硬膜外麻醉與全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳　娜　張芳芳

河北保定市第一中心醫(yī)院麻醉科　保定　 071000

?

硬膜外麻醉與全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳娜張芳芳

河北保定市第一中心醫(yī)院麻醉科保定 071000

【摘要】目的分析硬膜外麻醉與全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取2014-02—2015-03在我院進(jìn)行手術(shù)的老年患者97例，根據(jù)麻醉方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組48例采用全身麻醉，對(duì)照組49例采用硬膜外麻醉。用MMSE(簡易精神狀況檢查量表)對(duì)2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，比較2組MMSE評(píng)分、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及血清中TNF-a濃度。結(jié)果2組患者在12 h、24 h、72 h的MMSE評(píng)分均低于麻醉前(P<0.05)；觀察組在12 h、24 h時(shí)的MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組在術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為95.83%，明顯高于對(duì)照組(77.55%)(P<0.05)。2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α與術(shù)前比較，均有不同程度升高(P<0.01) ；2組間術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α 濃度比較，P<0.05 。結(jié)論硬膜外麻醉與全身麻醉用于老年手術(shù)，在術(shù)后24 h內(nèi)患者均能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，硬膜外麻醉出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙情況較低，臨床上要根據(jù)患者實(shí)際情況選用合適的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】硬膜外麻醉；全身麻醉；老年患者；認(rèn)知功能障礙

術(shù)后的認(rèn)知功能障礙(POCD)在臨床上屬于一種精神紊亂綜合征，一般為急性發(fā)作，主要是患者在手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的記憶、意識(shí)以及認(rèn)知功能紊亂[1-2]。具有可逆性、波動(dòng)性、夜間多發(fā)的特點(diǎn)，致使患者住院時(shí)間延長、功能恢復(fù)延遲以及干擾術(shù)后生活等。文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，隨著年齡的增長，POCD發(fā)病率增加。本文對(duì)97例老年患者分別使用硬膜外麻醉和全身麻醉兩種手術(shù)方法后對(duì)早期認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1．1一般資料選取2014-02—2015-03在本院進(jìn)行手術(shù)的老年患者97例，所有患者根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲以上，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，并簽知情通知書。根據(jù)麻醉方式的不同分為觀察組48例和對(duì)照組49，觀察組采用全身麻醉，男25例，女23例，平均年齡(73.1±9.7)歲；對(duì)照組中采用硬膜外麻醉，男23例，女26例，平均年齡(72.8±9.4)歲；2組患者文化程度均在初中及以上，手術(shù)時(shí)間均>2 h，均為初次手術(shù)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MMSE評(píng)分<24分；患有中樞精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、服用相關(guān)藥物及活動(dòng)性肝病的患者；聽力或視力障礙不能參與量表測(cè)量的患者。

1．2方法 2組患者在術(shù)前均未用藥。對(duì)照組采用硬膜外阻滯麻醉，在患者L1-2間隙進(jìn)行硬膜外穿刺并置管，麻醉平面控制在T10以下，在手術(shù)的過程中維持麻醉采用羅哌卡因進(jìn)行間斷追加，根據(jù)血壓、心率及腦電雙頻指數(shù)來調(diào)整麻醉深度。觀察組采用全身麻醉，給予0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，芬太尼5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射，隨后進(jìn)行氣管插管，采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，維持麻醉采用靶控輸注丙泊酚合并瑞芬太尼，維持肌松采用維庫溴銨間斷追加。手術(shù)過程中密切觀察2組患者的體征，手術(shù)完畢后均采用靜脈鎮(zhèn)痛。

1．3觀察指標(biāo)認(rèn)知功能檢測(cè)：采用MMSE量表進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前12 h、麻醉后12 h、24 h、72 h、96 h。認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評(píng)分和術(shù)前比較，降低≥2分或降低至≤23分。

2結(jié)果

2．12組患者在術(shù)前與術(shù)后的認(rèn)知功能比較2組患者在12 h、24 h、72 h的MMSE評(píng)分均低于麻醉前(P<0.05)；觀察組在12 h、24 h時(shí)MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)前與術(shù)后認(rèn)知功能比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2．22組發(fā)生認(rèn)知功能障礙情況比較觀察組在術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為95.83%(46例)，對(duì)照組為77.55%(38例)，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.376 4，P=0.020 4)。見表2。

