微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎盂撕裂類(lèi)型及防治

曹貴華，邱學(xué)德，李志鵬，楊德林，李澤惠，袁順輝，何　進(jìn)，和術(shù)臣，萬(wàn)偉鳴

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明　650101)

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·臨床研究·

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎盂撕裂類(lèi)型及防治

曹貴華，邱學(xué)德，李志鵬，楊德林，李澤惠，袁順輝，何進(jìn)，和術(shù)臣，萬(wàn)偉鳴

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明650101)

摘要：目的總結(jié)微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎盂撕裂的類(lèi)型，并探討成因及防治對(duì)策。方法對(duì)2013年1月～2015年5月我科經(jīng)治的10例微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)生腎盂撕裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果3例患者發(fā)生腎外型腎盂撕裂，術(shù)中不能成功置入雙J管，其中1例術(shù)后出現(xiàn)腎盂漏尿，腎周尿囊腫，發(fā)熱等，予重置腎造瘺管，雙J管及腎周引流管后好轉(zhuǎn)；7例患者發(fā)生腎內(nèi)型腎盂撕裂，無(wú)腎盂漏尿、感染發(fā)生。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)腎盂撕裂可歸納為腎內(nèi)型和腎外型，選擇合理準(zhǔn)確的經(jīng)皮腎穿刺通道是預(yù)防腎盂撕裂的關(guān)鍵，針對(duì)不同的腎盂撕裂類(lèi)型采取相應(yīng)的治療措施則是減輕患者不良預(yù)后的重要保障。

關(guān)鍵詞:微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎盂撕裂；并發(fā)癥

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(microchannelpercutaneousnephrolithotomy,mPCNL)是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的重要方法，常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、感染、腎盂撕裂、損傷周?chē)K器等，其中有報(bào)道腎盂撕裂發(fā)生率為0.9%[1]。我科于2013年1月至2015年5月經(jīng)治了10例mPCNL術(shù)出現(xiàn)腎盂撕裂的患者，作者將其歸納為腎內(nèi)型和腎外型腎盂撕裂兩種，本文就其分類(lèi)、發(fā)生原因、診斷、防治方法作一闡述。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者10例，年齡17～65歲，平均37歲，輸尿管上段結(jié)石3例，腎結(jié)石7例，其中腎盂結(jié)石4例，腎盂并下盞結(jié)石3例，結(jié)石大小8mm×13mm～24mm×30mm，有無(wú)～輕度腎積水，均為單通道取石，一期取石7例，二期取石3例，合并高血壓病、糖尿病各1例，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血及生化、B超、腹部正位片及靜脈腎盂造影等檢測(cè)，有尿路感染者，待尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后再行mPCNL手術(shù)。

1.2方法術(shù)前或術(shù)中先在逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管人工腎積水或逆行腎盂造影情況下，利用B超或C臂引導(dǎo)行經(jīng)皮腎穿刺，以穿刺至結(jié)石處或突破腎集合系統(tǒng)見(jiàn)尿液流出為準(zhǔn)，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，以F8～18號(hào)筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，推入Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。用WolfF8/9.8輸尿管鏡，經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在灌注泵的沖洗下，以鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，利用水壓沖洗結(jié)合取石鉗取出碎石，術(shù)畢置入F14～16硅膠腎造瘺管、F5雙J管。

2結(jié)果

7例患者發(fā)生腎內(nèi)型腎盂撕裂，即腎盂撕裂發(fā)生在腎門(mén)內(nèi)腎盂部分(圖1A)，術(shù)后無(wú)腎盂漏尿、感染發(fā)生，但3例腎下盞結(jié)石殘留，其中2例2周后再次穿刺行mPCNL，1例1月后行輸尿管軟鏡取盡殘余結(jié)石。3例輸尿管上段結(jié)石患者發(fā)生腎外型腎盂撕裂，即腎盂撕裂發(fā)生在腎門(mén)外腎盂部份，該3例輸尿管上段結(jié)石雖被成功取出，但術(shù)中均未能成功將雙J管一端放置于腎盂內(nèi)，遂留置腎造瘺管1根，造瘺管頭側(cè)盡量放于輸尿管上段。第1例患者未留置腎周引流管，患者術(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱，患側(cè)腰部不適，經(jīng)腎造瘺管造影及B超檢查提示腎盂撕裂處漏尿，腎周尿囊腫形成(圖1B)，經(jīng)B超引導(dǎo)下重新穿刺置入F8腎造瘺管及腎周引流管，在C臂引導(dǎo)下，逆行置入雙J管，并加強(qiáng)抗炎，對(duì)癥等處理，2周后復(fù)查腎造瘺管造影提示腎盂撕裂已愈合(圖1C)，其余2例術(shù)中留置腎周引流管，余治療同第1例，患者術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱、尿囊腫。

