保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)中乳頭乳暈的血供特點(diǎn)及其評估

楊　奕，陳益定.浙江省嘉興市婦幼保健院乳腺外科，浙江　嘉興3400；. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，浙江　杭州30009

?

保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)中乳頭乳暈的血供特點(diǎn)及其評估

楊奕1，陳益定2
1.浙江省嘉興市婦幼保健院乳腺外科，浙江嘉興314001；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，浙江杭州310009

陳益定，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科副主任，浙江省151人才工程第三層次培養(yǎng)人員，浙江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)對象，浙江省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)腫瘤學(xué)骨干成員。主要社會兼職：中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腫瘤學(xué)組委員，浙江省醫(yī)學(xué)會腫瘤外科分會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會委員，浙江省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員兼修復(fù)重建學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會乳腺疾病培訓(xùn)專家委員會委員。主要從事乳腺癌早期診斷及早期治療工作，乳腺癌基礎(chǔ)及臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，并以乳腺腫瘤整形學(xué)及遺傳性乳腺癌的診治作為主攻方向。近幾年來，共主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目1項(xiàng)和面上項(xiàng)目2項(xiàng)，主持省部級課題5項(xiàng)。共發(fā)表了46篇文章，其中SCI收錄論文21篇。作為主要參與者，獲浙江省科技進(jìn)步一等獎和三等獎各1項(xiàng)；作為第一發(fā)明人，獲國家發(fā)明專利1項(xiàng)。

［摘要］保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）的乳房切除術(shù)（nipple-areola complexsparing mastectomy，NSM）在乳腺腫瘤領(lǐng)域的治療已得到認(rèn)可，其更好的美容效果也使得這種手術(shù)方式的應(yīng)用日益普及。在手術(shù)技巧方面需要著重考慮術(shù)后乳頭缺血、壞死造成的并發(fā)癥?；颊咭蛩?、重建方法以及切口的位置等的選擇可以降低這種缺血壞死并發(fā)癥的發(fā)生，而且NSM術(shù)中判斷NAC的血供更為重要。首先，著重闡述了NAC血供的解剖特點(diǎn)及臨床意義；其次，討論了乳腺M(fèi)RI檢查明確NAC血流灌注分類的方法，包括動脈充盈期、靜脈引流期及三維重建最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）圖像，可以在術(shù)前評估NAC的血管解剖并提供有價(jià)值的信息；最后，闡述了基于吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）熒光成像在術(shù)中影像導(dǎo)航的應(yīng)用，為外科醫(yī)生提供了術(shù)中實(shí)時(shí)評估乳房皮膚和NAC血流灌注的方法，可以幫助醫(yī)生檢測缺血的情況并及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，降低NSM術(shù)后乳頭缺血壞死的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］乳頭乳暈復(fù)合體；保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)；血供；乳頭缺血壞死

保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）的乳房切除術(shù)（nipple-areola complexsparing mastectomy，NSM）是保留皮膚的乳房切除與保留NAC的結(jié)合，NSM后即刻重建有利于接受全乳房切除的患者獲得更好的美容效果。

保留皮膚的乳房切除術(shù)最早是由Freeman［1］在1962年首先報(bào)道，但是對于該術(shù)式一直存在爭議，原因是其不明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)、欠佳的美容效果、較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤學(xué)安全性的問題。但是，隨著人們對乳房重建更好的美容效果的追求，NSM越來越引起重視。這種手術(shù)方法可以類似于其他乳房切除術(shù)切除了實(shí)質(zhì)上所有的腺體組織，但又像保乳手術(shù)一樣保留了NAC。但是NSM與傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)一樣，術(shù)后也存在皮瓣感染、缺血壞死、皮下積液、上肢淋巴水腫、同側(cè)上臂運(yùn)動障礙、術(shù)后繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，而保留的乳頭是否存活更是關(guān)系到手術(shù)成敗，其中缺血并發(fā)癥累及NAC壞死的發(fā)生率為3%～37%。影響NSM術(shù)后NAC壞死的因素很多，包括手術(shù)切口選擇、植入假體后皮膚張力、不同的NSM手術(shù)方式及患者本身的因素等，而NAC的血供出現(xiàn)問題是造成乳頭乳暈部分或全部壞死的主要原因。本文將著重從NAC血供的解剖特點(diǎn)，以及NSM術(shù)前及術(shù)中對NAC血供的評估進(jìn)行討論，試圖降低NSM術(shù)后乳頭缺血壞死的發(fā)生率。

