經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素分析

劉東波，殷德科，古孝良

(廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院外三科，廣西防城港　538000)

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·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素分析

劉東波，殷德科，古孝良

(廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院外三科，廣西防城港538000)

摘要：目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素。方法收集2013年1月至2014年12月我院采用PCNL治療腎結(jié)石的291例患者的臨床資料，對12個可能導(dǎo)致PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率為18.56%(54/291)。單因素分析顯示患者結(jié)石成分、術(shù)前尿培養(yǎng)、手術(shù)時間及糖尿病病史對術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生有顯著影響(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)石成分(OR=1.62，P<0.05)、術(shù)前尿培養(yǎng)(OR=2.15，P<0.05)及糖尿病病史(OR=1.48，P<0.05)對術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生有顯著影響(P<0.05)。結(jié)論PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生受多種因素影響，結(jié)石成分、術(shù)前尿培養(yǎng)及糖尿病病史是PCNL術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石；全身炎癥反應(yīng)綜合征；危險因素

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見、多發(fā)病，其中又以腎及輸尿管結(jié)石居多，隨著生活方式的改變其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。泌尿系結(jié)石如不及時治療，可導(dǎo)致尿路梗阻、腎功能損害、甚至腎功能衰竭等不良后果[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)是在腰部皮膚建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。PCNL治療腎及輸尿管結(jié)石是一種微創(chuàng)治療術(shù)，是當(dāng)今治療上泌尿系結(jié)石的首選方案，隨著手術(shù)量的不斷增多，其手術(shù)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)為術(shù)后一種常見的嚴重并發(fā)癥[2]。本研究通過回顧性分析我院采用PCNL治療的291例腎及輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，探討術(shù)后并發(fā)SIRS的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月1日到2014年12月31日，在我院確診腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石并接受PCNL術(shù)治療的有完整病歷資料的患者共291例為研究對象。其中男性187例，女性104例；年齡20～69歲，中位年齡43歲；病史15～52個月，中位病史28個月。腎結(jié)石178例，輸尿管上段結(jié)石59例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石54例；單側(cè)273例，雙側(cè)18例。

1.2手術(shù)方法所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位。無腎積水者先經(jīng)尿道置入輸尿管導(dǎo)管，向腎盂內(nèi)注水行腎盂擴張，選擇腋后線或腋中線第11肋間或第12肋下經(jīng)X線或B超引導(dǎo)將G 17.5穿刺針刺入預(yù)定腎盞內(nèi)，置入導(dǎo)絲，使用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲建立穿刺通道，留置F16或F18 peer-away鞘，放入輸尿管腎鏡，找到結(jié)石后用氣壓彈道、鈥激光或超聲將結(jié)石粉碎沖出或用取石鉗夾出，仔細檢查各腎盞、腎盂及上段輸尿管，均無結(jié)石殘留后留置輸尿管內(nèi)雙J管，退鏡后于通道內(nèi)留置相應(yīng)的腎造瘺管。

1.3SIRS判斷方法術(shù)后根據(jù)患者的癥狀、體征及血液檢查結(jié)果，排除其他感染可能，符合以下兩項或兩項以上的患者診斷為SIRS：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸率>20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>32 mmHg；④血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白細胞>10%。

2結(jié)果

根據(jù)評分標準，291例患者中有54例患者術(shù)后診斷為SIRS，占總例數(shù)的18.56%，其臨床相關(guān)因素與術(shù)后SIRS關(guān)系見表1。

2.1單因素分析結(jié)果所有患者的臨床相關(guān)因素中，年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石最大直徑、結(jié)石數(shù)量、灌注壓力、碎石方式及患者的體重指數(shù)(body mass index,BMI)對PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生無明顯影響，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)石成分、術(shù)前尿培養(yǎng)、手術(shù)時間及糖尿病病史對術(shù)后SIRS的發(fā)生有顯著影響，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

2.2多因素分析結(jié)果多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間對PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生無明顯影響，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)石成分、術(shù)前尿培養(yǎng)及糖尿病病史對術(shù)后SIRS的發(fā)生有顯著影響，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表1臨床相關(guān)因素與術(shù)后SIRS的關(guān)系