圖1腎盂撕裂患者腎造瘺管造影

A：腎內(nèi)型腎盂撕裂；B：腎外型腎盂撕裂；C：腎外型腎盂撕裂(已愈合)。

3討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)生腎盂撕裂雖算不是嚴(yán)重并發(fā)癥，但術(shù)后結(jié)石殘留，腎盂漏尿、腎周尿囊腫、出血、感染、腰腹脹痛等會(huì)給患者預(yù)后帶來(lái)一定影響，造成這一并發(fā)癥的原因主要與穿刺入路、穿刺定位方法有關(guān)，其次也與患者腎臟解剖異常、結(jié)石特征等相關(guān)。我們將腎盂撕裂按照解剖學(xué)特征分類(lèi)，分為腎內(nèi)型腎盂撕裂和腎外型腎盂撕裂，前者腎盂撕裂發(fā)生在腎門(mén)內(nèi)，是此類(lèi)并發(fā)癥中較為常見(jiàn)的一種，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果；后者腎盂撕裂發(fā)生在腎門(mén)外，較少見(jiàn)，但是此類(lèi)型容易繼發(fā)尿漏、腎周尿囊腫、發(fā)熱、感染等，如果處理不及時(shí)會(huì)造成腎周、腹膜后感染，嚴(yán)重者發(fā)生膿毒性休克。如何防治腎盂撕裂需從以下幾點(diǎn)入手。

3.1發(fā)生腎盂撕裂的相關(guān)因素首先，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)腎盂撕裂的發(fā)生主要與建立的經(jīng)皮腎通道是否恰當(dāng)相關(guān)，常規(guī)建立的通道應(yīng)在第11肋間, 第12肋下與腋后線、肩胛下角線交界區(qū)域，在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)后組盞的穹窿部進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，這一區(qū)域是Brodel線體表位置區(qū)域，選擇在這區(qū)域內(nèi)的穿刺通道既可減少大出血的發(fā)生，也可減少穿刺通道直接進(jìn)入腎盂的機(jī)會(huì)。沒(méi)有經(jīng)過(guò)腎盞而直接進(jìn)入腎盂的經(jīng)皮腎通道，因腎盂周?chē)鷽](méi)有較強(qiáng)的支撐組織，在取石過(guò)程中，鏡體的擺動(dòng)容易造成腎盂撕裂，如果發(fā)生在腎門(mén)內(nèi)腎盂的撕裂，因周?chē)幸欢ǖ哪I實(shí)質(zhì)，通常不會(huì)發(fā)生漏尿，但是發(fā)生在腎門(mén)外腎盂的撕裂，如果勉強(qiáng)取石，術(shù)后幾乎都會(huì)發(fā)生漏尿，繼而發(fā)生腎周、腹膜后尿囊腫、感染等。本組病例中3例腎外型腎盂撕裂患者均發(fā)生了漏尿，其中1例是經(jīng)皮腎通道先經(jīng)腎下盞進(jìn)入，然后穿出腎下盞后于腎盂輸尿管交界處稍上方再進(jìn)入腎盂(圖1B)。其次，發(fā)生腎盂撕裂的易感性與患者腎臟解剖異常、腎臟旋轉(zhuǎn)不良、有無(wú)腎積水、結(jié)石大小、位置等患者自身因素有關(guān)。

3.2腎盂撕裂的診斷術(shù)中進(jìn)鏡后，直視下比較容易明確通道的情況，如果發(fā)生以下情況提示經(jīng)皮腎通道未經(jīng)腎盞而直接進(jìn)入腎盂：①腎盂內(nèi)不能找到下組盞頸口；②腎盂充盈度較差，鏡體操作空間較小，容易退出腎盂；③鏡體從腎盂往腎外退鏡觀察時(shí)，退出通道內(nèi)無(wú)腎盞結(jié)構(gòu)，而退出腎盂壁后見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)或者較多疏松的黃色脂肪組織；④術(shù)中雙J管很難留置到位，腎臟側(cè)雙J管頭易脫出到腎盂外。由于經(jīng)皮腎通道未經(jīng)過(guò)腎盞，腎盂壁容易被撕開(kāi)一個(gè)口子，鏡檢直視下可明確診斷，必要時(shí)可通過(guò)術(shù)中C臂或者術(shù)后腎造瘺管造影明確是腎內(nèi)型還是腎外型腎盂撕裂。