1　NAC血供解剖特點(diǎn)

目前，對乳房及NAC血管解剖的大部分研究集中在乳房縮小術(shù)上，因?yàn)樵谶@些手術(shù)中乳頭的存活能力至關(guān)重要。

自1998年起，Wuringer等［2-4］一系列的研究發(fā)現(xiàn)，女性乳房內(nèi)有一個(gè)由水平纖維橫隔及其內(nèi)外兩側(cè)纖維韌帶所組成的纖維支持結(jié)構(gòu)，該水平纖維橫隔起始于第5肋水平胸肌筋膜，穿越乳腺組織到達(dá)乳頭乳暈區(qū)域，在其內(nèi)外兩側(cè)分別移行為內(nèi)側(cè)纖維韌帶和外側(cè)纖維韌帶結(jié)構(gòu)，分布于乳腺淺層，最終分別與胸骨旁筋膜和腋筋膜相延續(xù)。而且水平纖維橫隔及其內(nèi)側(cè)和外側(cè)纖維韌帶結(jié)構(gòu)與乳房內(nèi)血管神經(jīng)的分布走行，尤其是乳頭乳暈區(qū)域的血供和神經(jīng)支配存在著密切的關(guān)系［5］。水平纖維橫隔的頭尾兩側(cè)各覆蓋有一層向乳頭乳暈區(qū)域方向走行的致密血管網(wǎng)，頭側(cè)的血管網(wǎng)主要血供來源為胸肩峰動脈胸肌支和胸外側(cè)動脈的分支，該層較平坦，易辨別。尾側(cè)血管網(wǎng)主要血供來源則是第4、第5和少數(shù)第6肋間動脈的穿支，該層往往難以明確辨別。此外，內(nèi)側(cè)胸廓內(nèi)動脈的肋間穿支分別于第2～4肋間隙穿出后，分別沿內(nèi)側(cè)垂直纖維韌帶分布，外側(cè)的胸外側(cè)動脈也于相同水平發(fā)出分支沿外側(cè)垂直纖維韌帶分布。這些分血管穿出后沿著乳腺包膜走行于乳腺淺層皮下組織內(nèi)，并最終在乳暈周圍形成真皮下血管網(wǎng)。

對NAC的血供來源，眾多研究者也展開了一系列的研究。Sun等［6］研究發(fā)現(xiàn)，乳房血供尤其是NAC的血供來源存在多源性。淺層的皮膚層主要來源為胸廓內(nèi)動脈的肋間穿支和胸外動脈的分支，深層的主要來源為胸肩峰動脈胸肌支，腺體層主要來源為自上而下發(fā)自鎖骨下動脈的一支主干血管。此外，來自深層的穿支往往在胸肌筋膜表面首先形成致密血管網(wǎng)，再通過該血管網(wǎng)發(fā)出垂直穿支經(jīng)乳腺組織直至皮膚淺層。Van Deventer等［7-8］進(jìn)一步證實(shí)了NAC血供來源的多源性，并認(rèn)為來自于內(nèi)乳動脈（胸廓）和乳房內(nèi)側(cè)胸廓內(nèi)動脈是NAC主要的血供來源。從第2肋間穿出胸大肌到達(dá)乳腺腺體外側(cè)的血管，在游離皮瓣時(shí)很容易被損傷，因此在乳房內(nèi)側(cè)時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@個(gè)對游離皮瓣毛細(xì)血管網(wǎng)的供應(yīng)很重要。當(dāng)然，從內(nèi)乳動脈的第3和第4個(gè)肋間的穿支血管對NAC的血供也起到重要作用，但是這些血管均穿行于乳腺組織間，當(dāng)乳腺腺體完全切除時(shí)，這些血供也隨之消失。

