復(fù)，因此不主張捐獻；復(fù)蘇時間在10～30 min之間，在對捐獻者進行全面評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓、肝腎功及尿量變化過程和評估結(jié)果決定是否捐獻；復(fù)蘇時間<10 min，低血壓時間<30 min，尿量>100 mL/h，生化腎功能基本正常，對移植效果影響不大，適合捐獻。對于有低血壓過程的捐獻者，若收縮壓低于80 mmHg、持續(xù)時間2 h以內(nèi)，收縮壓低于50 mmHg、持續(xù)時間在30 min以內(nèi)，可作為適合的器官捐獻者。

據(jù)報道，捐獻者為高齡或兒童，DGF發(fā)生率高[13]。本組資料顯示捐獻者為兒童或高齡的病例，DGF的發(fā)生率分別為26.7%和20.0%。對此部分供者應(yīng)根據(jù)死亡原因，高血壓病史，腎臟形態(tài)和功能等綜合評定。

3.3公民逝世后器官捐獻供體評分系統(tǒng)器官捐獻供者評分系統(tǒng)國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。歐美國家相繼建立了一些評估標(biāo)準(zhǔn)或評分系統(tǒng)，如2003年，明尼蘇達大學(xué)NYBERG等[4]分析了供者的可變因素與受者術(shù)后半年的移植物功能的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，供者肌酐清除率、高血壓病史、HLA錯配、死亡原因(原發(fā)病)、冷缺血時間、種族劃分、CMV抗體水平、糖尿病病史與受者手術(shù)后半年內(nèi)腎功能相關(guān)。但是，在此評分中，HLA配型、缺血及保存時間等是可控制因素，不能反映供者器官的原始質(zhì)量，而且我國器官捐獻及捐獻器官移植的開展及實施情況與國外有很大不同。因此，建立符合我國實際情況的供者評估體系很有必要。我們參考國內(nèi)外相關(guān)報道及評分體系[4,14]，分析了199例捐獻者資料，367例器官捐獻腎臟移植效果，DGF的危險因素，未利用供體器官的原因，排除了HLA配型、CMV感染、冷缺血時間等可控制因素，根據(jù)能反映捐獻者原始器官質(zhì)量(器官獲取前)的單因素和多變量Cox回歸分析結(jié)果，制定了符合我國實際的公民逝世后器官捐獻供者評分標(biāo)準(zhǔn)。包括的項目有供者年齡、原發(fā)病、有無高血壓病史、糖尿病病史、是否經(jīng)歷過心肺復(fù)蘇、有無低血壓過程、捐獻前血肌酐水平等。通過分析不同評分等級病例DGF發(fā)生率和腎功能恢復(fù)時間，發(fā)現(xiàn)評分<5的供腎，DGF發(fā)生率5.4%，腎功能恢復(fù)時間平均4.2 d；評分在5～15的供腎，DGF發(fā)生率6.1%，腎功能恢復(fù)時間平均5.7 d；評分15～30的供腎，DGF發(fā)生率33.9%，腎功能恢復(fù)時間平均8.2 d；評分>30分的供腎，DGF發(fā)生率50.0%，腎功能恢復(fù)時間27.3 d。根據(jù)此評分系統(tǒng)，DGF的發(fā)生及腎功能恢復(fù)時間與供者評分顯著相關(guān)，評分越高DGF發(fā)生率越高，腎功能恢復(fù)時間越長，評分大于30分的供腎，DGF高達50%以上，腎功能恢復(fù)時間顯著延長。因此，本研究將供者評分小于5分的供腎質(zhì)量評估為優(yōu)，5～15分為良好，15～30分為一般，>30分為差。評估優(yōu)和良好的供腎，移植效果好，評估差的供腎，移植效果差。我們體會，根據(jù)供體評分系統(tǒng)對捐獻者進行評分，評分等級對于捐獻者及器官選擇，預(yù)后評估，移植術(shù)后處理等具有重要的指導(dǎo)作用。研究認(rèn)為盡量選擇評分等級為優(yōu)和良好的供腎，對于評分為差的供腎，建議慎用或棄用。

對捐獻者客觀、準(zhǔn)確的評估是選擇捐獻者、提高捐獻器官利用率、保證移植效果的基礎(chǔ)。捐獻者為高齡和兒童，有高血壓和糖尿病病史，捐獻前有過過心肺復(fù)蘇史，有過低血壓過程，捐獻者腎功損害等是腎臟移植發(fā)生DGF的主要危險因素。本研究制定的供體評分系統(tǒng)及分級標(biāo)準(zhǔn)，簡單、實用、易行，對器官捐獻者可以做到客觀、準(zhǔn)確的評估，適合我國公民逝世后器官捐獻供體評估。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2016-01-12修回日期：2016-01-15

基金項目：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重大臨床研究項目(No.XJTU1AF-CRF-2015-005)

作者簡介:薛武軍(1961-)，男(漢族)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.研究方向為器官移植、胰島及細(xì)胞移植、免疫性腎病、公民逝世后器官捐獻.E-mail: xwujun@126.com

中圖分類號:R692.5

文獻標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.007

Study on the assessment standard of organ quality in China donation after citizen’s death

XUE Wu-jun, XIANG He-li, DING Chen-guang, TIAN Pu-xun, DING Xiao-ming, YAN Hang, HOU Jun, FENG Xin-shun,TIANG Xiao-hui, LI Yang, ZHENG Jin, WANG Xu-zhen, LIU Lin-juan

(Department of Renal Transplant, Hospital of Nephropathy, the First Hospital,Organ Transplant Institute,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the risk factors of delayed graft function(DGF) in donation after citizen’s death kidney transplantation, and to establish the assessment standard and scoring system of donor organ quality.MethodsClinical data of 367 cases of donation after citizen’s death kidney transplant during Dec.2011 to Jul.2015 were retrospectively analyzed.Univariate and multivariate analyses and Cox regression analysis of the relationship of DGF occurrence and donor age, primary disease, history of hypertension and diabetes, level of serum creatinine before the donation, cardiopulmonary resuscitation(CPR), and the process of hypotension were conducted, and then the scoring system for donation after citizen’s death kidney transplantation was established.ResultsAmong the 367 cases, 82 cases had score <5, DGF occurred in 5.4% of them, and the renal function recovery time was 4.2 days; 190 cases had score between 5～15, DGF occurred in 6.7% of them, and the renal function recovery time was 5.1 days; 81 cases had score between 15～30, DGF occurred in 33.9% of them, and the renal function recovery time was 8.2 days; 14 cases had score >30, DGF occurred in 50% of them, and the renal function recovery time was 27.3 days.The occurrence of DGF in cases with high score(>15) was significantly higher than in those with low score(<15,P<0.05).Renal function recovery time in cases with score >30 was significantly prolonged(P<0.05).ConclusionFactors including donor’s age, primary disease, history of hypertension, level of serum creatinine before the donation, CPR and the process of hypotension are closely related with DGF.The donor scoring system and classification standard are simple, applicable, and can assess the organ quality objectively.Therefore, it is suitable for the assessment of organ quality for China donation after citizen’s death.

KEY WORDS:organ donation; delayed graft function(DGF); risk factor; donor grade