可調(diào)節(jié)單切口尿道中段吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁的臨床療效與安全性分析

王勁夫，王建業(yè)，萬(wàn)　奔，魏　東，劉　明，張亞群，王建龍，王　鑫，陳　鑫，馬　宏，許　進(jìn)，伍建業(yè)，趙爽懌，張耀光

(北京醫(yī)院泌尿外科，北京　100730)

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·臨床研究·

可調(diào)節(jié)單切口尿道中段吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁的臨床療效與安全性分析

王勁夫，王建業(yè)，萬(wàn)奔，魏東，劉明，張亞群，王建龍，王鑫，陳鑫，馬宏，許進(jìn)，伍建業(yè)，趙爽懌，張耀光

(北京醫(yī)院泌尿外科，北京100730)

摘要:目的分析可調(diào)節(jié)單切口尿道中段吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁(SUI)的臨床療效及安全性。方法2012年11月至2014年5月應(yīng)用可調(diào)節(jié)單切口吊帶治療女性SUI患者43例，年齡(58.6±10.1)歲。單純性SUI 33例，合并急迫性尿失禁(UUI)患者 10例。所有患者手術(shù)前后均填寫國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)、尿失禁影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表(IIQ-7)。合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者手術(shù)前后填寫膀胱過(guò)度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分表(OABSS)；仍有性生活患者手術(shù)前后填寫國(guó)際盆底器官脫垂/尿失禁患者性生活質(zhì)量問(wèn)卷簡(jiǎn)表(PISQ -12)。所有患者術(shù)后填寫患者整體印象改善度問(wèn)卷(PGI-I)。結(jié)果43例患者手術(shù)均順利，隨訪7～25個(gè)月。手術(shù)時(shí)間(26.8±6.0)min，估計(jì)出血量(21.5±5.1)mL。治愈30例(69.8%)，改善12例(27.9%)，總有效率97.7%，效果不理想1例(2.3%)。手術(shù)前后ICI-Q-SF評(píng)分分別為(14.2±3.9)、(1.8±3.0)分；IIQ-7評(píng)分分別為(9.6±5.0)、(0.8±1.9)分；合并UUI患者OABSS評(píng)分分別為(9.2±2.1)、(3.6±2.9)分；有性生活患者PISQ-12評(píng)分分別為(30.3±5.1)、(32.3±4.0)分。以上問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果手術(shù)前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性尿潴留1例；排尿不暢7例；術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)疼痛8例。無(wú)長(zhǎng)期疼痛、盆腔血腫、感染、瘺管等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論可調(diào)節(jié)單切口尿道中段吊帶術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、臨床療效顯著、并發(fā)癥少、安全性較高，是治療女性壓力性尿失禁安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞：壓力性尿失禁；女性；外科手術(shù);可調(diào)節(jié)單切口吊帶術(shù)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性常見(jiàn)疾病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示在>40歲的女性患者中，有超過(guò)30%的女性患有不同程度的SUI[1]，并且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。經(jīng)陰道單切口吊帶(single-incision mini-slings，SIMS)在2005年首先被用于治療女性SUI[2]，相對(duì)于傳統(tǒng)吊帶手術(shù)，這類吊帶手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，目前主要的SIMS包括MiniArc、TVT Secur等類型，AjustTM吊帶是一種新的可調(diào)節(jié)的SIMS，我院2012年11月至2014年5月完成可調(diào)節(jié)單切口吊帶手術(shù)43例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取經(jīng)臨床檢查確診為女性SUI患者43例，咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)均陽(yáng)性，年齡(58.6±10.1)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)(26.1±3.4)kg/m2，產(chǎn)次(1.4±0.6)次，子女出生體重(3.4±0.3)kg，SUI病史(14.6±9.4)年；長(zhǎng)期便秘病史患者8例，糖尿病病史患者7例；分娩方式：經(jīng)陰道產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)2例；曾有盆腔手術(shù)史患者3例，均為開(kāi)放子宮全切術(shù)。合并急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)的混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)患者10例，均以SUI癥狀為主。術(shù)前均行尿動(dòng)力學(xué)檢查排除逼尿肌無(wú)力和膀胱出口梗阻，膀胱殘余尿量均<50 mL。按照我國(guó)2014版SUI診療指南標(biāo)準(zhǔn)，輕度5例，中度23例，重度15例。術(shù)前尿常規(guī)檢查排除泌尿系感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查確診存在SUI，MUI患者以SUI癥狀為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有SUI手術(shù)史，同時(shí)存在盆腔臟器脫垂、神經(jīng)源性膀胱、尿道低活動(dòng)性，單純的UUI患者。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理麻醉采用硬膜外麻醉或全麻，手術(shù)器械為美國(guó)巴德公司提供的可調(diào)節(jié)單切口吊帶裝置(AjustTM)?；颊呓厥唬萌肽蚬?。在距尿道外口上方1 cm尿道中段后方縱行切開(kāi)陰道前壁黏膜、肌層1 cm。沿切口在尿道后壁兩側(cè)向恥骨體和恥骨下肢結(jié)合處下方鈍性游離3 cm，不穿透閉孔膜。側(cè)向分離的路徑與身體中線成45°的角度。導(dǎo)引桿進(jìn)入右側(cè)分離隧道，將塑料鉚釘漂移到恥骨下支后方，向患者右側(cè)推移引導(dǎo)器，用右手拇指作支點(diǎn)，向患者左側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引器，手柄過(guò)患者身體中線，用右手拇指向側(cè)上方10點(diǎn)處推進(jìn)引導(dǎo)器，突破閉孔膜，釋放錨栓，牽拉吊帶，確認(rèn)錨栓固定理想。同法穿刺患者左側(cè)，左側(cè)鉚釘固定理想后調(diào)整吊帶長(zhǎng)度，使其無(wú)張力貼服于尿道中段后方?？晌站€關(guān)閉陰道前壁切口。陰道塞入碘伏紗布?jí)浩戎寡?/p>