O'Dey等［9］研究各種類型NAC組織蒂對NAC血供安全性的影響后，也發(fā)現(xiàn)胸廓內(nèi)動脈最多有3個(gè)獨(dú)立的分支在其下行過程中提供NAC的血供，但是這些血供都是從乳腺腺體深部向上供應(yīng)NAC。研究也發(fā)現(xiàn)，86%的NAC由第2或第4肋間隙的1個(gè)或2個(gè)穿支血管提供血供。

Le Roux等［10］研究后發(fā)現(xiàn)，乳房的靜脈引流是經(jīng)一個(gè)由許多靜脈血管組成的網(wǎng)絡(luò)所完成的，而其中NAC的靜脈引流是通過乳暈下淺層靜脈環(huán)來實(shí)現(xiàn)的，在外側(cè)最終匯入鎖骨下靜脈，在內(nèi)側(cè)則最終匯入胸廓內(nèi)靜脈，而在乳房下側(cè)也存在靜脈進(jìn)行引流。此外，Le Roux等［10］還發(fā)現(xiàn)，外側(cè)的靜脈行走層次較深，而內(nèi)側(cè)的引流靜脈行走層次較為表淺。因此，術(shù)中減少對相應(yīng)層次靜脈引流系統(tǒng)的損傷，可以有效預(yù)防術(shù)后NAC靜脈性淤血的發(fā)生。

由于NAC的血供主要來自腺體深層的特點(diǎn)，在行NSM術(shù)時(shí)乳房腺體被完全切除，此時(shí)NAC的血供主要來自于淺層的血管網(wǎng)，術(shù)后的壞死不能完全避免。然而，為減少這些并發(fā)癥，乳房外科醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)，切口必須有計(jì)劃的選擇，以盡量減少對皮膚和NAC灌注的血管損傷。因此在術(shù)前進(jìn)行乳頭乳暈血供有效的評估顯得更為重要。

2　NAC術(shù)前血供評估

以前，大多數(shù)的文獻(xiàn)是對離體或尸檢的乳房切除標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)研究，因而不能真正評估活體狀態(tài)下的NAC的血供狀況。自從釓螯合劑作為對比劑被引入到MRI增強(qiáng)掃描后，動態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced-MRI，DCEMRI）在乳腺病變中的應(yīng)用日益成熟。DCE-MRI可以同時(shí)兼顧時(shí)間與空間分辨率，是一種較為理想的影像檢查手段。目前國內(nèi)外乳腺DCEMRI研究多采用高場強(qiáng)（1.5～3.0T）磁共振系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)是圖像信噪比高，脂肪抑制效果好，顯示清晰，高場強(qiáng)使強(qiáng)化組織與未強(qiáng)化組織間信號強(qiáng)度差異增大，對比更明顯。常用的對比劑為二乙烯五胺乙酸釓（GD-DTPA），掃描之前先進(jìn)行常規(guī)掃描，動態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)束后，對乳房及乳頭乳暈血供的觀察來自于動態(tài)增強(qiáng)減影成像最大密度投影（maximal intensity projection，MIP），減影后的三維MIP圖由于將強(qiáng)化的結(jié)構(gòu)顯示在同一張圖像上，可以清晰顯示供血血管。