臨床相關(guān)因素例數(shù)SIRS有無年齡 ≥60歲841668 <60歲20738169性別 男18733154 女1042183結(jié)石位置 腎盂17827151 上段輸尿管591148 腎盂合并上段輸尿管541638結(jié)石最大直徑 ≥10mm21741176 <10mm741361結(jié)石數(shù)量 單發(fā)68761 多發(fā)22347176結(jié)石成分 胱氨酸615 尿酸及尿酸鹽651649 鳥糞石541737 鳥糞石+尿酸936 草酸鈣為主的其他結(jié)石*15717140手術(shù)時間(min) ≥601283791 <6016317146術(shù)前尿培養(yǎng) 陽性43358 陰性24819229碎石方式 氣壓彈道18432152 鈥激光791861 超聲28424灌注壓力 低(<120mmHg)15229123 高(≥120mmHg)13925114糖尿病病史 是823052 否20924185BMI ≥251182989 <2517325148

*草酸鈣為主的其他結(jié)石包括草酸鈣、碳酸磷灰石、磷酸鈣、磷酸氫鎂等成分的一種或幾種，如有磷酸鎂銨或尿酸成分則歸類到鳥糞石或尿酸結(jié)石。

表2PCNL術(shù)后SIRS相關(guān)因素的單因素Logistic分析結(jié)果

臨床相關(guān)因素OR值95%CIP值年齡1.120.95～1.20.142性別1.040.91～1.020.190結(jié)石位置4.140.61～5.260.851結(jié)石最大直徑6.240.82～4.270.612結(jié)石數(shù)量1.710.33～3.510.429結(jié)石成分1.031.98～3.770.000手術(shù)時間1.721.02～1.190.048灌注壓力1.680.97～1.120.051碎石方式3.570.27～5.170.737術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果2.311.97～2.850.001糖尿病病史1.431.01～1.130.046體質(zhì)量指數(shù)(BMI)6.733.29～6.370.541

表3PCNL術(shù)后SIRS相關(guān)因素的多因素Logistic分析結(jié)果

臨床相關(guān)因素OR值95%CIP值結(jié)石成分1.621.25～1.990.004術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果2.151.69～2.550.000手術(shù)時間1.020.54～2.310.367糖尿病病史1.481.05～1.920.021

3討論

自20世紀80年代中葉起，腔鏡手術(shù)技術(shù)逐步在我國泌尿外科領(lǐng)域投入應(yīng)用，其適用范圍日益廣泛，術(shù)者技術(shù)水平日趨提高和完善，腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快，住院時間短，手術(shù)效果好，故而部分傳統(tǒng)開放性手術(shù)已逐漸被腔鏡手術(shù)所替代。但腔鏡手術(shù)有一定幾率發(fā)生并發(fā)癥，其中有些甚至可威脅患者生命。術(shù)后SIRS作為PCNL術(shù)后發(fā)生率第二的常見并發(fā)癥，國外報道的發(fā)生率約為21%～39.8%[3-4]，我們的研究中其發(fā)生率為18.56%，與國外報道基本一致。

SIRS是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)，是機體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時機體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。 危重患者因機體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。

SIRS、膿毒癥(sepsis)、膿毒性休克(septic shock)和MODS是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有心血管功能障礙(如頑固性低血壓)的膿毒癥稱為膿毒性休克。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石成分對術(shù)后SIRS的發(fā)生有顯著影響。感染性結(jié)石即鳥糞石如在術(shù)中處理不當(dāng)，極易誘發(fā)術(shù)后SIRS，這與結(jié)石形成有著密不可分的關(guān)系。TPNKOV等[5]的研究就表明尿路感染后，泌尿道內(nèi)的脲酶提高了尿pH值，從而誘發(fā)形成鎂鈣磷酸鹽結(jié)晶，這些結(jié)晶逐漸包裹尿液中的病原菌及其導(dǎo)致的膿塊和壞死組織，而這就形成了鳥糞石的感染性結(jié)石核心。隨著術(shù)中結(jié)石被沖擊波或激光等打碎，其內(nèi)包裹的感染性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物就通過局部損傷的黏膜入血，進而導(dǎo)致SIRS的發(fā)生[6-8]。國外多項研究均發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)后并發(fā)SIRS患者血培養(yǎng)中超過60%均為大腸桿菌感染[9]，這也從側(cè)面反映了感染性結(jié)石是導(dǎo)致PCNL術(shù)后SIRS的一個重要因素。