術(shù)后第1日早晨取出紗布并拔除尿管。術(shù)后1月內(nèi)避免用力咳嗽、打噴嚏和中、重度體力勞動(dòng)等引起腹壓增高的活動(dòng)，術(shù)后1月內(nèi)避免性生活。術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、傷口出血、滲液及手術(shù)部位持續(xù)疼痛等癥狀時(shí)及時(shí)就診。

1.3觀察隨訪術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，填寫疼痛視覺(jué)類比評(píng)分(visual pain analogue scale, VAS)描述術(shù)后疼痛程度，同時(shí)了解患者術(shù)后6周內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)排尿困難、泌尿系感染、尿潴留等并發(fā)癥。手術(shù)前和手術(shù)6周以后填寫國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(international consultation on incontinence questionnaire short form, ICI-Q-SF)評(píng)估癥狀改善情況，并填寫尿失禁影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表(incontinence impact questionnaire short form, IIQ-7)評(píng)估生活質(zhì)量改善情況，術(shù)后填寫整體印象改善度問(wèn)卷(patient global impression of improvement, PGI-I)評(píng)估患者術(shù)后滿意程度，合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者手術(shù)前后填寫膀胱過(guò)度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分表(overactive bladder symptom score, OABSS)，仍有性生活患者手術(shù)前后填寫國(guó)際盆底器官脫垂/尿失禁患者性生活質(zhì)量問(wèn)卷簡(jiǎn)表(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire, PISQ-12)，并了解有無(wú)長(zhǎng)期疼痛、排尿困難、吊帶排斥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。隨診方式有門診、信件、電話方式。