Amanti等［11］分析了從2005年1月—2012年10月接受NSM的113例患者，通過乳房磁共振成像進(jìn)行解剖學(xué)研究，并評估NAC壞死的并發(fā)癥的發(fā)生率。在乳腺二維MRI減影和三維MIP重建圖像發(fā)現(xiàn)，乳房血管網(wǎng)由胸廓外動脈（乳房外側(cè)動脈）、胸廓內(nèi)動脈（乳房內(nèi)側(cè)動脈）和乳腺穿支共同組成。胸廓外側(cè)動脈（或乳房外側(cè)動脈）發(fā)自腋動脈第2段從腋靜脈的深面穿出，經(jīng)過腋窩沿胸小肌下緣行走，負(fù)責(zé)胸大肌、胸小肌前鋸肌及乳腺外側(cè)部血供；胸廓內(nèi)動脈（或乳房內(nèi)側(cè)動脈）起源于鎖骨下動脈下壁，緊貼胸膜頂前面進(jìn)入胸腔，沿胸骨旁乳內(nèi)內(nèi)側(cè)（距胸骨緣0.8～1.25cm）在第1～6肋軟骨、肋間內(nèi)肌和肋間外韌帶的后面、胸橫肌的前面下行，達(dá)第6肋間隙，分為兩終末支，移行為腹壁上動脈。乳腺的穿支動脈包括乳腺穿支動脈和乳腺深部穿支動脈。而乳腺穿支動脈主要來自胸廓內(nèi)動脈、胸廓外側(cè)動脈和第5、第6肋間動脈，穿出點(diǎn)的分布密度以內(nèi)下象限為主。乳房深部動脈穿支穿出胸肌筋膜后，每支發(fā)出1～2支細(xì)小分支行走于乳腺的后側(cè)，并互相吻合構(gòu)成乳腺的血管網(wǎng)，其主干在乳腺后水平走行1～2cm后以1～3支穿入乳腺實(shí)質(zhì)，沿乳腺小葉行走，大部分呈向心趨勢，在不同水平發(fā)生細(xì)小分支供應(yīng)乳腺組織，其終末支多穿出乳腺組織與淺層動脈吻合，或穿出乳腺組織在淺層繼續(xù)走行，部分與穿入乳腺組織內(nèi)的淺層動脈干吻合，少數(shù)終止于乳腺組織內(nèi)部。筆者通過對患者術(shù)前乳房及NAC動脈血供的觀察，選擇合理的手術(shù)切口，盡量避免發(fā)生術(shù)后乳頭乳暈壞死的并發(fā)癥，結(jié)果接受NSM的113例患者中只有1例發(fā)生NAC完全壞死（0.9%），6例有部分壞死（5.8%）。

而Seitz等［12］對26例女性的雙側(cè)乳腺M(fèi)RI掃描結(jié)果進(jìn)行了分析。排除有乳腺癌病史或既往有乳房手術(shù)病史的患者。這項(xiàng)研究的目的是確定乳腺M(fèi)RI對NAC血液灌注的分類方法。獲取注射釓螯合劑前后的圖像后，除了MIP的三維圖像外，對軸向、冠狀和矢狀圖像也分別進(jìn)行了評價(jià)。該研究對26例女性患者共52個(gè)乳房影像結(jié)果進(jìn)行了評估?；颊吣挲g33歲～70歲（平均49歲，中位45.5歲）。MRI評估結(jié)果顯示，供應(yīng)NAC的血管總數(shù)為80支（右側(cè)乳房37支，左側(cè)乳房43支）。研究者將NAC的血液供應(yīng)分類成5個(gè)解剖區(qū)域（圖1）：內(nèi)側(cè)（Ⅰ型）、外側(cè)（Ⅱ型）、中央（Ⅲ型）、下方（Ⅳ型）和上方（Ⅴ型）。52個(gè)乳房的MRI圖像的評估表明：28個(gè)乳房只有Ⅰ型血液供應(yīng)（53.90%），1個(gè)乳房只有Ⅱ型血液供應(yīng)（1.92%），另1個(gè)乳房只有Ⅲ型（1.92%）血液供應(yīng)，22個(gè)乳房（42.30%）為多區(qū)血液供應(yīng)，其中20個(gè)乳房由Ⅰ及Ⅱ型同時(shí)供應(yīng)（38.46%）；2個(gè)乳房由Ⅰ及Ⅲ型同時(shí)供應(yīng)（3.84%）。

