零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)在T1b期腎癌中的手術(shù)技巧和應(yīng)用體會(huì)

邢慶菲，李常穎，王　一，李建民，王濱帥，孫　光， 郭戰(zhàn)軍

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所天津市泌尿外科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津　300211)

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·臨床研究·

零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)在T1b期腎癌中的手術(shù)技巧和應(yīng)用體會(huì)

邢慶菲，李常穎，王一，李建民，王濱帥，孫光， 郭戰(zhàn)軍

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所天津市泌尿外科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津300211)

摘要：目的探討零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)治療T1b期腎癌的手術(shù)技巧及臨床應(yīng)用效果。方法 回顧性分析46例分別采用小切口方式(分為阻斷腎蒂與不阻斷腎蒂)、傳統(tǒng)開(kāi)放(分為阻斷腎蒂與不阻斷腎蒂)和腹腔鏡方式(均阻斷腎蒂)治療T1b期腎癌的臨床效果。結(jié)果小切口組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)方面均較其他兩種術(shù)式有顯著優(yōu)勢(shì)(P<0.01)；小切口組內(nèi)阻斷腎蒂與未阻斷腎蒂相比，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)變化量分別為(5.1±1.7)mL/min和(1.1±0.8)mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。術(shù)后隨訪24～108個(gè)月，3組腫瘤局部復(fù)發(fā)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.46，P=1.0)。結(jié)論在T1b期腎癌的治療中，零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)在有效的切除腎臟腫瘤的基礎(chǔ)上，能夠最大限度地保護(hù)腎功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

關(guān)鍵詞：保留腎單位手術(shù)；零缺血；小切口；腎癌

近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)的提高及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，無(wú)癥狀腎占位性病變的檢出率越來(lái)越高。保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery, NSS)作為治療腎臟疾病的一種方法，已逐漸被接受。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明：對(duì)于早期的小腎癌保留腎單位的腎部分切除術(shù)可獲得與根治性手術(shù)相同的效果，并且該術(shù)式具有保留腎單位、減低術(shù)后腎功能不良事件發(fā)生的優(yōu)勢(shì)[1]。但是對(duì)于T1b期腎臟腫瘤行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，熱缺血時(shí)間長(zhǎng)，且由于腎臟血供豐富，NSS風(fēng)險(xiǎn)較大，因此需要術(shù)野充分顯露和熟練的手術(shù)技巧。我們自2010年以來(lái)開(kāi)展了零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)治療T1b期腎癌，并取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者46例：其中男28例，年齡 27～ 74歲，平均 49歲；女18例，年齡27～71歲，平均51歲。小切口組17例，未阻斷腎蒂11例；傳統(tǒng)開(kāi)放組18例，未阻斷腎蒂11例；腹腔鏡組11例均阻斷腎蒂。腎腫瘤瘤體直徑4.1～6.5 cm，平均為4.8 cm。所有腫瘤均位于腎臟外側(cè)且向腎臟表面明顯凸起,且均為單側(cè)腫瘤。病變位于左側(cè)25 例，右側(cè)21 例。術(shù)前均診斷為腎占位，臨床分T1bN0M0。

1.2手術(shù)方式

1.2.1零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)患者全身麻醉，健側(cè)臥位，采取經(jīng)腰途徑。切口為經(jīng)第11肋切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)腫瘤大小及位置約7～11 cm，平均8.8 cm。切開(kāi)腰部肌層暴露Gerota 筋膜，打開(kāi)筋膜后根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定占位性病變的位置。沿腎臟背側(cè)向腎門方向分離至出現(xiàn)明顯動(dòng)脈搏動(dòng)，銳性+鈍性分離出腎動(dòng)脈。暴露腎臟占位性病變及其周圍2 cm正常腎組織(注意保護(hù)好占位性病變周圍的腎被膜)。8號(hào)硅膠尿管穿過(guò)腎動(dòng)脈并輕微牽拉。電刀沿占位性病變邊緣0.5 cm以內(nèi)的正常腎組織切開(kāi)腎被膜，一直暴露至腎腫瘤假包膜，假包膜與正常腎實(shí)質(zhì)之間有較為疏松的界限，通過(guò)尖刀刀柄沿假包膜將腫瘤鈍性分離，在接近腫瘤基底部時(shí)術(shù)者左手“手指掐捏腫瘤基底部”并用微血管鉗鉗夾腫瘤基底部與腎實(shí)質(zhì)相連的血管束。創(chuàng)面可見(jiàn)的血管斷端均以4-0可吸收縫線“ 8“字縫合，肝針U形貫穿縫合創(chuàng)面，縫合時(shí)進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)可放置止血紗布，減少縫線對(duì)腎臟組織的切割力。