1.4療效評(píng)估 ICI-Q-SF評(píng)分包括漏尿次數(shù)，依頻次增加分為0～5分；漏尿量按癥狀依次加重，分為0、2、4、6；漏尿量對(duì)日常生活影響評(píng)分為0(表示沒(méi)有影響)～10(表示有很大影響)。將漏尿次數(shù)分值和漏尿量分值相加定為癥狀評(píng)分，術(shù)后癥狀評(píng)分0分定為治愈，將術(shù)后癥狀評(píng)分較術(shù)前減少4分或過(guò)多定為改善，治愈率加改善率為總有效率。IIQ-7包含尿失禁對(duì)日?；顒?dòng)、旅行、社會(huì)關(guān)系及個(gè)人情感影響的7個(gè)問(wèn)題，評(píng)分為0(沒(méi)有影響)～3(非常影響)，題目相加即為IIQ-7得分，此問(wèn)卷適用于中國(guó)人群中評(píng)估尿失禁患者的生活質(zhì)量[3]。OABSS為癥狀評(píng)分問(wèn)卷，涉及白天、夜間排尿次數(shù)、尿急、急迫性尿失禁4個(gè)問(wèn)題，OABSS評(píng)分為4個(gè)問(wèn)題得分相加。PISQ-12是被證實(shí)的評(píng)估尿失禁患者性功能的可靠問(wèn)卷[4]，包含12個(gè)涉及性生活的問(wèn)題，從1～4題評(píng)分是0 (從沒(méi)有過(guò))～4(一直)，其余問(wèn)題的評(píng)分正好相反；PISQ-12評(píng)分為12個(gè)問(wèn)題得分相加，評(píng)分越高，提示性生活質(zhì)量越高。PGI-I屬于等級(jí)評(píng)定，問(wèn)題為“您對(duì)治療的滿意程度”，包括非常滿意、滿意、稍滿意、無(wú)改變、稍不滿意、不滿意、非常不滿意7個(gè)等級(jí)，通過(guò)PGI-I評(píng)估患者對(duì)治療的滿意程度。

1.5統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果43例患者全部接受了可調(diào)節(jié)單切口吊帶手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間(26.8±6.0)min；估計(jì)出血量(21.5±5.1)mL；術(shù)后留置導(dǎo)尿(21.2±5.6)h；術(shù)后住院1～4 d，平均(1.5±0.9)d；術(shù)后隨訪時(shí)間7～25個(gè)月。術(shù)后6周內(nèi)42例患者咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)陰性，1例患者咳嗽、運(yùn)動(dòng)后仍有漏尿；術(shù)后疼痛VAS評(píng)分(1.4±1.6)分；PGI-I問(wèn)卷顯示對(duì)治療非常滿意29例，滿意12例，1例認(rèn)為稍滿意，1例認(rèn)為無(wú)改變。43例患者中治愈30例(69.8%)，改善12例(27.9%)，總有效率97.7%；效果不理想1例。手術(shù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)變化見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥隨訪結(jié)果術(shù)中無(wú)膀胱、重要血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)疼痛者8例：疼痛區(qū)域位于大腿根部者1例，位于陰道者7例；疼痛癥狀在術(shù)后3～7 d后消失。主訴排尿不暢者7例，多為排尿淋漓不盡，排尿時(shí)尿流變細(xì)，但未出現(xiàn)尿潴留，復(fù)查B超顯示膀胱殘余尿均<50 mL。出現(xiàn)暫時(shí)性尿潴留1例，留置尿管3 d后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無(wú)盆腔血腫、感染、瘺管、長(zhǎng)期疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

女性SUI的發(fā)病機(jī)制有很多種假說(shuō)，DELANCEY[5]提出的“吊床”理論是尿道中段吊帶懸吊術(shù)的理論基礎(chǔ)，也是目前被認(rèn)可的SUI的發(fā)病機(jī)制，此理論認(rèn)為在腹壓增加時(shí)，尿道被壓迫在“吊床”樣的肌肉筋膜支撐結(jié)構(gòu)上，從而增加尿道關(guān)閉壓，不會(huì)發(fā)生漏尿?？烧{(diào)節(jié)吊帶手術(shù)也是以此為理論基礎(chǔ)。

本研究顯示單切口可調(diào)節(jié)術(shù)術(shù)后出現(xiàn)大腿疼痛的發(fā)生率低。GRIGORIADIS等[6]的研究顯示TVT-O術(shù)后大腿根部疼痛的發(fā)生率明顯高于AjustTM手術(shù)。歐洲的一項(xiàng)Meta分析也顯示包含可調(diào)節(jié)吊帶手術(shù)等SIMS相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的尿道中段懸吊術(shù)術(shù)后疼痛程度更低，并且能夠更早恢復(fù)正常工作和活動(dòng)[7]。單切口可調(diào)節(jié)吊帶是用兩個(gè)聚丙烯錨栓固定在兩側(cè)的閉孔膜上，能保證為尿道中段后方提供穩(wěn)定支撐的同時(shí)又不需要穿刺大腿內(nèi)收肌群，可以縮小穿刺范圍，手術(shù)創(chuàng)傷更小，理論上減少了術(shù)后大腿根部疼痛的發(fā)生率，