其中右側(cè)乳房的評估表明：16例患者只有內(nèi)側(cè)區(qū)（Ⅰ型）血液供應(yīng)，其中2例有1個(gè)額外的內(nèi)側(cè)血管，1例只有外側(cè)區(qū)供血（Ⅱ型），9例有多區(qū)域的血液供應(yīng)。9例多區(qū)域血液供應(yīng)中，8例內(nèi)側(cè)和外側(cè)型（Ⅰ和Ⅱ型），1例內(nèi)側(cè)和中央型（Ⅰ和Ⅲ型）。分析8例同時(shí)內(nèi)側(cè)和外側(cè)灌注型，4例有相似的內(nèi)側(cè)和外側(cè)供應(yīng)，2例患者以外側(cè)為主灌注，2例以內(nèi)側(cè)為主供應(yīng)。26個(gè)右側(cè)乳房中25個(gè)（96.0%）的NAC血供由內(nèi)側(cè)來源的血供灌注；26個(gè)右側(cè)乳房中11個(gè)（42.3%）的NAC血供有1個(gè)以上血管供應(yīng)的。右側(cè)乳腺主干血管直徑范圍為1～6mm，二級分支血管直徑為2～3mm。單血管灌注（n=15）的血管的平均直徑為2.5mm，兩個(gè)血管灌注（n=11）的血管的平均直徑為2.89mm。

圖1　NAC血供來源示意圖［12］Fig.1　The blood supply of NAC［12］

而左側(cè)乳房的評估表明：12例只有內(nèi)側(cè)區(qū)（Ⅰ型）血液供應(yīng)，1例只有中央?yún)^(qū)供血（Ⅲ型），13例有多區(qū)域的血液供應(yīng)。13例多區(qū)域血液供應(yīng)中內(nèi)側(cè)區(qū)均有供給，12例內(nèi)側(cè)和外側(cè)型（Ⅰ和Ⅱ型），1例內(nèi)側(cè)和中央型（Ⅰ和Ⅲ型）。有2例有3個(gè)血管供應(yīng)。分析12例同時(shí)內(nèi)側(cè)和外側(cè)灌注型患者，3例有相似的內(nèi)側(cè)和外側(cè)供應(yīng)，1例患者外側(cè)為主灌注，8例以內(nèi)側(cè)為主供應(yīng)。26個(gè)右側(cè)乳房中25個(gè)（96.0%）的NAC血供由內(nèi)側(cè)來源的血供灌注；26個(gè)右側(cè)乳房中15個(gè)（57.7%）的NAC血供有1個(gè)以上血管供應(yīng)。左側(cè)乳腺主血管直徑范圍為1～5mm，二級分支血管的直徑為2～4mm。單血管灌注（n=11）的血管的平均直徑為2.73mm，兩個(gè)血管灌注（n=13）的血管的平均直徑為2.73mm，3個(gè)血管灌注（n=2）的血管的平均直徑為2.33mm。

96%的患者右側(cè)與左側(cè)乳房的NAC有類似血流灌注分布。在這些患者中，52%有相同灌注區(qū)，而在48%的患者中1側(cè)乳房有額外血液供應(yīng)區(qū)。該研究報(bào)道，只有1例患者（4%）發(fā)現(xiàn)每個(gè)乳房有完全不同的灌注區(qū)域。

以上研究顯示，MRI三維動態(tài)增強(qiáng)減影技術(shù)在對乳腺血供的評估中具有以下優(yōu)勢：①簡便易行，不受生理因素干擾，分辨率高，對于靶血管圖像的采集可以通過在走行面內(nèi)以較少掃描層面俘獲最大覆蓋視野的血管結(jié)構(gòu)，血管的顯示效果較好；②圖像后處理技術(shù)相對簡單，可以摒除非強(qiáng)化組織影像信號，提高強(qiáng)化的組織及血管信號的對比度，使血供情況顯示得更加清晰；③MIP圖像以減影圖像為基礎(chǔ)，與斷層圖像相比，優(yōu)勢在于能夠直觀清晰地顯示乳腺的空間結(jié)構(gòu)，周圍的血管結(jié)構(gòu)及空間分布?；谶@些術(shù)前的乳腺M(fèi)RI檢查，手術(shù)者可用根據(jù)NAC血液灌注的類型進(jìn)行切口的選擇，術(shù)中盡量保留重要的穿支，可能會減少乳頭乳暈壞死的發(fā)生率。