我們的研究表明，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性是PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生的一個重要危險因素，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致。國外一項研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)前1周環(huán)丙沙星治療，能夠顯著降低尿中細菌培養(yǎng)的陽性率，同時減少PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生[10]。但我們通過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)術(shù)前抗生素治療并不能完全消除PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生，這可能與細菌耐藥有關(guān)。

我們還發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的患者PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者。這與國內(nèi)外一些研究也一致，其原因可能是長期的血糖增高可以導(dǎo)致體內(nèi)白細胞、單核細胞和巨噬細胞的移動性、趨化性、吞噬性和粘附性降低，從而降低體內(nèi)清除病原菌的能力，降低機體的抵抗力[11]。另外，血糖增高還可導(dǎo)致體液免疫功能失調(diào)，減少體內(nèi)補體和抗體的產(chǎn)生，免疫球蛋白含量降低，淋巴細胞反應(yīng)能力低下[12]。這些變化導(dǎo)致機體對入侵病原菌反應(yīng)低下，一旦PCNL術(shù)中稍有細菌入血即可導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。

國內(nèi)外多項研究還發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)中高灌注壓力容易導(dǎo)致灌注液的吸收，而灌注液的這種吸收程度與灌注液的總量、手術(shù)時間及灌注液流動速度密切相關(guān)[13]。其中一項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)灌注液量>10 L或手術(shù)時間>30 min或流動速度>200 mL/min時灌注液吸收更加明顯[14]。另外，國內(nèi)一項研究還發(fā)現(xiàn)，對于直徑>10 mm的結(jié)石，PCNL術(shù)后發(fā)生感染的機率明顯高于結(jié)石直徑<10 mm者，其原因可能是尿液在上尿路淤積導(dǎo)致感染的發(fā)生，而感染又加速結(jié)石的增長，故結(jié)石越大，潛在的感染可能性就越高[15 ]。

盡管我們的研究還有不完善之處，但預(yù)防PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生還是應(yīng)注意以下幾點：①對既往PCNL術(shù)后有SIRS病史及糖尿病的患者，應(yīng)視為高危人群，加強圍術(shù)期抗感染治療及血糖的控制；②對術(shù)前存在尿培養(yǎng)陽性的患者，應(yīng)進行針對性的抗感染治療，直至尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；③術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，對于一次性手術(shù)不能完全清除的結(jié)石，可先行腎盂造瘺再二期清石；④術(shù)中根據(jù)情況調(diào)節(jié)灌注壓力，盡量采用低灌注壓，術(shù)中操作盡量輕柔，當(dāng)局部黏膜損傷較大出血較多時，及時降低灌注壓力。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-05-31修回日期：2015-08-12

作者簡介:劉東波(1973-)，男(漢族)，學(xué)士，副主任醫(yī)師.研究方向泌尿系結(jié)石基礎(chǔ)與臨床.E-mail: scabmxlq@163.com

中圖分類號:R737

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.009

Risk factors analysis for post-operative systemic inflammatory response syndrome in percutaneous nephrolithotomy

LIU Dong-bo, YIN De-ke, GU Xiao-liang

(Department of surgery Ⅲ, Fangchenggang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Fangchenggang,Guangci 636600,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explor the risk factors of post-operative systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in percutaneous nephrolithotomy (PCNL)．MethodsThe clinical data of 291 patients with between Jan. 2013 and Dec. 2014 were reviewed．A total of 12 potential factors associated with post-operative SIRS of PCNL for urinary calculi were evaluated by univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis．ResultsThe incidence of post-operative SIRS of PCNL was 18.56%．The univariate analysis showed that urinary calculi composition，positive urine culture，operation time and Diabetes had significantly impacts on the outcome of post-operative SIRS in PCNL (P<0.05)．Multivariate Logistic regression analysis showed that urinary calculi composition (OR=1.62，P<0.05)，positive urine culture (OR=2.15，P<0.05) and diabetes (OR=1.48，P<0.05) were independent risk factors for post-operative SIRS in PCNL．Conclusionsurinary calculi composition, positive urine culture, and diabetes were independent risk factors for post-operative SIRS in PCNL．

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; urinary calculi; systemic inflammatory response syndrome; risk factors