3.3腎盂撕裂的處理mPCNL術(shù)出現(xiàn)腎盂撕裂，針對(duì)不同類(lèi)型采取不同的治療。對(duì)于腎內(nèi)型腎盂撕裂，如果結(jié)石位于腎盂內(nèi)且直徑不大，可以在盡量減少擺動(dòng)輸尿管鏡體的前提下碎石、取石，對(duì)于下盞結(jié)石，不應(yīng)經(jīng)現(xiàn)有通道取石，否則有進(jìn)一步擴(kuò)大腎盂撕裂可能，可以重新再建立另一通道取石，或者二期再行mPCNL、輸尿管軟鏡碎石。根據(jù)腎盂撕裂情況留置F5雙J管，有時(shí)留置雙J管比較困難(一頭常不能圈于腎盂內(nèi)而是圈于腎盂外時(shí))，可留置F12～16腎造瘺管1根，造瘺管頭端可多剪1～2個(gè)側(cè)孔，以加強(qiáng)尿液引流。腎內(nèi)型腎盂撕裂很少發(fā)生漏尿、尿囊腫、腎周感染等情況，若有結(jié)石殘余，留置腎造瘺管2周后可考慮再次手術(shù)，二次手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腎造瘺管造影、泌尿系CT檢查，術(shù)中經(jīng)原腎造瘺管注水或造影劑，重新在B超或C臂引導(dǎo)下穿刺建立經(jīng)皮腎通道取石，若殘余結(jié)石直徑小于2cm，可考慮輸尿管軟鏡取石。本組患者中有 2 例采取二次mPCNL，1例輸尿管軟鏡取石，效果滿意。

發(fā)生腎外型腎盂撕裂時(shí)，常不能順行留置雙J管，可在留置腎造瘺管及腎周引流管的前提下，擺截石位后逆行放置雙J管，并通過(guò)C臂確定雙J管的位置，如果雙J管留置不成功，可選擇術(shù)后3～5d在B超引導(dǎo)下重新行腎臟的微穿刺造瘺術(shù)，因?yàn)槲覀冎胺胖玫哪I造瘺管經(jīng)過(guò)腎門(mén)外腎盂撕裂處，所以在重新行腎造瘺術(shù)后，在C臂引導(dǎo)下將原腎造瘺管退至漏尿點(diǎn)外1～2cm，并經(jīng)尿道逆行置入進(jìn)口雙J管，確保雙J管一頭跨過(guò)腎盂撕裂處，重新置入的腎造瘺管和雙J管可保證腎盂撕裂處愈合。本組3例患者中第1例患者未在術(shù)中留置腎周引流管，術(shù)后第4天出現(xiàn)高熱、尿囊腫，其余2例在術(shù)中留置腎周引流管后未出現(xiàn)高熱、尿囊腫，但造影檢查均有尿外滲表現(xiàn)，照此方法我們處置的3例腎外型腎盂撕裂患者，2周后復(fù)查腎造瘺管造影，均無(wú)尿外滲，腎盂撕裂處完全愈合(圖1C)。