3　NAC術(shù)中實(shí)時(shí)血供評估

術(shù)中目測和皮瓣邊緣出血一直是用于判斷皮膚是否有足夠血流灌注的傳統(tǒng)方法，外科醫(yī)生通常會切除出現(xiàn)變色、發(fā)紺的皮膚并修剪皮膚邊緣直至出血。但是，目測具有很大的誤差，會導(dǎo)致缺血的低估或高估。目前除了目測，術(shù)中彩色多普勒、組織血氧度和熒光染料造影也曾被用來評估血流灌注，但是在臨床實(shí)踐中也未被證明是完全可靠的［13］。

近年來，吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）因?yàn)槠洫?dú)特的物理性質(zhì)和近紅外光譜特性，越來越多的被用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)成像以及術(shù)中實(shí)時(shí)成像?；贗CG近紅外熒光特性的成像技術(shù)已經(jīng)廣泛地被用來進(jìn)行乳腺癌、胃癌、肺癌和食管癌中的前哨淋巴結(jié)活檢［14-17］。而ICG近紅外熒光成像技術(shù)和基于ICG熒光成像的術(shù)中影像導(dǎo)航對NSM術(shù)中的皮瓣血供評估的應(yīng)用也逐漸引起更多研究者的關(guān)注，這種術(shù)中影像導(dǎo)航可提供關(guān)于組織灌流的實(shí)時(shí)信息，補(bǔ)充目測的評估［13，18］。靜脈內(nèi)給藥后幾秒鐘內(nèi)利用紅外照相機(jī)捕捉組織血液是否流入，并且在計(jì)算機(jī)屏幕上觀察。目前，這個(gè)技術(shù)已經(jīng)在多個(gè)中心［19］用于評估乳房切除后的皮膚或者肌皮瓣的灌注，并引導(dǎo)切除缺血的皮膚。Phillips等［20］前瞻性地比較了熒光染料血管造影以及基于ICG血管造影。發(fā)現(xiàn)這兩種方法的靈敏度類似，但基于ICG血管成像在特異性以及陽性和陰性預(yù)測值方面均優(yōu)于熒光染料血管造影。在該研究中，熒光染料血管造影比ICG血管成像可能高估皮瓣的壞死程度。Duggal等［18］也證實(shí)，在184例保留皮膚的乳房切除術(shù)（不保留乳頭）中應(yīng)用ICG血管造影成像可以顯著降低再手術(shù)率（14.1%vs5.9%）和皮膚壞死率（23.4%vs13.0%）。

Wapnir等［21］著重研究了術(shù)中NAC的灌注模式，研究者應(yīng)用3mL的ICG對基線和乳房切除后的NAC血流灌注進(jìn)行了細(xì)致的研究。按照動脈血流灌注主要起源分為：深部乳房組織型（V1）、周圍皮膚型（V2）以及V1和V2的組合（V3）。觀察術(shù)后NAC缺血，再次手術(shù)切除率以及延遲缺血并發(fā)癥的發(fā)生率。共有39例患者乳房被評估。7例（18%）表現(xiàn)為V1模式，18例（46%）表現(xiàn)為V2模式，14例（36%）表現(xiàn)為V3模式。在該研究中，共有7例（18%）患者的NAC最后被切除，其中6例術(shù)中即時(shí)切除和1例延遲切除。值得注意的是，在7例切除NAC的病例中5例均表現(xiàn)為V1模式?？傮w而言，在所有V1模式灌注的患者中71%的患者在術(shù)中目測及ICG近紅外熒光成像中均判斷NAC缺乏血供。在3組不同動脈血流灌注模式中NAC的切除率有顯著性差異。在NSM中V1模式的NAC缺血發(fā)生率最高。在NSM中應(yīng)用ICG血管造影成像來判斷NAC的灌注模式和皮膚血流灌注是一個(gè)潛在的有意義的輔助工具，可以引導(dǎo)乳房切除術(shù)切口位置的設(shè)計(jì)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以減少術(shù)后皮瓣及乳頭缺血的發(fā)生。