吊帶手術(shù)術(shù)中及術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括下尿路的損傷(膀胱、尿道)、盆腔血腫、腹股溝、會(huì)陰區(qū)疼痛，泌尿系感染、排尿困難、吊帶侵蝕等。有研究顯示經(jīng)閉孔吊帶相對(duì)于經(jīng)恥骨后吊帶可以顯著減少重要血管和臟器損傷的發(fā)生概率[8]。本研究結(jié)果顯示無(wú)膀胱穿孔、重要血管損傷等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。本研究中8例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛，7例位于陰道內(nèi)，1例位于大腿根部，但疼痛感持續(xù)時(shí)間較短，疼痛感于術(shù)后3～7 d后消失。本研究中術(shù)后1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性尿潴留，7例患者出現(xiàn)術(shù)后排尿不暢。我們分析引起術(shù)后尿潴留或排尿不暢的原因與術(shù)中吊帶放置過(guò)緊相關(guān)。對(duì)于發(fā)生急性尿潴留的患者，給予留置尿管、擴(kuò)張尿道后癥狀可緩解，復(fù)查膀胱殘余尿量小于50 mL。

本研究顯示43例患者隨訪時(shí)間7～25個(gè)月，總有效率是97.7%。手術(shù)前后ICI-Q-SF評(píng)分及IIQ-7評(píng)分變化均表明手術(shù)后患者的漏尿癥狀及生活質(zhì)量得到明顯改善。MESCHIA、NAUMANN和CORNU等[9-11]的研究均顯示單切口可調(diào)節(jié)吊帶手術(shù)的療效在術(shù)后2年左右的時(shí)間里是可靠的?；颊邔?duì)手術(shù)前后癥狀改善情況的主觀感受是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究所采用PGI-I問(wèn)卷顯示患者對(duì)手術(shù)6周后治療效果的滿意程度達(dá)97.7%，表明從患者的主觀感受來(lái)看，絕大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

本研究顯示合并有UUI的SUI患者在行可調(diào)節(jié)吊帶手術(shù)后OABSS評(píng)分下降,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分患者的UUI癥狀得到改善。有研究顯示吊帶手術(shù)在治療MUI時(shí)，術(shù)后4年內(nèi)的有效率可達(dá)到60%，但4年以后急迫性尿失禁的癥狀易復(fù)發(fā)[12]。BOTROS等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示經(jīng)閉孔路徑的吊帶手術(shù)在緩解UUI癥狀方面優(yōu)于經(jīng)恥骨后路徑的吊帶手術(shù)。

關(guān)于治療SUI的吊帶手術(shù)在影響患者性功能方面的問(wèn)題爭(zhēng)議較大，國(guó)外有研究認(rèn)為治療SUI的吊帶手術(shù)對(duì)患者性功能沒(méi)有明顯影響[14]，也有研究顯示行經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)的患者術(shù)后性功能較術(shù)前改善[15]，國(guó)內(nèi)有研究顯示以PISQ問(wèn)卷為評(píng)價(jià)指標(biāo)，行TVT手術(shù)后的患者性生活質(zhì)量有明顯改善[16]。本研究以PISQ問(wèn)卷的簡(jiǎn)版PISQ-12問(wèn)卷為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示行可調(diào)節(jié)吊帶手術(shù)后的患者性生活質(zhì)量較術(shù)前有改善。