3.4如何預(yù)防腎盂撕裂準(zhǔn)確的穿刺是預(yù)防腎盂撕裂的關(guān)鍵。術(shù)前常規(guī)的靜脈腎盂造影、泌尿系B超、CT檢查對(duì)于評(píng)估患者腎盂腎盞形態(tài)、結(jié)石大小和位置、腎臟毗鄰關(guān)系等有重要價(jià)值，對(duì)穿刺通道的選擇提供依據(jù)。根據(jù)腎臟的前后盞與腎臟的中軸線所成的關(guān)系，可將腎臟分為Brodel型與Hodson型，典型的Brodel型為腎臟前組腎盞與腎臟的中軸線所成的角度大于50°，后組腎盞與腎臟的中軸線所成的角度小于30°；典型的Hodson型為腎臟前組腎盞與腎臟的中軸線所成的角度小于30°, 腎臟后組腎盞與腎臟的中軸線所成的角度大于50°。朱建國(guó)等[2]研究后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟以Brodel型為主(19/23)，而左腎Brodel型(12/23) 與Hodson型(11/23) 均常見(jiàn)。另外，通常認(rèn)為腎上、下盞可以以各種角度匯合至腎盂，而前、后組腎盞分別排成一排匯入腎盂，然而B(niǎo)ARCELLOSSAMPAIO等[3]運(yùn)用解剖三維重建技術(shù)認(rèn)為，在52.9%的標(biāo)本中，前組、后組腎盞排列是多方向的。綜上所述，要實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮腎的準(zhǔn)確穿刺需根據(jù)每位患者具體的情況而制定，單純依靠靜脈腎盂造影很難區(qū)分前組、后組腎盞，而CT檢查則不同，CT的尿路造影及三維重建技術(shù)能清楚顯示結(jié)石的位置、數(shù)目、大小以及腎盂腎盞的形態(tài)，各腎盞分支的角度、方向，為選擇最佳穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及提高結(jié)石清除率提供了有力的保障，結(jié)石清除率達(dá)92%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。我們的經(jīng)驗(yàn)首先是術(shù)中B超定位穿刺點(diǎn)時(shí)，將探頭放于腎臟中軸線上，延中軸線上下、前后通過(guò)不斷調(diào)整探頭方向來(lái)確定穿刺通道的最佳位置，穿刺通道通常是經(jīng)后組中盞的穹隆部進(jìn)入集合系統(tǒng)；若腎臟積水輕甚至無(wú)積水時(shí)，應(yīng)在穿刺前經(jīng)尿道逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎臟，以保證人工注水腎集合系統(tǒng)的充分?jǐn)U張；對(duì)于體型瘦小的患者，俯臥時(shí)腰部要充分墊高，減少腎臟的活動(dòng)度，提高腎穿刺的準(zhǔn)確度。其次，術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎通道未經(jīng)腎盞進(jìn)入腎盂時(shí)，應(yīng)重新穿刺并建立經(jīng)皮腎通道，切不可僥幸取石。另外，臨床上不少患者因?yàn)榻Y(jié)石感染需要術(shù)前先行B超引導(dǎo)下腎穿刺引流術(shù)，有時(shí)B超引導(dǎo)下的腎穿刺通道并不符合手術(shù)醫(yī)師取石的要求，因此，術(shù)前應(yīng)行必要的腎造瘺管造影和CT檢查以明確造瘺管的位置，如果術(shù)前檢查已明確造瘺管未經(jīng)過(guò)腎盞而是直接進(jìn)入腎盂時(shí)，術(shù)中應(yīng)重新穿刺并建立新的經(jīng)皮腎取石通道。

經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)腎盂撕裂可歸納為腎內(nèi)型和腎外型，選擇合理準(zhǔn)確的經(jīng)皮腎穿刺通道是預(yù)防腎盂撕裂的關(guān)鍵，熟悉腎臟解剖特點(diǎn)、掌握熟練的B超/C臂引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)是保證準(zhǔn)確穿刺的前提，當(dāng)發(fā)生腎盂撕裂時(shí)，針對(duì)不同的腎盂撕裂類(lèi)型采取相應(yīng)的治療措施則是減輕患者不良預(yù)后的重要保障。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-10-11修回日期：2015-11-22

作者簡(jiǎn)介:曹貴華(1975-)，男(漢族)，博士，副主任醫(yī)師. 研究方向：泌尿系結(jié)石和腫瘤. E-mail:cgh75@sina.com

中圖分類(lèi)號(hào):R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.011

Classification, prevention and treatment of renal pelvis tear in microchannel percutaneous nephrolithotomy

CAO Gui-hua, QIU Xue-de, LI Zhi-peng, YANG De-lin, LI Ze-hui, YUAN Shun-hui, HE Jin,HE Shu-chen, WAN Wei-ming

(DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

ABSTRACT:Objective To summarize the type of renal pelvis tear occurred in microchannel percutaneous nephrolithotomy, and to explore the prevention and treatment. MethodsClinical data of 10 cases of renal pelvis tear during microchannel percutaneous nephrolithotomy conducted during Jan. 2013 and May 2015 were retrospectively reviewed. ResultsOf all cases, 3 were extrarenal pelvis tear, and the placement of double-pigtail stent failed during the operation. Of the 3 cases, 1 had urine leakage of renal pelvis, urinary cyst and fever after operation, and recovered after renal fistula and double-pigtail stent were placed. The other 7 cases were intrarenal pelvis tear without urine leakage of renal pelvis and urinary infection. ConclusionsTwo types of renal pelvis tear may occur in microchannel percutaneous nephrolithotomy: intrarenal and extrarenal. Choosing proper and accurate renal puncture channel is key to prevent such tears. Appropriate treatment tactics should be adopted to improve the prognosis.

KEY WORDS:microchannel percutaneous nephrolithotomy; renal pelvis tear; complication