4　結(jié)語

綜上所述，NAC血供主要來自腺體深層，而NSM術(shù)時(shí)乳腺被完整切除，因此NSM術(shù)中NAC的血供主要來自于淺層的血管網(wǎng)，術(shù)后NAC的缺血壞死不能完全避免。目前，通過應(yīng)用術(shù)前MRI等影像學(xué)檢查手段評估患者NAC血流灌注模式已取得了一定的成果。而ICG近紅外熒光成像技術(shù)等方法在術(shù)中進(jìn)行血管造影可以更加準(zhǔn)確地反映乳房及NAC實(shí)時(shí)的血流灌注情況，補(bǔ)充術(shù)中目測評估，保證術(shù)后乳房皮瓣及NAC血供，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的皮瓣缺血的隱患，從而將NSM術(shù)后相關(guān)的NAC壞死的并發(fā)癥降至最低水平。然而，相關(guān)研究尚未得到大規(guī)模的臨床驗(yàn)證，仍需要開展進(jìn)一步深入的研究。

［參考文獻(xiàn)］

［1］FREEMAN B S. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement ［J］. Plast Reconstr Surg Transplant Bull， 1962， 30： 676-682.

［2］WURINGER E， MADER N， POSCH E， et al. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland ［J］. Plast Reconstr Surg， 1998， 101（6）： 1486-1493.

［3］WURINGER E. Refinement of the central pedicle breast reduction by application of the ligamentous suspension ［J］. Plast Reconstr Surg， 1999， 103（5）： 1400-1410.

［4］WURINGER E， TSCHABITSEHER M. New aspects of the topographical anatomy of the mammary gland regarding its neurovascular supply along a regular ligamentous suspension ［J］. Eur J Morphol， 2002， 40 （3）： 181-189.

［5］HAMDI M， VAN LANDUYT K， TONNARD P， et al. Septum-based mammaplasty： A surgical technique based on Wuringer’s septum for breast reduction［J］. Plast Reconstr Surg， 2009， 123（2）： 443-454.

［6］SUN J M， QIAO Q， ZHAO R， et al. The neuro-vascular anatomical study of breast and its signification in reduction mammoplasty［J］. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2004， 20（4）： 277-279.

［7］VAN DEVENTER P V. The blood supply to the nipple-areola complex of the human mammary gland ［J］. Aesthetic Plast Surg， 2004， 28（6）： 393-398.

［8］VAN DEVENTER P V， PAGE B J， GRAEWE F R. Vascular anatomy of the breast and nipple-areola complex ［J］. Plsat Reconstr Surg， 2008，121 （5）： 1860-1861.

［9］O’DEY D， PRESCHER A， PALLUA N. Vascular reliability of nipple-areola complex-bearing pedicles： An anatomical microdissection study ［J］. Plast Reconsrt Surg， 2007，119（4）： 1167-1177.

［10］LE ROUX C M， PAN W R， MATOUSEK S A， et al. Preventing venous congestion of the nipple- areola complex： An anatomical guide to preserving essential venous drainage networks ［J］. Plast Reconstr Surg， 2011， 127（3）：1073-1079.

［11］AMANTI C， VITALE V， LOMBARDI A， et al. Importance of perforating vessels in nipple-sparing mastectomy： An anatomical description［J］. Breast Cancer （Dove Med Press），2015， 7： 179-181. doi： 10.2147/BCTT.S78705.

［12］SEITZ I A， NIXON A T， FRIEDEWALD S M， et al. “NACsomes”： A new classification system of the blood supply to the nipple areola complex （NAC） based on diagnostic breast MRI exams［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2015，68（6）： 792-799.

