顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉與顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效

劉　琦　田少斌　陳勁松

湖北天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科　天門　431700

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顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉與顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效

劉琦田少斌陳勁松

湖北天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科天門431700

【摘要】目的對(duì)比顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉與顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床療效與安全性。方法選取2010-01—2014-10我院收治的70例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，均經(jīng)CT檢查確診。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組行傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)，觀察組行經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。結(jié)果2組術(shù)后24 h血腫清除率相比，觀察組28例血腫清除率>95%，≤80%者僅1例，血腫清除效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組5例(14.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組13例(37.1%)，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者ADL1～2級(jí)、ADL3級(jí)、ADL4級(jí)的比例分別為77.1%、14.3%、8.6%，生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)相比，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)早期治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，可有效清除顱內(nèi)血腫，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，提升患者術(shù)后遠(yuǎn)期的日常生活能力，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；顯微手術(shù)；經(jīng)側(cè)裂島葉入路；經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路；基底節(jié)

高血壓腦出血(HICH)是指由于長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性改變導(dǎo)致的破裂出血[1]。多見(jiàn)于50～60歲患者，男性發(fā)病率稍高于女性，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點(diǎn)。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右[2]?；坠?jié)區(qū)出血是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，約占70%，包括殼核、內(nèi)外囊和丘腦出血，系豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈等破裂所致，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲[3-5]。在高血壓腦出血的臨床治療中，手術(shù)仍為其首選方式，目的是于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受壓的神經(jīng)元，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)顳葉皮層入路，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的手術(shù)方式，本研究對(duì)兩種術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2014-10我院收治的70例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，均經(jīng)CT檢查確診。男41例，女29例；年齡35～71歲，平均(48.31±5.24)歲；發(fā)病時(shí)間2～8 h，平均(4.17±2.03)h；出血量30～47 mL，平均(37.41±2.28)mL。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出血量等方面相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)，觀察組行經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。觀察組手術(shù)方法如下：患者全麻，選患側(cè)翼點(diǎn)直切口，切口長(zhǎng)4～5 cm。切開(kāi)皮膚皮下組織后，用頭皮牽開(kāi)器牽開(kāi)，鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑3 cm，懸吊硬腦膜，快速滴注甘露醇后放射狀剪開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下分開(kāi)外側(cè)裂，切開(kāi)島葉到血腫腔，依次清除積血，最后清除前方的血腫，若發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)出血，電凝止血，血腫清除后殘腔內(nèi)暴露的腦組織一般用明膠海綿貼附，血腫腔內(nèi)放置3 mm硅膠引流管，破入腦室者放腦室引流管引流。依次縫合各層肌肉及皮膚。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)[6](1)術(shù)后24 h患者行CT檢查，與術(shù)前CT結(jié)果對(duì)比，將血腫清除率分為≤80%、81%～95%及>95%，比較2組血腫清除程度。(2)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后再出血、肺部感染、消化道出血、泌尿系感染等。(3)2組手術(shù)療效對(duì)比。術(shù)后6個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行ADL分級(jí)，依據(jù)分級(jí)結(jié)果分為3級(jí)：ADL1～2級(jí)可進(jìn)行一般體力活動(dòng)和工作，語(yǔ)言恢復(fù)，生活基本可自理；ADL3級(jí)存在一定程度的智力和語(yǔ)言障礙，生活部分自理；ADL4級(jí)存在嚴(yán)重智力，語(yǔ)言未恢復(fù)，活動(dòng)受限，生活不能自理。

2結(jié)果

2.12組血腫清除率比較 2組術(shù)后24 h血腫清除率相比，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組血腫清除率比較　[n(%)]

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

2.32組手術(shù)療效對(duì)比觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組手術(shù)療效對(duì)比　[n(%)]

3討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起。高血壓引起小動(dòng)脈痙攣或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死，使局部腦軟化、血管壁壞死，高血壓致血管破裂岀血。高血壓腦出血患者常由于急性膨出引起腦疝和機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致的局部微血管缺血性痙攣、梗死、壞死，同時(shí)出血分解產(chǎn)物可使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫、變性、出血和壞死，因此應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)[7]。早期或超早期(6 h內(nèi))手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量具有非常重要的意義[8]。目前常用的手術(shù)方法包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、穿刺吸除血腫及顯微外科手術(shù)。開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是可在直視下徹底清除血腫，目前多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重的患者。穿刺吸除血腫即利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，吸除血腫時(shí)可防止周圍組織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。且一次穿刺清除血腫率以65%～75%為穩(wěn)妥，無(wú)法一次抽凈血腫[9]。顯微鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、入顱速度快、出血少、止血可靠、周圍腦組織損傷小、術(shù)后再出血率低、血腫清除率高。神經(jīng)外科的發(fā)展要求兼顧最好的治療效果和最小的醫(yī)源性損傷，而保護(hù)結(jié)構(gòu)完整的最好辦法即為不接觸或不暴露[10]。運(yùn)用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，縮短了開(kāi)顱至清除血腫的時(shí)間，減輕了腦損害，最大限度地保護(hù)了正常腦組織，通過(guò)腦自然縫隙進(jìn)入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，對(duì)腦組織損傷小，術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕，縮短了患者恢復(fù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，與傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)相比，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)早期治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，可有效清除顱內(nèi)血腫，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，提升患者術(shù)后遠(yuǎn)期的日常生活能力，具有臨床推廣價(jià)值。

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(收稿2015-07-05)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0099-02