1.2.2傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)開(kāi)放及腹腔鏡的保留腎單位手術(shù)按照常規(guī)方式進(jìn)行，未采用特殊方法，故此處不再贅述。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。使用方差分析對(duì)3種不同手術(shù)方式的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用t檢驗(yàn)對(duì)小切口組、傳統(tǒng)開(kāi)放組是否阻斷腎蒂對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)變化量的影響進(jìn)行分析，使用χ2檢驗(yàn)對(duì)3種不同手術(shù)方式的切緣陽(yáng)性率、復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組間的手術(shù)相關(guān)資料比較詳見(jiàn)表1。

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后排氣時(shí)間(h)小切口組278.4±41.7*115.8±19.119.7±7.9腹腔鏡組204.6±15.4#160.3±12.420.3±5.5傳統(tǒng)開(kāi)放組334.4±18.0 98.5±11.027.4±7.0F值69.860.36.4P值<0.01<0.010.004

*阻斷和未阻斷腎蒂組平均出血量分別為(225.6±36.7)mL和 (307.2±49.7)mL，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#阻斷和未阻斷腎蒂組平均出血量分別為(314±15.7)mL和 (347.1±29.7)mL，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2是否阻斷腎蒂對(duì)小切口組、傳統(tǒng)開(kāi)放組GFR變化量的影響二者的比較結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3術(shù)后病理結(jié)果本研究病例術(shù)后病理回報(bào)腎透明細(xì)胞癌32例，腎嫌色細(xì)胞癌7例，乳頭狀腎細(xì)胞癌5例,嗜酸細(xì)胞瘤2例。術(shù)后T1b期43例，T1a期2例，T2期1例。

2.43種不同手術(shù)方式對(duì)腫瘤的控制情況術(shù)中快速病理提示小切口組切緣陽(yáng)性1例(5.9%)，且術(shù)中立即行根治性腎切除術(shù)；腹腔鏡組2例(18.2%)，其中1例立即行根治性腎臟切除，1例行密切觀察；傳統(tǒng)開(kāi)放組3例(16.7%)，其中2例立即行根治性腎臟切除，1例行密切觀察。不同手術(shù)方式間切緣陽(yáng)性率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.40，P=0.625)。術(shù)后隨訪8～60個(gè)月，小切口組復(fù)發(fā)2例，腹腔鏡組1例，傳統(tǒng)開(kāi)放組3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.46，P=1.0)。