表2　2組發(fā)生認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較　[n(%)]

2．32組患者術(shù)前、術(shù)后血清中TNF-α濃度比較2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α與術(shù)前比較，均有不同程度升高(P<0.01)，2組間術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)前、術(shù)后血清中TNF-α濃度比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3討論

臨床研究證明[5-6]，認(rèn)知功能障礙與老年癡呆之間有一定的關(guān)聯(lián)性，和認(rèn)知功能正常的老人相比，有認(rèn)知功能障礙者更易轉(zhuǎn)為老年癡呆。然而老年患者在手術(shù)長時(shí)間的麻醉后比較容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[7]。病因尚不清楚，可能是由多因素共同作用而導(dǎo)致的，主要因素包括：全麻藥、高脂血癥、低氧血癥、低血壓、低CO2血癥等。所以，對(duì)老年人手術(shù)來說，選擇既有效又安全的麻醉方法非常重要。目前，評(píng)價(jià)患者麻醉后的認(rèn)知功能主要用MMSE量表進(jìn)行測(cè)量。此方法簡便易行，也有高度信度好效度，國內(nèi)外有很多研究也是用此法進(jìn)行測(cè)量的[8-9]。

本研究顯示，2組患者在12 h、24 h、72 h的MMSE評(píng)分均低于麻醉前(P<0.05)；觀察組在12 h、24 h時(shí)的MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組在術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果說明，麻醉對(duì)認(rèn)知功能有影響是肯定的。但認(rèn)知功能障礙和不同的麻醉方式間的關(guān)系還無統(tǒng)一定論。在本文中證明，全身麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響較大，和Boscolo 、Lee 等[10-11]的研究一致。但也有研究顯示，硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙影響不大。因此還需要大量的研究證實(shí)結(jié)果的正確性。

很多研究證實(shí)，血清中TNF-α升高是腦神經(jīng)損傷的指標(biāo)，本文結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α與術(shù)前比較，均有不同程度升高(P<0.01)，2組間術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯然，全身麻醉對(duì)腦神經(jīng)影響較大。

綜上所述，硬膜外麻醉和全身麻醉在手術(shù)后短期內(nèi)均能夠發(fā)生認(rèn)知功能障礙，術(shù)后24 h內(nèi)患者均能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，全身麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響更明顯。

4參考文獻(xiàn)

[1]劉沁爽，李淮安，梁淑娟，等．全麻及硬膜外麻醉對(duì)骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(26):68-69．

[2]Lee PJ，Wong CS，Vaghadia H.Baseline bispectral index values below 46in an octogenarian under desflurane anesthesia[J]．Can J Anaesth，2010，57(9):874-875．

[3]何建明.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表與簡易精神狀態(tài)檢查評(píng)定老年人輕度認(rèn)知功能障礙的比較[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29(6):510-511．

[4]蔡偉華，張良清，李志藝.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(6)：2 783-2 784．

[5]Slor CJ，de Jonghe JF，Vreeswijk R，et al.Anesthesia and postoperative delirium in older adults undergoing hip surger[J]．J Am Geriatr Soc，2011，59( 7) :1 313-1 319．

[6]Mason SE，Noel-Storr A，Ritchie CW.The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium:asystematic review with meta-analysis[J]．JAlzheimers Dis，2010，22(Suppl 3):67-79．

[7]何建明.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表與簡易精神狀態(tài)檢查評(píng)定老年人輕度認(rèn)知功能障礙的比較[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29(6):510-511．

[8]孫文沖，裴凌.術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009，30(6) :554-557．

[9]Kramer U，Chi CS，Lin KL，et al.Febrile infection-related epilepsy syndrome( FIRES) :does duration of anesthesia affect outcome?[J]．Epilepsia，2011，52(Suppl 8):28-30．

[10]Boscolo A，Starr JA，Sanchez V，et al.The abolishment of anesthesia-induced cognitive impairment by timely protection of mitochondria in the developing rat brain:the importance of free oxygen radicals and mitochondrial integrity[J]．Neurobiol Dis，2012，45(3) :1 031-1 041．

[11]Lee PJ，Wong CS，Vaghadia H.Baseline bispectral index values below 46 in an octogenarian under desflurane anesthesia[J]．Can J Anaesth，2010，57(9):874-875．

(收稿2015-08-15)

【中圖分類號(hào)】R614.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0050-02