陶光晶,武國(guó)軍,袁建林,劉 飛
(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710032)
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·短篇與個(gè)案·
小兒雙J管滯留4年自行斷裂并復(fù)雜性尿路結(jié)石1例報(bào)告
陶光晶,武國(guó)軍,袁建林,劉飛
(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科,陜西西安710032)
關(guān)鍵詞:小兒尿石癥;過(guò)期留置雙J管; 復(fù)雜性尿路結(jié)石;雙J管斷裂
1病例報(bào)告
患兒男性,13歲,主訴:右側(cè)雙J管過(guò)期留置4年?;純?年前因“右腎結(jié)石”行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL),留置F5雙J管。未曾復(fù)診,3年前出現(xiàn)間歇性右腰疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿。1年前合并排尿困難、肛門(mén)墜脹感。查體:雙腎區(qū)叩擊痛;輸尿管行經(jīng)區(qū)無(wú)壓痛,恥骨上膀胱區(qū)壓痛陽(yáng)性;陰莖幼兒型。尿常規(guī):大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌、尿蛋白陽(yáng)性。腎功能正常。泌尿系B超:右腎及輸尿管上段可見(jiàn)條管狀強(qiáng)回聲,下盞見(jiàn)一0.7 cm結(jié)石;右腎積水約3.5 cm;膀胱壁毛糙,內(nèi)見(jiàn)直徑5 cm團(tuán)狀高密度影及條管狀強(qiáng)回聲。腎臟輸尿管膀胱平片(plain film of kidney-ureter-bladder, KUB)及泌尿系CT三維重建:右腎盂、右輸尿管上段及膀胱內(nèi)可見(jiàn)條管狀影,周?chē)Y(jié)石樣高密度影全程包裹(圖1A、1B)。診斷:右側(cè)輸尿管支架管過(guò)期留置并斷裂、右腎結(jié)石、右輸尿管上段結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿路感染。治療:在全麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎右輸尿管鈥激光碎石清石+雙J管上段取出術(shù),膀胱切開(kāi)取石+雙J管中下段取出術(shù)。術(shù)中明確雙J管斷裂且全程附壁結(jié)石包裹,膀胱內(nèi)形成較大結(jié)石塊(圖1C)。
圖1 患兒結(jié)石資料
A:KUB;B:泌尿系CT三維重建;C:手術(shù)取出的原斷裂支架管及部分附生結(jié)石。
手術(shù)歷時(shí)2 h 45 min,右側(cè)輸尿管重新留置F5雙J管;術(shù)后第3天復(fù)查KUB無(wú)結(jié)石殘留,(新置)雙J管位置正常;術(shù)后2周膀胱鏡下順利拔除(新置)支架管。結(jié)石成份分析:一水草酸鈣及磷酸鈣混合性結(jié)石。
2討論
尿石癥是泌尿外科常見(jiàn)疾病,小兒發(fā)病率僅占1%,局部異物繼發(fā)是其罕見(jiàn)病因[1]。通常進(jìn)口雙J 管留置時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月,國(guó)產(chǎn)不超過(guò)3個(gè)月。長(zhǎng)期留置可引起尿路上皮炎性壞死、脫落粘附于雙J管表面成為結(jié)石核心。該類(lèi)結(jié)石主要成分是草酸鈣或磷酸鈣。據(jù)SANCAKTUTAR[2]報(bào)道小兒雙J管過(guò)期留置時(shí)間最長(zhǎng)為5年。本例患兒體內(nèi)過(guò)期留置的雙J管提供了結(jié)石形成的基礎(chǔ)條件,尿鹽結(jié)晶或感染性結(jié)石附壁生長(zhǎng),導(dǎo)致上尿路梗阻,感染加重,進(jìn)而導(dǎo)致過(guò)多結(jié)石形成。雙J管在體內(nèi)放置時(shí)間超過(guò)6周后,發(fā)生斷裂可能性增加;留置超過(guò)1年,可被尿液部分溶解導(dǎo)致自發(fā)性斷裂[3];且患兒身高及輸尿管長(zhǎng)度的不斷增加也是導(dǎo)致雙J管斷裂的原因。
雙J管過(guò)期留置的診斷并不困難,但應(yīng)明確有無(wú)結(jié)石形成、大小、數(shù)目、位置、梗阻程度,以及有無(wú)泌尿系先天畸形等病變。對(duì)于小兒患者,必要時(shí)可以配合KUB或CT、尿路造影等檢查,提高診斷準(zhǔn)確率,利于治療方案的制定[4]。資料顯示,CT平掃比KUB更能有效顯示雙J管繼發(fā)結(jié)石的厚度[5]。
小兒特殊的生理解剖學(xué)特點(diǎn)從根本上決定了手術(shù)要求短時(shí)、高效、高精確度,將手術(shù)創(chuàng)傷減小到最小,進(jìn)而對(duì)術(shù)式的選擇提出更高要求。本例患兒雙J管上段位于右側(cè)上尿路,全程附壁結(jié)石,局部腎盞積水,因此PCNL可作為首選,手術(shù)并發(fā)癥低于其他術(shù)式。但對(duì)于患兒外生殖器為幼兒型的膀胱異物合并巨大結(jié)石(直徑5 cm),內(nèi)鏡手術(shù)造成尿道膀胱意外損傷、殘石等風(fēng)險(xiǎn)大大增加,因此實(shí)施小切口膀胱切開(kāi)取石術(shù)無(wú)疑成為優(yōu)先選擇[1]。
如何把握病情與診療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的關(guān)系尤為重要。本病例從小兒生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)出發(fā),依靠精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查明確病情與診斷,結(jié)合病因,打破既往一味強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的觀念[6],將腔內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)巧妙結(jié)合,成功實(shí)施了小兒多部位、復(fù)雜性尿石癥手術(shù),取得滿(mǎn)意的臨床療效。
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(編輯何宏靈)
收稿日期:2015-10-22修回日期:2015-12-09
基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助(No.81270844)
通訊作者:劉飛,副主任醫(yī)師.E-mail:liufeiyh@163.com
作者簡(jiǎn)介:陶光晶(1983- ),男(漢族),碩士研究生,主治醫(yī)師,從事泌尿系結(jié)石與腫瘤研究.E-mail:158093313@qq.com
中圖分類(lèi)號(hào):R691.4
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C
DOI:10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.023