3討論

既往，由于臨床上考慮到腫瘤的完整切除、局部復(fù)發(fā)、微小衛(wèi)星病灶及腫瘤的多灶性，根治性腎臟切除術(shù)成為腎臟局限性腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。近年來(lái)，人們通過(guò)對(duì)腎臟部分切除術(shù)與根治性腎臟切除術(shù)的比較研究發(fā)現(xiàn)：NSS是<4 cm外生性腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。NSS對(duì)于T1b期的腎細(xì)胞癌是有爭(zhēng)議的，但是現(xiàn)有的證據(jù)表明NSS是安全可行的[3]。HUNG等[4]認(rèn)為與腫瘤大小相比，T1期腎細(xì)胞癌行NSS更應(yīng)該根據(jù)腫瘤的位置及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。腎細(xì)胞癌的生物學(xué)特點(diǎn)決定了腎癌多以膨脹性生長(zhǎng)為主，腫瘤雖然沒(méi)有真正意義上的組織學(xué)包膜，但形成了一層假包膜。這為T1b期腎細(xì)胞癌行NSS提供了基礎(chǔ)。臨床上實(shí)施NSS的方法包括開(kāi)放性、腹腔鏡、機(jī)器人輔助的腹腔鏡等方式。近年來(lái)，腹腔鏡及機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)在各大醫(yī)學(xué)中心廣泛開(kāi)展，并取得了與開(kāi)放手術(shù)相似的療效。但是對(duì)于T1b期腎腫瘤，微創(chuàng)性手術(shù)向術(shù)者提出了更高的要求，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。如何控制術(shù)中出血是腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的關(guān)鍵，目前較多采用的是阻斷腎蒂的方法，其要求術(shù)者在短時(shí)間內(nèi)完成腫瘤切除及縫合腎臟創(chuàng)面的工作。由于T1b期腫瘤體積較大，腫瘤切除及創(chuàng)面縫合的時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致腎臟熱缺血時(shí)間往往超過(guò)30 min且腎臟周圍無(wú)法采用冰屑降溫。PORPIGLIA等[5]研究表明腹腔鏡腎部分切除術(shù)中熱缺血時(shí)間>30 min 時(shí)，腎功能的損害將會(huì)發(fā)生，而且這種損害僅僅部分是可逆的。本研究中將傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、小切口手術(shù)中阻斷腎蒂和未阻斷腎蒂對(duì)腎功能的影響進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)阻斷腎蒂組術(shù)后6個(gè)月GFR較術(shù)前GFR下降大于未阻斷腎蒂組(t=2.98,P=0.009；t=3.06,P=0.008)。機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)可以開(kāi)展較為復(fù)雜的NSS，但是需要更多的醫(yī)療支出。

根據(jù)HUNG等[4]提出的Trifecta標(biāo)準(zhǔn)，即同時(shí)達(dá)到腫瘤切緣陰性、最小程度的腎功能損失和不發(fā)生泌尿系相關(guān)并發(fā)癥3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于T1b期腎癌我們近年來(lái)開(kāi)展了零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)，盡可能減少腎功能的損失，通過(guò)“刀柄剜除”來(lái)盡量保留腎組織。WSZOLEK等[6]對(duì)冷缺血腎部分切除術(shù)和非阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)進(jìn)行研究，證實(shí)了零缺血部分切除術(shù)治療局限性腎癌是安全有效的。本研究中將小切口手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、復(fù)發(fā)率等方面進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)在切緣陽(yáng)性率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率方面3種手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.40，P=0.625；χ2=0.46，P=1.0)；在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間方面小切口組優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放組，其手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組更短(P<0.01)。結(jié)合本研究結(jié)果我們分析小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間；②無(wú)論腫瘤位于腎臟的上極還是下極，均可充分顯露腫瘤，使術(shù)野清楚，尤其在切除位于腎臟中上部的腫瘤時(shí)，可以減少腎上腺的損傷；③可直接顯露腎蒂并充分游離。零缺血的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中切除腫瘤及其后止血縫合的過(guò)程都是在腎臟有血供情況下進(jìn)行，避免了熱缺血對(duì)腎臟功能的影響，突破了缺血時(shí)間對(duì)手術(shù)操作的限制，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。2014年MINERVINI等[7]提出在NSS手術(shù)中可將切除技術(shù)分為“剜除”(完全沿假包膜切除，切緣不覆蓋任何腎實(shí)質(zhì)組織)、“剜除切除”(切緣帶有少許腎實(shí)質(zhì)，透過(guò)切緣隱約可見(jiàn)腫瘤)和“切除”(切除面位于正常腎實(shí)質(zhì)，通過(guò)切緣看不到假包膜及腫瘤)。根據(jù)這一分類，我們提出的“刀柄剜除”NSS屬于一種混合術(shù)式，即表面采用“切除”，中下部采用“剜除”，而基底部采用“手指掐捏聯(lián)合切除”的操作技術(shù)?！暗侗喑钡膬?yōu)勢(shì)：①在“刀柄剜除”NSS中，沿假包膜外與正常腎實(shí)質(zhì)之間完整的將腫瘤剜除，不容易進(jìn)入腫瘤內(nèi)，如果腫瘤局限于假包膜內(nèi)，在包膜外以鈍性分離手法即可容易地將腫瘤與腎實(shí)質(zhì)分離開(kāi)，如果在分離中發(fā)現(xiàn)層面不清，馬上就可以判斷腫瘤是否已突破包膜，并及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式，實(shí)際上降低了切緣腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)[9]。國(guó)外多中心研究的結(jié)果顯示傳統(tǒng)PN或銳性切除的切緣陽(yáng)性率為1%～6%[4, 10-12]，而腫瘤剜除術(shù)的切緣陽(yáng)性率為1%～2%[11-12]。本研究中3種手術(shù)方式的切緣陽(yáng)性率均較高，我們認(rèn)為可能的原因?yàn)椋孩偌{入的病例數(shù)較少，針對(duì)T1b期腎癌行部分切除的經(jīng)驗(yàn)較少。②在接近腫瘤基底部時(shí)術(shù)者采用左手“手指掐捏腫瘤基底部”并用微血管鉗鉗夾腫瘤基底部與腎實(shí)質(zhì)相連的血管束。由于接近腎竇時(shí)，是術(shù)者的手指沿腫瘤假包膜與血管、集合系統(tǒng)之間的界限“掐捏”開(kāi)的，并且最后以微血管鉗鉗夾與腎實(shí)質(zhì)相連的血管束，使處理更為確切，降低了術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。③最大限度保留了腎臟功能。在腫瘤剜除過(guò)程中主要沿腫瘤假包膜外與正常腎實(shí)質(zhì)之間的界限進(jìn)行剝離，并未過(guò)多切除腎臟組織，特別是對(duì)于T1b期腎腫瘤，由于腫瘤較大，去除組織較多，盡最大限度保留正常腎組織對(duì)后續(xù)的縫合及遠(yuǎn)期腎功能的保護(hù)尤為重要。