［13］GURTNER G C， JONES G E， NELIGAN P C， et al. Intraoperative laser angiography using the SPY system： review of the literature and recommendations for use［J］. Ann Surg Innov Res， 2013， 7（1）： 1.

［14］KITAI T， INOMOTO T， MIWA M， et al. Fluorescence navigation with indocyanine green for detecting sentinel lymph nodes in breast cancer［J］. Breast Cancer， 2005， 12（3）：211-215.

［15］ISHIKAWA K， YASUDA K， SHIROMIZU A， et al. Laparoscopic sentinel node navigation achieved by infrared ray electronic endoscopy system in patients with gastric cancer ［J］. Surg Endosc， 2007， 21（7）：1131-1134.

［16］ITO N， FUKUTA M， TOKUSHIMA T， et al. Sentinel node navigation surgery using indocyanine green in patients with lung cancer［J］. Surg Today， 2004， 34（7）：581-585.

［17］SOLTESZ E G， KIM S， LAURENCE R G， et al. Intraoperative sentinel lymph node mapping of the lung using near-infrared fluorescent quantum dots［J］. Ann Thorac Surg， 2005，79（1）：269-277.

［18］DUGGAL C S， MADNI T， LOSKEN A. An outcome analysis of intraoperative angiography for postmastectomy breast reconstruction［J］. Aesthet Surg J， 2014， 34（1）：61-65.

［19］KOMOROWSHA-TIMEK E， GURTNER G C. Intraoperative perfusion mapping with laser-assisted indocyanine green imaging can predict and prevent complications in immediate breast reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg， 2010， 125（4）：1065-1073.

［20］PHILLIPS B T， LANIER S T， CONKLING N， et al. Intraoperative perfusion techniques can accurately predict mastectomy skin flap necrosis in breast reconstruction：results of a prospective trial［J］. Plast Reconstr Surg， 2012，129（5）：778e-788e.

［21］WAPNIR I， DUA M， KIERYN A， et al. Intraoperative imaging of nipple perfusion patterns and ischemic complications in nipple-sparing mastectomies［J］. Ann Surg Oncol， 2014，21（1）：100-106.

DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.05.003

中圖分類號：R737.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）05-0372-06

收稿日期：（2015-12-26）

通信作者：陳益定E-mail：ydchen@zju.edu.cn

Vascular anatomy and evaluation of the nipple-areola complex in nipple-sparing mastectomies

YANG Yi1， CHEN Yiding2
（1. Department of Breast Surgery， Jiaxing Health Care Hospital for Women and Children， Jiaxing 314001， Zhejiang Province， China； 2.Department of Surgical Oncology， the Second Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310009， Zhejiang Province， China）Correspondence to： CHEN Yiding E-mail： ydchen@zju.edu.cn

［Abstract］Nipple-areola complex （NAC）-sparing mastectomies （NSM） have gained acceptance in the field ofbreast oncology. The superior aesthetic outcomes of NSM explain their increased use and rising popularity. Technical considerations and challenges of this procedure are centered on nipple ischemia and necrosis. Patient selection，reconstructive strategies and incision placement have lowered ischemic complication rates. An understanding of the NAC vascular anatomy is， therefore， clinically relevant beyond NSM. In this paper， the relevant clinical anatomy is described， mainly focusing on the anatomy of the NAC. This article also covers how to identify and classify the in vivo blood supply to the NAC using breast MRI exams which provide valuable information for assessing vascular anatomy of the NAC. This includes the arterial filling phase， venous drainage phase and 3-dimensional reconstructed maximum intensity projection （MIP） images. Finally， the indocyanine green （ICG） and a specialized infrared camera-computer system provide surgeons with a practical tool to assess real-time breast skin and NAC perfusion. Intraoperative evaluation of skin perfusion allows surgeons to detect ischemia and modify the operative approach to reduce the risk of nipple ischemia and necrosis.

［Key words］Nipple-areolar complex； Nipple-areola complex-sparing mastectomy； Perfusion； Nipple ischemia and necrosis