本研究中1例患者手術(shù)效果不理想，此患者2007年因?qū)m頸癌行全子宮廣泛切除術(shù)，術(shù)后行盆腔放療20余次，術(shù)后半年出現(xiàn)SUI癥狀，2013年11月于我院行單切口可調(diào)節(jié)吊帶手術(shù)，術(shù)后仍頻發(fā)SUI癥狀，較術(shù)前無(wú)明顯改善。有文獻(xiàn)報(bào)道行子宮全切術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)要提高40%，行尿失禁手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要提高1倍[17]。廣泛子宮切除術(shù)手術(shù)范圍大，有可能損傷盆腔交感神經(jīng)，使膀胱順應(yīng)性降低，同時(shí)切除子宮陰道和宮旁組織，使盆底的支持結(jié)構(gòu)受到較大破壞。宮頸癌術(shù)后輔助化療會(huì)引起盆底肌肉纖維化、血流量減少，盆底肌肉收縮力減弱。這些均有可能是導(dǎo)致患者發(fā)生SUI的原因[18]。此類患者盆底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，行吊帶手術(shù)治療效果不理想。因此我們認(rèn)為在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，對(duì)有盆腔手術(shù)及放療史的患者行吊帶手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。

綜上所述，可調(diào)節(jié)經(jīng)陰道單切口無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)是一種治療女性SUI安全、有效、快捷的手術(shù)方法，并發(fā)癥較少，2年內(nèi)療效滿意，同時(shí)可以改善以SUI癥狀為主的MUI患者的尿頻、尿急癥狀，且對(duì)有性生活患者可以改善其術(shù)后性生活質(zhì)量。希望有更多大樣本、多中心、長(zhǎng)期的可調(diào)節(jié)吊帶手術(shù)相關(guān)的臨床報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)其長(zhǎng)期有效性及安全性。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-08-02修回日期：2015-09-18

通訊作者:張耀光，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師. E-mail：zhang003887@sina.com

作者簡(jiǎn)介:王勁夫(1989-)，男(滿族)，在讀博士.研究方向：尿控相關(guān)疾病. E-mail：doctorwang5127@163.com

中圖分類號(hào):R694.54

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.008

Efficacy and safety of adjustable single incision sling in the treatment of female stress urinary incontinence

WANG Jin-fu, WANG Jian-ye, WAN Ben, WEI Dong, LIU Ming, ZHANG Ya-qun, WANG Jian-long, WANG Xin, CHEN Xin, MA Hong, XU Jin, WU Jian-ye, ZHAO Shuang-yi, ZHANG Yao-guang

(Department of Urology,Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of adjustable single incision sling in female stress urinary incontinence (SUI). MethodsClinical data of 43 female SUI cases treated with adjustable single incision sling during Nov. 2012 and May 2014 were retrospectively analyzed. The patients included 33 cases with simple SUI, and 10 cases complicated with urge urinary incontinence (UUI). The patients’ average age was (58.6±10.1)years. All patients filled out ICI-Q-SF and IIQ-7 questionnaires before and after operation. Patients with UUI filled out OABSS questionnaire, and patients who still had sexual life filled out PISQ-12 questionnaire before and after operation. All patients filled out PGI-I questionnaire after operation. ResultsAll operations were successful. The mean operation time was (26.8±6.0)minutes and the mean estimated blood loss was (21.5±5.1)mL. Of all patients, 30 were cured (69.8%), 12 were improved (27.9%), and 1 case remained unimproved (2.3%). The pre- and post-operative ICI-Q-SF scores and IIQ-7 scores were 14.2±3.9 vs. 1.8±3.0, and 9.6±5.0 vs. 0.8±1.9, respectively. The pre-and post-operative OABSS scores were 9.2±2.1 vs. 3.6±2.9 in the 10 cases with UUI. The pre- and post-operative PISQ-12 scores were 30.3±5.1 vs. 32.3±4.0 in the 16 cases who still had sexual life. There were statistical differences between the pre- and post-operative scores (all P<0.05). No complications were recorded during the operation. During the follow-up of 7 to 25 months, temporary urinary retention occurred in 1 case, mild dysuria occurred in 7 cases, and short-term pain occurred in 8 cases within six weeks after operation. No long-term pain, pelvic hematoma, infection and fistula were observed. ConclusionAdjustable single incision sling seems to be a simple and minimally invasive procedure with few complications and short operation time, which is safe and reliable in the treatment of female SUI.

KEY WORDS:stress urinary incontinence; female; surgical procedure;adjustable single incision sling