筆者體會(huì)：①手術(shù)過(guò)程中雖然未阻斷腎蒂，但是需要將腎蒂充分游離，并用8號(hào)硅膠尿管將其牽引，以免術(shù)中出血較多，可以及時(shí)阻斷腎動(dòng)脈。②腫瘤切除時(shí)將血壓控制在安全范圍的低限可以減少術(shù)中出血。③對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生建議先從阻斷腎蒂的方法做起，待技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)充足后再行非阻斷腎蒂的手術(shù)。④創(chuàng)面縫合時(shí)進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)可放置止血紗布，減少縫線對(duì)腎臟組織的切割力。⑤手術(shù)完成后縫合腎周筋膜，該組所有病例均行腎創(chuàng)面全層縫合的方法，輔以止血紗布?jí)K填壓取得了很好的效果。

零缺血小切口腫瘤剜除術(shù)在有效切除腎臟腫瘤的基礎(chǔ)上，最大限度地保護(hù)腎功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷。但是術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括腫瘤的位置及大小、腫瘤外凸的程度等。筆者認(rèn)為腫瘤的位置及外凸的程度尤為重要。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-10-12修回日期：2016-01-20

通訊作者：孫光，教授，主任醫(yī)師.E-mail：sunguang51111@yahoo.com

作者簡(jiǎn)介:邢慶菲(1989-)，男(漢族)，碩士在讀.E-mail：xingqingfei@126.com

中圖分類號(hào):R737

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.012

Zero ischemia mini-flank incision for simple enucleation for T1b renal cell carcinoma

XING Qing-fei, LI Chang-ying, WANG Yi, LI Jian-min，WANG Bin-shuai, SUN Guang, GUO Zhan-jun

(Department of Urology, the Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin Institute of Urology, Tianjin 300211, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of zero ischemia mini-flank for simple enucleation for T1b renal cell carcinoma. Methods The clinical data of 46 cases of cT1b renal masses treated with mini-flank (n=17), traditional operation (n=18) and laparoscopic surgery (n=11) were retrospectively reviewed. ResultsThe mini-flank approach had more advantages than the other two approaches in the average operation time, intraoperative blood loss, and recovery of bowel function (P<0.01). Within the mini-flank group, there was significant difference between those with hilar clamping [GFR=(5.1±1.7)mL/min] and without hilar clamping [GFR=(1.1±0.8)mL/min](P=0.008). During the follow-up of 8 to 60 months, there was no difference in the recurrence rate among the three groups (χ2=0.46, P=1.0).Conclusion Zero ischemia mini-flank for simple enucleation for T1b renal cell carcinoma can remove the specimen with a small incision and protect the function of kidney.

KEY WORDS:simple enucleation; zero ischemia; mini-incision; renal cell carcinoma