政府管制視角下民族地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)研究

牛聰　劉夢(mèng)穎

摘 要：隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為基層醫(yī)療制度建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，得到了越來(lái)越多的重視。民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生水平欠發(fā)達(dá)等特點(diǎn)要求政府給予更多的重視。本文以新疆為例，從政府管制的視角出發(fā)，描述了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置，資源配置以及人們的態(tài)度等現(xiàn)實(shí)情況，分析了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過(guò)程中存在的社區(qū)衛(wèi)生資源分配不均，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)及管理不規(guī)范，相關(guān)制度建設(shè)不完善等問(wèn)題，并對(duì)此提出了建議。

關(guān)鍵字：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；民族地區(qū)；政府管制

1 前言

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基層醫(yī)療衛(wèi)生制度，提供安全有效、方便廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)，為提高人民群眾的健康水平提供保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)正是基層醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)步深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用也在不斷凸顯，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)更加重視。早在1997年，國(guó)家就明確提出，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”1。2006年國(guó)務(wù)院發(fā)布的指導(dǎo)意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生服務(wù)重要組成部分，要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)2。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委根據(jù)醫(yī)改實(shí)行情況發(fā)布了相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，并針對(duì)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和能力提出相關(guān)意見(jiàn)3。推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)既是深化醫(yī)改的要求，也是滿足國(guó)民醫(yī)療健康的需求。

新疆作為少數(shù)民族自治區(qū)之一，具有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，居民生活貧困，醫(yī)療條件相對(duì)不發(fā)達(dá)等特征，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對(duì)于我國(guó)民族地區(qū)有著更為重要的意義。本文以新疆為例，針對(duì)它的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)行研究，分析民族地區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服體系建設(shè)中的經(jīng)驗(yàn)與不足，提出建議。

2 政府管制視角下新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀

政府管制理論對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響與作用必須要遵循醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本規(guī)律，明確社區(qū)衛(wèi)生工作在醫(yī)療服務(wù)體系中的位置，通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制和社區(qū)管理的融合有效的提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平4。政府需要以管制的手段做好“按需分配”力求達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生資源利用最大化。同時(shí)通過(guò)對(duì)市場(chǎng)環(huán)境的調(diào)控，機(jī)構(gòu)與中心人員的定位，以及對(duì)人民群眾的需求等進(jìn)行引導(dǎo)，加強(qiáng)宏觀調(diào)控。

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置有所改善，總體水平較低

近年來(lái)，新疆政府在不斷加大在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的投入，增加醫(yī)用經(jīng)費(fèi)，添置設(shè)備，同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)。經(jīng)過(guò)努力，當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生資源有了較大的改觀。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，新疆從事社區(qū)衛(wèi)生工作人員達(dá)到9985人；2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公有床位2951張。但是與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源還不足，資源配置不均衡，區(qū)域差距大。

（二）社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量顯著增加，建設(shè)走向多元化

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要以政府舉辦為主，通過(guò)對(duì)醫(yī)院和國(guó)有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行轉(zhuǎn)型或改造；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的舉辦主體較為多元化，包括政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各類(lèi)醫(yī)院以及其他社會(huì)力量等。截至2015年，新疆共有870家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，與2013年的相比，增長(zhǎng)了94家。其中98家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為政府舉辦。

（三）通過(guò)政策引導(dǎo)群眾，增加社區(qū)衛(wèi)生資源利用率

新疆的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率少于醫(yī)院的使用情況。因此，新疆政府出臺(tái)了一系列的政策，對(duì)群眾進(jìn)行引導(dǎo)，使他們由公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率也越來(lái)越高，患者開(kāi)始認(rèn)可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是總體而言患者還是更認(rèn)可由政府投資建設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3 政府管制視角下新疆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在問(wèn)題及原因分析

（一）社區(qū)衛(wèi)生資源分配不均

一方面，政府在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生資源配置的過(guò)程中資源分配地域不均衡，違背了均等化原則，中心縣市擁有的衛(wèi)生資源要遠(yuǎn)高于其周邊縣市。另一方面缺少維持均等化的條件，即缺少一只充足穩(wěn)定的高素質(zhì)人才隊(duì)伍。新疆地區(qū)的社區(qū)人才資源配置亟待改善。當(dāng)?shù)厝藛T配置結(jié)構(gòu)不合理，編制內(nèi)人員數(shù)量有限，兼職人員比例較高，流動(dòng)性強(qiáng)，不利于人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和服務(wù)提供的實(shí)效。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)及管理不規(guī)范

首先，部分政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未建制，不具有獨(dú)立法人資質(zhì)。其次，人員編制問(wèn)題尚未解決，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人手不夠而無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，降低部分工作人員的積極性5。最后，部分縣市準(zhǔn)入門(mén)檻較低，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)水平參差不齊。在轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，部分縣市衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管不嚴(yán)，致使許多方面達(dá)不到要求的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，影響了整體的質(zhì)量。

（三）相關(guān)制度建設(shè)不完善

第一，有效的監(jiān)管機(jī)制尚未建立。從政府管制的視角來(lái)看，政府負(fù)有對(duì)相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管的責(zé)任，但是實(shí)際上，新疆沒(méi)有建立起一套規(guī)范的監(jiān)管機(jī)制。第二，缺乏合理的績(jī)效考核機(jī)制，政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式會(huì)導(dǎo)致主體天然激勵(lì)機(jī)制失靈，如果再?zèng)]有科學(xué)的績(jī)效考核和晉升機(jī)制，難以調(diào)動(dòng)人員積極性，影響機(jī)構(gòu)的效率。第三，補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)不完善，不能有效的引導(dǎo)居由公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

4 基于政府管制視角的對(duì)策建議

（一）加大財(cái)政投入，合理資源配置

在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)時(shí)要考慮地區(qū)差異，針對(duì)貧困縣市加大政府投資力度，而針對(duì)較發(fā)達(dá)的縣市則有意識(shí)的引導(dǎo)醫(yī)院或其他社會(huì)力量進(jìn)行建設(shè)，適當(dāng)投資。并根據(jù)人口數(shù)量來(lái)確定機(jī)構(gòu)的數(shù)量，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，互通有無(wú)。政府還應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的待遇，明確晉升途徑，引導(dǎo)高素質(zhì)人才加入；增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的整體素質(zhì)。同時(shí)注意專業(yè)搭配合理化，引導(dǎo)專業(yè)人才加入隊(duì)伍，增加預(yù)防保健人才的數(shù)量，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防和保健方面的作用。

（二）規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和管理

要進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，明確其獨(dú)立法人地位，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同公立醫(yī)院徹底剝離，為運(yùn)行機(jī)制改革提供操作空間。同時(shí)解決人員編制問(wèn)題，增強(qiáng)人員工作積極性，以保證社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。并設(shè)立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，明確其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制審查和轉(zhuǎn)換程序，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量。

（三）完善相關(guān)制度

首先，建立完善的監(jiān)管機(jī)制，運(yùn)用多種方式對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，政府要善于調(diào)動(dòng)居民和居委會(huì)等其他主體的力量來(lái)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，將社區(qū)治理和衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相融合。其次，要建立科學(xué)合理的績(jī)效考核和晉升機(jī)制，調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，提高工作效率。最后要完善相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，可以根據(jù)疾病種類(lèi)確定補(bǔ)償金額，設(shè)置合理的起付點(diǎn)，引導(dǎo)社區(qū)居民由公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，緩解公立醫(yī)院的壓力。

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